Принципы печения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммуно­логических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеаль-ного бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное опло­дотворение.

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться анд-рологом.

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомони-аз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенси­билизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперма­тогенеза.

При неэффективности консервативной терапии проходится микрохи­рургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное опло­дотворение (ЭкО) спермой мужа (или донора).

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэкто-мии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или опера­тивного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после прове­дения полного клинического обследования на современном уровне, вклю­чая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.

267

Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплод­ной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологи­ческий аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большин­стве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.

Таким образом, бездетный брак — это уникальная ситуация характери­зующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения каче­ство оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости.

§ 4. Синдром аменореи

Аменорея — отсутствие менструации женщин, достигших 16-18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).

Первичная аменорея чаще всего обусловлена дисгенезией гонад син­дром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феми­низацией, врожденным андреногенитальным синдромом, гилогонадотроп-ным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д.

Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндокринных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-гадактореи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования синехий в полости матки, опухолей гипо­физа, надпочечника, гипотиреоза и т.д.

Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы.

Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.).

Принципы диагностики: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных ус­ловиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эн­докринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени ви­рилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, де­лают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию орга­нов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения,

268

исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают ту­беркулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностиче­ской лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смеж­ных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра.

Принципы лечения: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2-4 месяцев, затем в течение 5-6 месяцев назначает­ся циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В после­дующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гор­мональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат боль­ные с аменореей, у которых обнаружен кариотип ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть ком­плексным этиологически и патогенетически обусловленным

При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ли­квидацию нейро-обменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе «гипофиз — яичник — надпочечники — щитовидная железа» с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направлен­ная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, синехиях полости матки.

Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные трав­мы в связи с конфликтами и семье и бесплодием в браке. Все это требует от медицинской сестры с высшим образованием углубленного изучения про­блем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов.

§ 5. Синдром кровотечений из половых органов

Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдром постгеморрагической анеми­ей, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается ле­тальным исходом.

269

Причины кровотечений можно условно разделить на две группы:

1. Кровотечения, не связанные с беременностью. Они могут быть
органического и функционального характера. Органический характер кро­
вотечений обусловлен травматическим повреждением, полипами и эрозиями
шейки матки, эндометриозом, миомой матки, гиперпластическими процесса­
ми эндометрия, воспалительными заболеваниями, раком шейки матки и тела
матки, хориоэнэпителиомой. Дисфункциональные маточные кровотечения
связаны с нарушениями в системе «гипоталамус — гипофиз — надпочеч­
ник», возникают в период полового созревания и в перименопаузальном
возрасте.

Соматические заболевания, сопровождающиеся нарушениями системы гемостаз, также могут вызвать маточные кровотечения, что требует прове­дения полноценного дифференциального диагноза.

2. Кровотечения в связи с беременностью, родами и послеродо­
вым периодом. Здесь уместно вспомнить, что физиологическая беремен­
ность никогда не сопровождается кровотечением из половых путей, ко­
торое в норме возникает только после рождения последа и не превышать
200-250 мл. В связи с этим появление любого кровотечения из половых
путей во время беременности и в родах является «сигналом тревоги» и
диктует необходимость немедленной госпитализации для выяснения его
причины. Чаще всего это кровотечение связано с внематочной беремен­
ностью, пузырным заносом, самопроизвольным выкидышем, криминаль­
ным абортом, перфорацией матки во время артифициального аборта,
предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально распо­
ложенной плаценты.

В родах, кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза. В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой.

Принципы диагностики. В гинекологической практике для выясне­ния причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анам­нез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показа­ны кольпоскопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистеро­скопа, заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови,

270

исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови.

В акушерской практике производится фитальный мониторинг, ультра­звуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа, ручное обследование полос­ти матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулография крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминсульфатный тест и т. д.)

В послеродовом и послеабортном периоде проводится эхография орга­нов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки — диагностическая лапароскопия.

Принципы лечения. Если причиной кровотечения в гинекологиче­ской практике являются органические процессы, то это требует, как пра­вило, выполнения радикальных операций — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермокони-зации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания по­лости матки или ушивания разрывов.

Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирур­гическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, так как позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровоостанав­ливающая терапия, назначаются утеротонические средства (окситоцин, питуитрин, метилэргомирин и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогес-

тинами.

На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизне­способности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном на­блюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом

271

сроке беременности являются срочным показанием к производству опера­ции кесарева сечения.

Кровотечение в I и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плаценты, разры­ва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случа­ях связано с кровотечением сосудов пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.).

При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом перио­де необходимо срочно произвести операцию ручного отделения или руч­ного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагали­ща, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективности этих операций выполняется лапаротомия и производится экстерпация матки с трубами. Если развивается ДВС-синдром, то дополнительно перевязывают­ся подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фиб­риноген контрикал, гордокс, трасилол и т. д.).

Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде тре­буют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных опера­ций. Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо прово­дить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и все­лить уверенность пациента в выздоровление.

Глава 17. Организация профилактической помощи