Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Классификация носовых кровотечений
Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. Причины НК делят на местные, общие и сочетанных. Одной из наиболее полных и современных клинико-патогенетических классификаций является предложенная В.И. Тимошенским и А.Н. Мамаевым, согласно которой НК подразделяются на пять больших групп: Кровотечения, обусловленные местными деструктивно-некротическими процессами ЛОР органов: - новообразования: а) злокачественные: рак, саркома и т.д.; б) доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма носоглотки, папилломы и другие новообразования; - гранулемы и язвы: а) при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис); б) при коллагенозах (гранулематоз Вегенера и т.д.); - токсические и дистрофические поражения ЛОР органов: а) химические, термические; б) при хронических заболеваниях ЛОР органов [14]. Кровотечения травматического происхождения: - повреждения сосудов при травмах и ранениях (резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.); - повреждения крупных сосудов при оперативных вмешательствах.
Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов: - врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии: а) наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера); б) синдром Марфана; в) локальный ангиоматоз; г) синдром Казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией); д) каротидно-кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий; - приобретенные поражения сосудов: а) атеросклероз; б) артериальные гипертензии; в) васкулиты; г) ангиопатии. Кровотечения, обусловленные дефектами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: - тромбоцитопении: а) аутоиммунные; б) вторичные; - тромбоцитопатии: а) наследственные тромбоцитопатии: - тромбастения Гланцманна; - синдром Бернара-Сулье; - дизагрегационные и другие тромбоцитопатии; б) приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии: - лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов); - почечная недостаточность; - при гемобластозах и др; - разные типы болезни Виллебранда. Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного гемостаза и фибринолиза:
- наследственные коагулопатии: а) Гемофилия А - дефицит фактора VIII; б) Гемофилия В - дефицит фактора IX; в) Гемофилия С - дефицит фактора XI; г) Парагемофилия - дефицит фактора V; д) Дисфибриногенемия; е) Другие редкие патологии; - приобретенные коагулопатии: а) коагулопатии, обусловленные патологией печени; б) наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.; в) дефицит К-витаминозависимых факторов II, VII, IX и X: - при лечении антикоагулянтами непрямого действия; - при механической желтухе; - при кишечном дисбактериозе; г) при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)); д) при лечении гепарином; - аномалии фибринолиза, обусловленные применением фибринолитических препаратов [9]. Кроме того, НК принято классифицировать по следующим признакам: - по механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные; - по типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. Отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные; - по времени возникновения: на первичные, ранние и поздние вторичные; - по частоте появления: на спорадические и рецидивирующие; - по клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома); - по локализации источника кровотечения: на передне-нижние, задне-нижние, верхние, односторонние, двухсторонние; - по объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные [14]. Наиболее широко используется в клинической практике классификация НК на передние и задние. По различным данным, 80-95% НК происходят из передних отделов носа. Они в большинстве своем неопасны и легко останавливаются. Кровотечения из задних отделов встречаются реже (5-20%), но чаще требуют квалифицированной помощи. Кроме представленных классификаций, существует развернутая классификация ТНК, предложенная В. В. Петровым в 2006 году. Диагностика и лечение Для выявления и лечения причины НК необходимо правильно подготовить носовую полость, т.е. в первую очередь осторожно удалить из нее кровяные сгустки, лучше всего с помощью отсоса. На слизистую оболочку переднего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха-Литтла) некоторые авторы рекомендуют нанести местный анестетик. В идеале он должен содержать вазоконстриктор. Обычно для осмотра носа не требуется общий наркоз, однако у пациентов с АГ и повышенной тревожностью возможна легкое обезболивание (например, небольшими дозами диазепама).
ЛОР - осмотр пациента включает в себя переднюю и, при необходимости, заднюю риноскопию, фарингоскопию, осмотр полости рта. При наличии соответствующего оборудования информативен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Для осмотра полости носа необходимо очистить ее от крови и сгустков. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранность свертывающей системы. При передней риноскопии иногда локализуется участок кровотечения. Кроме того, по различным данным, у 32% пациентов отмечаются атрофические и субатрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа, преимущественно в зоне Киссельбаха-Литтла. Однако необходимо отметить, что только у 11-15% пациентов кровотечение бывает обусловлено патологическими изменениями в полости носа и ОНП, которые легко могут быть обнаружены при риноскопии. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия. Диапедезное НК характеризуется равномерным окрашиванием кровью слизи в полости носа различной интенсивности при отсутствии явного источника кровотечения. После удаления слизи из полости носа определяется наличие множественных кровоизлияний, геморрагическое пропитывание слизистой оболочки полости носа. Такое кровотечение - не редкость у больных острым лейкозом. Диффузное просачивание, несколько источников кровотечения или рецидивирующее НК может означать системный процесс - АГ, коагулопатию. Фарингоскопия позволяет выявить стекание крови по задней стенке глотки, оценить интенсивность заднего НК. Необходимо осмотреть ротовую полость и небо на предмет петехий и экхимозов, позволяющих заподозрить нарушение коагуляции. Важно следить за жизненными показателями пациентов и при необходимости проводить лабораторные исследования. Коагулограмму не обязательно исследовать у всех пациентов с НК, но необходимо при подозрении на нарушение коагуляции и у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты. Для рецидивирующих НК, ассоциированных с носовой обструкцией и лимфаденопатией, следует исключить новообразования. При общем осмотре пациента, кроме указанных выше проявлений острой кровопотери, следует обращать внимание на некоторые характерные признаки геморрагических заболеваний и синдромов. Так, при тяжелых гемофилиях имеется выраженное поражение опорно-двигательного аппарата и деформация скелета, обусловленные контрактурами, деструкциями костей и глубокими нарушениями функции суставов вследствие формирования хронических гемофилических остеоартрозов. У больных с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями можно обнаружить синяки, кровоизлияния в склеру, петехии. При заболеваниях печени иногда обнаруживается желтая окраска кожных покровов и слизистых, реже - асцит. При болезни Рандю-Ослера нередко бывают телеангиэктазии на губах, крыльях носа и других участках кожи. При лейкозах можно выявить лейкемические инфильтраты - лейкемиды.
Полное гематологическое обследование показано при интенсивном рецидивирующем кровотечении, отягощенном семейном анамнезе и/или отклонениях в лабораторных показателях. Первоначальный скрининг включает в себя общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, а также определение таких показателей коагулограммы, как время кровотечения, время свертывания крови, уровень фибриногена и РФМК. Снижение уровня гемоглобина требует уточнения характера анемии. Так, нормохромная анемия характерна для кровотечений, обусловленных тромбоцитопенией при апластических и гипопластических анемиях и лейкозах, гипохромная - для болезни Рандю-Ослера и др. Повышение времени свертывания - неспецифический признак коагулопатии, требующий более детального исследования коагулограммы, а именно тромбинового времени, активированного частичного тромбоплатинового времени, времени рекальцификации плазмы. При лечении НК важно не только локализовать источник кровотечения, но и воздействовать на патогенез заболевания. Существует «ступенчатый подход» к лечению привычных кровотечений, при котором первым этапом выполняется воздействие на кровоточащий участок с целью остановки кровотечения, а вторым, или параллельным, - предупреждение его рецидивов. Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии. Лечение НК включает консервативные и хирургические методы. Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся: на механические, на химические, на физические (термические), на биологические, на фармакологические, на хирургические и на смешанные. Чаще всего приходится прибегать к комбинированию различных методов. Первая помощь при НК включает зажатие носа (воздействие прямого давления на передний отдел носовой перегородки) в течение 5-20 минут и закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестантом. Еще Гиппократ писал, что кровотечение из носа остановится, если на некоторое время зажать нос и попросить пациента дышать ртом. Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда. Наклон головы вперед предотвращает стекание крови в глотку и, как следствие, тошноту и обструкцию воздухоносных путей. Кровоостанавливающими средствами обладают настои и экстракт листьев крапивы, травы водяного перца, зайцегуба опьяняющего.
Эффективным методом стойкой остановки кровотечения является прижигание сосудов 10-40% раствором нитрата серебра или криотерапия. Этапы неотложной помощи при носовом кровотечении. - усадить пациента с опущенным головным концом (профилактика аспирации, заглатывания крови и появления кровавой рвоты); - расстегнуть стесняющую одежду (улучшение экскурсии легких); - обеспечить доступ свежего воздуха (облегчение дыхания); - создать спокойную обстановку (ребенок возбужден, испуган); - прижать крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны (механическая остановка кровотечения); - приложить холод на переносицу, грелку к ногам (уменьшение притока крови к полости носа); - затампонировать соответствующий носовой ход ватным тампоном (можно смочить его 3% раствором перекиси водорода – оказывает прижигающее действие; раствором адреналина – сосудосуживающее действие; викасола –гипертонический раствор обладает кровоостанавливающим действием; гипертоническом растворе, грудном молоке – содержится кровоостанавливающий витамин «К», (обеспечение местной остановки кровотечения); - ввести внутримышечно: викасол – кровоостанавливающее действие – 0,1 мл\год; глюконат кальция – кровоостанавливающее действие и укрепляет сосудистую стенку – 1,0мл\год; - установить причину носового кровотечения и постараться устранить его (носовое кровотечение – это симптом, а не диагноз) Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-11-27; просмотров: 58; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.135.246.193 (0.013 с.) |