Этиология и патогенез носовых кровотечений

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………3

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ......5

1.1 Понятие носовых кровотечений…………………………………………........5

1.2 Этиология и патогенез носовых кровотечений………………………………8

1.3 Классификация носовых кровотечений……………...……………………....18

1.4 Диагностика и лечение носовых кровотечений………………….…….…....13

1.5 Особенности сестринского ухода за пациентами с носовыми кровотечениями………………………………………………………………….….

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С НОСОВЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ……………………………………………………………………...27

2.1 Характеристика базы исследования……………………………….……….…27

2.2. Организация и методы исследования………………………………………..29

2.3. Результаты исследования…………………………………………………….29

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………...33

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………………34

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………36

ВВЕДЕНИЕ

Носовое кровотечение (НК), или эпистаксис (epistaxis, от греческого «капля за каплей»), занимает важное место среди патологии ЛОР-органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные оториноларингологические отделения. По данным отечественных авторов, частота этой патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14%.

В начале и середине ХХ века частота больных с НК среди госпитализированных в ЛОР-отделения составляла 3-5%. Сегодня этот процент вырос, теперь среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР-помощи, число пациентов с НК составляет от 14,7% до 20,5%. НК занимает первое место среди спонтанных кровотечений.

По данным различных российских и зарубежных авторов, 60% популяции хотя бы раз в жизни отмечали у себя НК, 6% из них обращались за медицинской помощью, и около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации.

По другим данным, приблизительно 5-10% популяции отмечают эпизод НК каждый год. Менее 10% из них обращаются при этом к врачу, и только 1% из этих 10 нуждаются в госпитализации.

Частота встречаемости НК зависит от возраста. Так, в Европе и Северной Америке наблюдается бимодальное распределение встречаемости НК с пиками в возрастных группах до 10 и после 50 лет. До двухлетнего возраста НК встречается крайне редко. Отмечено, что в возрасте от 0 до 5 лет 30% детей имели хотя бы 1 эпизод носового кровотечения в жизни, от 6 до 10 лет - 56% детей и от 11 до 15 лет - 64%. НК чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Отмечается прирост заболеваемости в зимние месяцы, особенно в районах с холодным климатом. Носовые кровотечения также распространены в жарком сухом климате.

Цель работы - изучить деятельность медицинской сестры и особенности сестринского ухода за пациентами с носовыми кровотечениями отоларингологического профиля.

Объект исследования – пациенты с носовыми кровотечениями отоларингологического отделения.

Предмет исследования – деятельность медицинской сестры по уходу за пациентами с носовыми кровотечениями.

В соответствии с целью в исследовании были поставлены следующие задачи:

- изучить теоретические аспекты носовых кровотечений;

- выявить проблемы пациентов с носовыми кровотечениями;

- рассмотреть участие медицинской сестры в уходе за пациентами с носовыми кровотечениями (верхних дыхательных путей) оториноларингологического отделения;

- проанализировать результаты исследований.

Методы исследования: изучение медицинской литературы по заболеваниям носовых кровотечений, анализ.

Практическая значимость: раскрытие темы позволит повысить качество работы медицинской сестры по уходу за пациентами с носовыми кровотечениями.

 

 

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1.1 Понятие носовых кровотечений

Полость носа имеет богатое кровоснабжение из системы внутренней и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа -согревания и увлажнения воздуха.

С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость. Артерии и артериолы носовой полости имеют хорошо развитую мышечную стенку. В подслизистом слое средних и нижних носовых раковин расположено большое количество тонкостенных вен. От крупных артерий и вен мышечного типа, залегающих возле надкостницы, к поверхности слизистой оболочки отходят дугообразные ветви. Они в свою очередь отдают более мелкие сосуды, формирующие густую капиллярную сеть под эпителием.

Ток крови в дугообразных сосудах имеет направление, противоположное потоку вдыхаемого воздуха, что способствует его согреванию.

Другой особенностью кровоснабжения полости носа является большое количество артериовенозных анастомозов: 60% крови попадает к слизистой оболочке, минуя капиллярную сеть.

Сосуды носовой полости отличаются повышенной порозностью, что способствует быстрому перемещению жидкости из сосуда в окружающую соединительную ткань. Между капиллярами и венулами носовой полости расположено большое количество пещеристых венозных сплетений, которые представляют собой клубок расширенных вен. Стенки их имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Переполняясь кровью, они вызывают набухание слизистой оболочки.

Ветви наружной сонной артерии (НСА) кровоснабжают переднюю часть дна полости носа и передний отдел носовой перегородки. В передне-нижнем отделе перегородки носа расположено важное сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла. Carl Michel и James Little впервые обнаружили, что оно часто является источником НК.

Артерии, участвующие в формировании этой структуры, образуют здесь анастомотический треугольник, состоящий из широких тонкостенных ветвей клиновидно-небной, передней решетчатой и верхней губной артерий.

Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды - в перихондральном, сосуды среднего калибра - в железистом, капилляры - в подэпителиальном слое. Именно из этой зоны возникают кровотечения в 80-95% случаев, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону.

Результаты микрориноскопического исследования В.В. Петрова позволили разработать клинико-анатомическую классификацию микрососудов подэпителиального слоя зоны Киссельбаха-Литтла. Она включает систему сосудов по критериям: возможность визуализации сосудов, (переднее-верхняя, переднее-нижняя, переднеесрединная); направление сосудов (кранио-каудальное, каудально-краниальное); ориентация (дорсо-вентральная, вентро-дорсальная, промежуточная); типы ветвления сосудов (магистральный, рассыпной, смешанный); наличие или отсутствие билатеральной симметрии и аномальных сосудов.

Задние отделы перегородки носа кровоснабжает клиновидно-небная артерия. Она кровоснабжает большую часть латеральной стенки полости носа, включающую область средней и нижней носовых раковин, нижнего и среднего носовых ходов. Ветви внутренней сонной артерии (передняя и задняя решетчатые артерии) тоже участвуют в кровоснабжении носа. Передняя решетчатая артерия кровоснабжает верхние и передние отделы носа, передние клетки решетчатого лабиринта и частично лобную пазуху, задняя - латеральную стенку носа выше средней носовой раковины.

Дистальные ветви артерий, участвующих в кровоснабжении полости носа, богато анастомозируют как между собой, так и с одноименными артериями противоположной стороны. Вены полости носа в основном сопровождают артериальные сосуды, а в глубоких отделах образуют сплетения, соединяющие их с венами соседних областей. Если в передних отделах носа основной источник НК - зона Кисслельбаха-Литтла, то в задних отделах носа таковым является сплетение Вудраффа.

Сплетение Вудраффа (или носо-носоглоточное сплетение), описанное в 1949 году, расположено на латеральной стенке носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. Здесь анастомозируют ветви клиновидно-небной артерии и восходящие глоточные ветви. Вены сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя. Кровотечения из этой зоны часто возникают у пациентов с критически высоким артериальным давлением (АД). Сплетение в этих случаях играет роль защитного клапана: оно позволяет снизить АД до того, как у пациента разовьется более опасное внутричерепное кровотечение. Кроме того, частым источником задних кровотечений является задняя часть перегородки носа - ветви клиновидно-небной и задней решетчатой артерий.

В передних отделах перегородки носа преобладают поверхностные артерии, в задних отделах - глубокие. В носовых раковинах - поверхностные и глубокие артерии, наиболее крупные - в их задних отделах. Показатели венозных структур более выражены в передних отделах полости носа. Различия в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур - передних и задних отделов полости носа являются основополагающими критериями, определяющими специфику клинических проявлений НК. Геморрагии из передних отделов полости носа по степени выраженности умеренные, по характеру - преимущественно венозные; кровотечения из задних отделов полости носа более интенсивные, артериального типа, чаще склонны к рецидивам.

 

Диагностика и лечение

Для выявления и лечения причины НК необходимо правильно подготовить носовую полость, т.е. в первую очередь осторожно удалить из нее кровяные сгустки, лучше всего с помощью отсоса. На слизистую оболочку переднего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха-Литтла) некоторые авторы рекомендуют нанести местный анестетик. В идеале он должен содержать вазоконстриктор. Обычно для осмотра носа не требуется общий наркоз, однако у пациентов с АГ и повышенной тревожностью возможна легкое обезболивание (например, небольшими дозами диазепама).

ЛОР - осмотр пациента включает в себя переднюю и, при необходимости, заднюю риноскопию, фарингоскопию, осмотр полости рта. При наличии соответствующего оборудования информативен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Для осмотра полости носа необходимо очистить ее от крови и сгустков. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранность свертывающей системы. При передней риноскопии иногда локализуется участок кровотечения. Кроме того, по различным данным, у 32% пациентов отмечаются атрофические и субатрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа, преимущественно в зоне Киссельбаха-Литтла. Однако необходимо отметить, что только у 11-15% пациентов кровотечение бывает обусловлено патологическими изменениями в полости носа и ОНП, которые легко могут быть обнаружены при риноскопии.

При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия. Диапедезное НК характеризуется равномерным окрашиванием кровью слизи в полости носа различной интенсивности при отсутствии явного источника кровотечения. После удаления слизи из полости носа определяется наличие множественных кровоизлияний, геморрагическое пропитывание слизистой оболочки полости носа. Такое кровотечение - не редкость у больных острым лейкозом.

Диффузное просачивание, несколько источников кровотечения или рецидивирующее НК может означать системный процесс - АГ, коагулопатию. Фарингоскопия позволяет выявить стекание крови по задней стенке глотки, оценить интенсивность заднего НК. Необходимо осмотреть ротовую полость и небо на предмет петехий и экхимозов, позволяющих заподозрить нарушение коагуляции. Важно следить за жизненными показателями пациентов и при необходимости проводить лабораторные исследования.

Коагулограмму не обязательно исследовать у всех пациентов с НК, но необходимо при подозрении на нарушение коагуляции и у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

Для рецидивирующих НК, ассоциированных с носовой обструкцией и лимфаденопатией, следует исключить новообразования. При общем осмотре пациента, кроме указанных выше проявлений острой кровопотери, следует обращать внимание на некоторые характерные признаки геморрагических заболеваний и синдромов. Так, при тяжелых гемофилиях имеется выраженное поражение опорно-двигательного аппарата и деформация скелета, обусловленные контрактурами, деструкциями костей и глубокими нарушениями функции суставов вследствие формирования хронических гемофилических остеоартрозов.

У больных с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями можно обнаружить синяки, кровоизлияния в склеру, петехии. При заболеваниях печени иногда обнаруживается желтая окраска кожных покровов и слизистых, реже - асцит. При болезни Рандю-Ослера нередко бывают телеангиэктазии на губах, крыльях носа и других участках кожи. При лейкозах можно выявить лейкемические инфильтраты - лейкемиды.

Полное гематологическое обследование показано при интенсивном рецидивирующем кровотечении, отягощенном семейном анамнезе и/или отклонениях в лабораторных показателях. Первоначальный скрининг включает в себя общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, а также определение таких показателей коагулограммы, как время кровотечения, время свертывания крови, уровень фибриногена и РФМК. Снижение уровня гемоглобина требует уточнения характера анемии. Так, нормохромная анемия характерна для кровотечений, обусловленных тромбоцитопенией при апластических и гипопластических анемиях и лейкозах, гипохромная - для болезни Рандю-Ослера и др. 

Повышение времени свертывания - неспецифический признак коагулопатии, требующий более детального исследования коагулограммы, а именно тромбинового времени, активированного частичного тромбоплатинового времени, времени рекальцификации плазмы.

При лечении НК важно не только локализовать источник кровотечения, но и воздействовать на патогенез заболевания. Существует «ступенчатый подход» к лечению привычных кровотечений, при котором первым этапом выполняется воздействие на кровоточащий участок с целью остановки кровотечения, а вторым, или параллельным, - предупреждение его рецидивов. Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии. Лечение НК включает консервативные и хирургические методы. Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся: на механические, на химические, на физические (термические), на биологические, на фармакологические, на хирургические и на смешанные. Чаще всего приходится прибегать к комбинированию различных методов. Первая помощь при НК включает зажатие носа (воздействие прямого давления на передний отдел носовой перегородки) в течение 5-20 минут и закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестантом.

Еще Гиппократ писал, что кровотечение из носа остановится, если на некоторое время зажать нос и попросить пациента дышать ртом. Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда. Наклон головы вперед предотвращает стекание крови в глотку и, как следствие, тошноту и обструкцию воздухоносных путей. Кровоостанавливающими средствами обладают настои и экстракт листьев крапивы, травы водяного перца, зайцегуба опьяняющего.

Эффективным методом стойкой остановки кровотечения является прижигание сосудов 10-40% раствором нитрата серебра или криотерапия.

Этапы неотложной помощи при носовом кровотечении.

- усадить пациента с опущенным головным концом (профилактика аспирации, заглатывания крови и появления кровавой рвоты);

- расстегнуть стесняющую одежду (улучшение экскурсии легких);

- обеспечить доступ свежего воздуха (облегчение дыхания);

- создать спокойную обстановку (ребенок возбужден, испуган);

- прижать крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны (механическая остановка кровотечения);

- приложить холод на переносицу, грелку к ногам (уменьшение притока крови к полости носа);

- затампонировать соответствующий носовой ход ватным тампоном (можно смочить его 3% раствором перекиси водорода – оказывает прижигающее действие; раствором адреналина – сосудосуживающее действие; викасола –гипертонический раствор обладает кровоостанавливающим действием; гипертоническом растворе, грудном молоке – содержится кровоостанавливающий витамин «К», (обеспечение местной остановки кровотечения);

- ввести внутримышечно: викасол – кровоостанавливающее действие – 0,1 мл\год; глюконат кальция – кровоостанавливающее действие и укрепляет сосудистую стенку – 1,0мл\год;

- установить причину носового кровотечения и постараться устранить его (носовое кровотечение – это симптом, а не диагноз)

Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важным вопросом современной медицины является радикальная остановка профузных рецидивирующих носовых кровотечений (ПРНК), частота которых составляет 4-5% от общего числа кровотечений. Основными причинами носовых кровотечений являются: травмы челюстно-лицевой области, перелом основания черепа с формированием ложной аневризмы внутренней сонной артерии в пазухе основной кости, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера), опухоли челюстно-лицевой области и основания мозга с кранио-фациальным ростом.

В большинстве случаев (90%) носовые кровотечения возникают из передне-нижней части носовой перегородки и, как правило, лечатся консервативно.

Серьезную проблему представляют ПРНК задних отделов полости носа. Носовые кровотечения данной локализации представляют реальную угрозу жизни больного и требуют проведения передне-задней тампонады и хирургического вмешательства, но, несмотря на все виды гемостатических мероприятий, кровотечения этой локализации контролируются с трудом и в 7-10% наблюдений приводят к летальным исходам.

Медицинская сестра в ЛОР-отделении помогает врачу осуществлять манипуляции, а также организует уход за пациентами с носовыми кровотечениями.

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………3

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ......5

1.1 Понятие носовых кровотечений…………………………………………........5

1.2 Этиология и патогенез носовых кровотечений………………………………8

1.3 Классификация носовых кровотечений……………...……………………....18

1.4 Диагностика и лечение носовых кровотечений………………….…….…....13

1.5 Особенности сестринского ухода за пациентами с носовыми кровотечениями………………………………………………………………….….

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С НОСОВЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ……………………………………………………………………...27

2.1 Характеристика базы исследования……………………………….……….…27

2.2. Организация и методы исследования………………………………………..29

2.3. Результаты исследования…………………………………………………….29

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………...33

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………………34

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………36

ВВЕДЕНИЕ

Носовое кровотечение (НК), или эпистаксис (epistaxis, от греческого «капля за каплей»), занимает важное место среди патологии ЛОР-органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные оториноларингологические отделения. По данным отечественных авторов, частота этой патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14%.

В начале и середине ХХ века частота больных с НК среди госпитализированных в ЛОР-отделения составляла 3-5%. Сегодня этот процент вырос, теперь среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР-помощи, число пациентов с НК составляет от 14,7% до 20,5%. НК занимает первое место среди спонтанных кровотечений.

По данным различных российских и зарубежных авторов, 60% популяции хотя бы раз в жизни отмечали у себя НК, 6% из них обращались за медицинской помощью, и около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации.

По другим данным, приблизительно 5-10% популяции отмечают эпизод НК каждый год. Менее 10% из них обращаются при этом к врачу, и только 1% из этих 10 нуждаются в госпитализации.

Частота встречаемости НК зависит от возраста. Так, в Европе и Северной Америке наблюдается бимодальное распределение встречаемости НК с пиками в возрастных группах до 10 и после 50 лет. До двухлетнего возраста НК встречается крайне редко. Отмечено, что в возрасте от 0 до 5 лет 30% детей имели хотя бы 1 эпизод носового кровотечения в жизни, от 6 до 10 лет - 56% детей и от 11 до 15 лет - 64%. НК чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Отмечается прирост заболеваемости в зимние месяцы, особенно в районах с холодным климатом. Носовые кровотечения также распространены в жарком сухом климате.

Цель работы - изучить деятельность медицинской сестры и особенности сестринского ухода за пациентами с носовыми кровотечениями отоларингологического профиля.

Объект исследования – пациенты с носовыми кровотечениями отоларингологического отделения.

Предмет исследования – деятельность медицинской сестры по уходу за пациентами с носовыми кровотечениями.

В соответствии с целью в исследовании были поставлены следующие задачи:

- изучить теоретические аспекты носовых кровотечений;

- выявить проблемы пациентов с носовыми кровотечениями;

- рассмотреть участие медицинской сестры в уходе за пациентами с носовыми кровотечениями (верхних дыхательных путей) оториноларингологического отделения;

- проанализировать результаты исследований.

Методы исследования: изучение медицинской литературы по заболеваниям носовых кровотечений, анализ.

Практическая значимость: раскрытие темы позволит повысить качество работы медицинской сестры по уходу за пациентами с носовыми кровотечениями.

 

 

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1.1 Понятие носовых кровотечений

Полость носа имеет богатое кровоснабжение из системы внутренней и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа -согревания и увлажнения воздуха.

С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость. Артерии и артериолы носовой полости имеют хорошо развитую мышечную стенку. В подслизистом слое средних и нижних носовых раковин расположено большое количество тонкостенных вен. От крупных артерий и вен мышечного типа, залегающих возле надкостницы, к поверхности слизистой оболочки отходят дугообразные ветви. Они в свою очередь отдают более мелкие сосуды, формирующие густую капиллярную сеть под эпителием.

Ток крови в дугообразных сосудах имеет направление, противоположное потоку вдыхаемого воздуха, что способствует его согреванию.

Другой особенностью кровоснабжения полости носа является большое количество артериовенозных анастомозов: 60% крови попадает к слизистой оболочке, минуя капиллярную сеть.

Сосуды носовой полости отличаются повышенной порозностью, что способствует быстрому перемещению жидкости из сосуда в окружающую соединительную ткань. Между капиллярами и венулами носовой полости расположено большое количество пещеристых венозных сплетений, которые представляют собой клубок расширенных вен. Стенки их имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Переполняясь кровью, они вызывают набухание слизистой оболочки.

Ветви наружной сонной артерии (НСА) кровоснабжают переднюю часть дна полости носа и передний отдел носовой перегородки. В передне-нижнем отделе перегородки носа расположено важное сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла. Carl Michel и James Little впервые обнаружили, что оно часто является источником НК.

Артерии, участвующие в формировании этой структуры, образуют здесь анастомотический треугольник, состоящий из широких тонкостенных ветвей клиновидно-небной, передней решетчатой и верхней губной артерий.

Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды - в перихондральном, сосуды среднего калибра - в железистом, капилляры - в подэпителиальном слое. Именно из этой зоны возникают кровотечения в 80-95% случаев, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону.

Результаты микрориноскопического исследования В.В. Петрова позволили разработать клинико-анатомическую классификацию микрососудов подэпителиального слоя зоны Киссельбаха-Литтла. Она включает систему сосудов по критериям: возможность визуализации сосудов, (переднее-верхняя, переднее-нижняя, переднеесрединная); направление сосудов (кранио-каудальное, каудально-краниальное); ориентация (дорсо-вентральная, вентро-дорсальная, промежуточная); типы ветвления сосудов (магистральный, рассыпной, смешанный); наличие или отсутствие билатеральной симметрии и аномальных сосудов.

Задние отделы перегородки носа кровоснабжает клиновидно-небная артерия. Она кровоснабжает большую часть латеральной стенки полости носа, включающую область средней и нижней носовых раковин, нижнего и среднего носовых ходов. Ветви внутренней сонной артерии (передняя и задняя решетчатые артерии) тоже участвуют в кровоснабжении носа. Передняя решетчатая артерия кровоснабжает верхние и передние отделы носа, передние клетки решетчатого лабиринта и частично лобную пазуху, задняя - латеральную стенку носа выше средней носовой раковины.

Дистальные ветви артерий, участвующих в кровоснабжении полости носа, богато анастомозируют как между собой, так и с одноименными артериями противоположной стороны. Вены полости носа в основном сопровождают артериальные сосуды, а в глубоких отделах образуют сплетения, соединяющие их с венами соседних областей. Если в передних отделах носа основной источник НК - зона Кисслельбаха-Литтла, то в задних отделах носа таковым является сплетение Вудраффа.

Сплетение Вудраффа (или носо-носоглоточное сплетение), описанное в 1949 году, расположено на латеральной стенке носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. Здесь анастомозируют ветви клиновидно-небной артерии и восходящие глоточные ветви. Вены сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя. Кровотечения из этой зоны часто возникают у пациентов с критически высоким артериальным давлением (АД). Сплетение в этих случаях играет роль защитного клапана: оно позволяет снизить АД до того, как у пациента разовьется более опасное внутричерепное кровотечение. Кроме того, частым источником задних кровотечений является задняя часть перегородки носа - ветви клиновидно-небной и задней решетчатой артерий.

В передних отделах перегородки носа преобладают поверхностные артерии, в задних отделах - глубокие. В носовых раковинах - поверхностные и глубокие артерии, наиболее крупные - в их задних отделах. Показатели венозных структур более выражены в передних отделах полости носа. Различия в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур - передних и задних отделов полости носа являются основополагающими критериями, определяющими специфику клинических проявлений НК. Геморрагии из передних отделов полости носа по степени выраженности умеренные, по характеру - преимущественно венозные; кровотечения из задних отделов полости носа более интенсивные, артериального типа, чаще склонны к рецидивам.

 

Этиология и патогенез носовых кровотечений

В большинстве случаев кровотечение из носовой полости не является болезнью, а представляет собой симптом какого-либо общего или местного заболевания или воздействия.

К местным причинам НК относятся травма (в том числе пальцевая, инородные тела, хирургические вмешательства), инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, полипы носа, низкая влажность воздуха, опухоли (в том числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражителей и другие [10].

Причины НК: артериальная гипертензия (далее АГ); различные нарушения коагуляции (в том числе связанные с болезнями печени, химиотерапией, антикоагулянтной терапией); приобретенная тромбоцитарная дисфункция (после применения аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, клопидогрела, дипиридамола); применение ингибиторов ангиогенеза; истинная полицитемия; уремия; сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром Ослер-Вебер-Ренду, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты); системные инфекции (брюшной тиф, дифтерия носа - процесс обычно начинается как односторонний, затем вовлекается вторая половина носа; врожденный сифилис; туберкулез; инфекционный мононуклеоз; папилломавирусная инфекция; коклюш; малярия; ревматическая лихорадка; грипп; острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, корь, ветряная оспа).

Любое НК, не связанное с анатомическими причинами и опухолями, следует считать результатом коагулопатии, пока не выявлена другая причина.

Среди теорий патогенеза НК наиболее обоснованной является теория локального внутрисосудистого свертывания (ЛВС), под которым понимают образование тромбов в микроциркуляторном русле одного органа при отсутствии их в другом. Причиной его могут стать гемодинамические нарушения - замедление кровотока или стаз в микроциркуляторном русле. Особенно ярко эти изменения проявляются при АГ, которая является самой частой причиной НК. С возрастом стенки сосудов слизистой оболочки носа утолщаются и склерозируются. Обнаруживается гиперплазия внутренней стенки артерий, разрастание соединительной ткани, исчезновение извилистости внутренней эластической мембраны [4].

Исследования особенностей микроциркуляции у пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов, выявили дистрофические изменения эндотелия в сосудах носовой полости, наличие небольшой высоты эпителиального пласта, очаговое слущивание его с обнажением базальной мембраны и росткового слоя, адгезией в этих местах эритроцитов и тромбоцитов, уплотнение собственного слоя слизистой оболочки.

В сосудистом русле доминирует тенденция к его редукции, многие сосуды не содержат эритроцитов, а стенки мелких сосудов, особенно вен, утолщены, средняя и наружная их оболочка склерозированы, имеется фрагментация эластических волокон. Сосуды, как правило, окружены грубыми коллагеновыми и аргирофильными волокнами, что обуславливает уменьшение их удельного объема.

Более крупные сосуды характеризуются наличием плазматического пропитывания и гиалинозом сосудистой стенки, в единичных артериях более крупного калибра отмечается гипертрофия средней оболочки с уменьшением просвета сосуда, обызвествление их стенки.

В эндотелии венул, реже капилляров иногда выявляются гигантские полости, заполненные электронноплотным материалом (по плотности схожим с плазмой), миелиноподобные структуры, образующиеся, по-видимому, в результате действия повреждающих факторов (гипоксия, дефицит антиоксидантов) и активацией процессов липопероксидации. Данные изменения сопровождаются вакуолизацией цитоплазмы и ядер эндотелиальных клеток, образованием глубоких инвагинатов в кариолемме, массированной деэндотелизацией и разрушением базальной мембраны с обнажением субэндотелия, а в просвете разрушенных сосудов на фоне реологических нарушений выявляются нити фибрина [7].

А.А. Ланцов и Г.В. Лавренова обнаружили в слизистой оболочке у пациентов пожилого возраста, с рецидивирующими кровотечениями из носа, варикозно расширенные сосуды и телеангиэктазии. Общими характерными признаками были непропорционально тонкая стенка, расширенный просвет сосудов, отсутствие мышечного слоя, дегенеративные изменения эндотелия, что даже при незначительной травме сосуда могло бы привести к кровотечению. Кроме того они выявили две разновидности эндотелиальных клеток: очень тонкие клетки с неправильными, неровными контурами и высокий кубический эндотелий, богатый органеллами и, в некоторых случаях, тельцами Вейбеля-Паладе (особыми везикулами, которые содержат фактор фон Виллебранда и P-селектин и секретируют их в случае активации эндотелия при повреждении ткани). Одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению рецидивов НК различной этиологии, являются различные изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки полости носа.

В основном НК у пациентов с АГ наблюдаются в периоды подъема АД. Однако и на фоне стабилизации АД частота рецидивов достаточно велика. Таким образом, непосредственной причиной их является не механический разрыв сосудов, а нарушение микроциркуляции и коагуляционных свойств, приводящие к развитию внутрисосудистого свертывания крови.

У всех пациентов, страдающих АГ и рецидивирующими НК, в крови обнаруживается полицитемия, нарушение прокоагулянтного звена гемостаза - достоверное повышение уровня фибриногена в крови, а также повышенное содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). На основании этих изменений характеризуют состояние гемостаза таких пациентов как хронический компенсированный ДВС синдром.

Одна из теорий патогенеза рецидивирующих НК основана на том, что сосуды, кровоснабжающие носовую полость, относятся к бассейнам наружной и внутренней сонных артерий, нервная регуляция тонуса которых отличается. Так, тонус внутричерепных сосудов (к которым относятся, в частности передняя и задняя решетчатые артерии) контролируется системой регуляции мозгового кровообращения, а именно миогенными, гуморальными и нервными механизмами, мало зависящими от системного АД. Тонус же ветвей НСА более лабилен, регулируется вегетативной нервной системой и зависит от множества факторов (время суток, эмоциональное состояние, физическая нагрузка, температура окружающей среды).

Длительное нарушение в одной или обеих анастомозирующих между собой системах приводит к несоответствию объемной скорости кровотока и перепадам гидростатического давления, что является причиной рецидивов НК. Травма же или АГ являются лишь разрешающими факторами начала НК, обусловленного конфликтом между этими двумя системами.