Перечень практических манипуляций

Перечень практических манипуляций

I. Список манипуляций по Основам сестринского дела

 

Исследование артериального пульса на лучевой артерии: цель, показания, противопоказания, оснащение, техника проведения.

 

Цель – определить основные свойства пульса;

Показания – определяет врач (контроль за состоянием пациента);

Оснащение: кожный антисептик; секундомер; температурный лист; тонометр; фонендоскоп; ёмкости с дезрастворами (3% р-р хлорамина,3% р-р H2O2); резиновая подушечка;

1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;

2. Обработать руки на гигиеническом уровне;

3. Помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лёжа, кисти и предплечья не должны быть напряжены;

4. Прижать вторым, третьим и четвертым пальцами рук лучевую артерию к костному основанию до ощущения пульсации крови (пальпировать одновременно на обеих руках – сравнительная характеристика);

5. Пальпировать пульс на одной руке и определить следующие параметры:

· Определить частоту - количество ударов в одну минуту;

· Определить ритмичность пульса - промежутки между отдельными ударами;

· Определить напряжение пульса - сила, с которой нужно прижать артерию до исчезновения пульсации;

· Определить наполнение пульса;

2. Полученные данные зарегистрировать в температурном листе графическим, а в карте сестринского процесса цифровым способом;

3. Нельзя при переломе руки,парезе,врожденные уродства.

4.

Определение частоты, глубины, ритма дыхания: цель, показания, противопоказания, оснащение, техника проведения.

  Цель: определить основные характеристики дыхания.

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.

Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом.

2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение процедуры:

4. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя).

Примечание − Необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.

5. Взять руку пациента, как для исследования пульса.

6. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.

Примечание − Держать руку на запястье пациента.

7. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.

8. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.

9. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.

10. Вымыть и осушить руки.

Окончание процедуры:

11. Провести регистрацию данных в температурном листе (цифровым и графическим способом). В норме частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16—20 в минуту, при ­чем у женщин она на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыханий уменьшается (до 14—16 в минуту), в верти­кальном положении — увеличивается (18—20 в минуту). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6—8 в минуту.

 

Примечание

В норме у здоровых людей цифры А\Д зависят от возраста

В норме систолическое давление колеблется от 90 мл рт. столба до 149 мл. рт. столба

Диастолическое давление от 60 мл рт. столба до 85 мл рт

Гипертензия - это повышенное А\Д

Гипотензия - это пониженное А\Д

 

Алгоритм манипуляции применения грелки.

Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик резиновая грелка; кувшин с горячей водой t= 60-70° с; пеленка; водный термо­метр. емкость с дез. раствором, отходы класса «а», «в», ручка, медицинская документация.

I. Подготовка к процедуре.

1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. доброжелательно и уважительно представиться ему. уточ­нить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. выяснить, приходилось ли ему встречаться с дан­ной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее пере­нес.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процеду­ры, если он с нею незнаком.

3. Получить его согласие.

4. Подготовить необходимое оснащение.

5. Вымыть и осушить руки.

 

II. Выполнение процедуры.

1. Налить в грелку на 2/3 ее объема приготовленную в кувшине воду, слегка сжать ее у горловины, выпустить воз­дух и закрутить пробку.

2. Перевернуть грелку пробкой вниз, проверить, не выли­вается ли вода. обернуть грелку пеленкой.

3. Положить грелку на нужную область тела. при необхо­димости длительного применения грелки (по назначению врача) менять воду по мере остывания. каждые 20 минут следует делать 15-20-минутный перерыв.

4. Снять грелку.

5. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой.

6. Спросить пациента о самочувствии. удостовериться, что он чувствует себя нормально.

III. Окончание процедуры:

1. Вылить воду из грелки. продезинфицировать грелку, обработку можно провести методом 2-х кратного протирания или методом полного погружения в соответствии с приказом №288 от 23.03.1976 г.

 2. Вымыть и осушить руки.

3. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации.

 

Последовательность действий

После того, как приготовили оснащение:

· Моем руки, надеваем перчатки.

· Освобождаем необходимый участок кожи пациента для постановки компресса.

· Готовим салфетку нужного размера: она должна быть на 3 см больше области, на которую накладывается компресс.

· Смачиваем салфетку в 45%-ном спирте или в горячей воде (температура воды 40-45 °).

· Прикладываем салфетку на подготовленный участок тела, плотно прижимаем ее к коже.

· Поверх салфетки накладываем компрессную (вощеную) бумагу так, чтобы она на 2-3 см перекрывала размер влажной салфетки.

· Следующим слоем накладываем вату так, чтобы она перекрывала размер уже размер компрессной бумаги.

· Закрепляем компресс бинтом, чтобы он плотно прилегал к коже, но не вызывал сдавления подлежащих тканей и не стеснял движений пациента.

· Через 2-3 часа проверяем правильность наложения компресса: подводим палец под 1-й слой компресса, если компресс влажный и теплый, он наложен правильно. Если компресс сухой — снимаем его и переделываем заново.

· Полуспиртовый компресс оставляем на 4-6 часов, водный — на 8-10 часов.

· После снятия компресса на участок кожи накладываем сухую теплую повязку.

· После выполнения процедуры перчатки снимаем, погружаем их в лоток с дезраствором и моем руки.

Возможные осложнения согревающих компрессов: раздражение на коже;ожоги кожи.

При повторном наложении компресса предварительно протираем кожу 45%-ным этиловым спиртом и вытираем насухо. Между компрессами делаем перерыв 2-3 часа.

Постановка согревающего компресс а — один из необходимых навыков для медицинской сестры. Следует запомнить основные правила при постановке компрессов:

Слои согревающего компресса:

· смоченная водой или полуспиртовым раствором салфетка;

· компрессная бумага;

· вата.

Обучение пациента к сбору анализа мочи на общий клинический анализ, анализ мочи по Нечипоренко. Оформление направления.

Цель. Изучение состава мочи.
Показания. Как правило, проводится всем пациентам, поступившим на стационарное лечение.
Оснащение. Чистая сухая банка из прозрачного стекла с прикрепленным к ней направлением в клиническую лабораторию; горшок с этикеткой.
Техника взятия мочи на общий анализ:
1. Накануне вечером предупреждают пациента о предстоящем исследовании. Объясняют, что завтра утром с 6.00 до 7.00 после тщательного туалета половых органов ему необходимо помочиться в горшок и перелить примерно 200 мл мочи в банку. Банку с мочой он должен оставить в определенном месте.
2. Утром медицинская сестра должна проконтролировать, собрана ли моча, и отправить ее в лабораторию.
3. При поступлении результата из лаборатории его подклеивают в историю болезни на определенное место.
Примечание. Если пациент находится на постельном режиме, то необходимо подготовить два судна. Сначала медицинской сестре следует подмыть пациента и, подставив чистое сухое судно, попросить в него помочиться. Затем она переливает мочу в банку и отправляет в лабораторию. Для лучшей организации работы нужно привлечь санитарку.

Обучение пациента сбору мочи по Зимницкому. Оформление направления.

 

Цель. Определение водовыделительной и концентрационной функций почек Показания. Нарушение процессов кровообращения и мочеобразования.
Оснащение. Чистые сухие стеклянные банки из прозрачного стекла емкостью 500 мл - 8 шт.; направления на каждую банку с четким указанием номера порции и времени мочеиспускания - 8 шт.; чистый сухой горшок с направлением; листок учета выпитой жидкости.
Техника взятия мочи для пробы по Зимницкому:
1. Получив назначение, готовят посуду, наклеивают направления, ставят банки в отведенное место.
2. Накануне вечером готовят пациента следующим образом: «Вам назначено исследование мочи по Зимницкому. Завтра утром в 6.00 вам необходимо помочиться в унитаз и подойти к медицинской сестре для измерения массы тела. Затем вам необходимо собирать мочу за каждые 3 ч в течение суток (помочившись в горшок, перелить в соответствующую банку), а именно: в 9.00: 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00. При отсутствии мочи в какой-то из порций банка остается пустой. После получения последней восьмой порции в 6.00 следующего дня вам необходимо снова подойти на пост к медицинской сестре для взвешивания. Кроме того, вам нужно записывать количество выпитой за сутки жидкости в листке учета».
3. Пациента предупреждают, что для получения ночных порций мочи его будут будить. Об этом также нужно предупредить ночную медицинскую сестру записью в Журнале передачи дежурств.
4. Утром всю мочу доставляют в клиническую лабораторию, подсчитывают количество выпитой жидкости, отмечают данные взвешивания и выпитой жидкости в температурном листе.
5. Полученный из лаборатории результат подклеивают в историю болезни.
Примечания. При исследовании в каждой порции определяют количество и относительную плотность мочи, а также подсчитывают дневной, ночной и суточный диурез. Проба проводится в условиях обычного пищевого и питьевого режима.

 

Мазок из зева

1. Осматривают полость рта. Обращают внимание на язык, миндалины, зев. Определяют место взятия отделяемого на исследование.
2. Осторожно придерживая пробку, извлекают стержень из пробирки, не касаясь ее наружных стенок и окружающих предметов. Пробирку ставят в штатив.
3. Левой рукой I, II и III пальцами берут шпатель. Просят пациента открыть рот. Прижимают шпателем язык, вводят тампон в полость рта и снимают отделяемое с определенного места.
4. Осторожно и быстро извлекают тампон из полости рта и, не касаясь наружных стенок пробирки и окружающих предметов, опускают его в пробирку.
5. В направлении указывают время взятия отделяемого.
6. Пробирку с направлением доставляют в лабораторию не позднее 2 ч с момента забора.
7. Результат исследования подклеивают в историю болезни.

Мазок из носа.

Цель. Исследование микрофлоры носа.
Показания. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Оснащение. Стерильная пробирка с пробкой и пропущенным через нее стержнем с ватным тампоном на конце, промаркированная буквой «Н»; направление в бактериологическую лабораторию; штатив.
Техника взятия мазка из носа:
1. Усаживают (укладывают) пациента, просят слегка запрокинуть голову.
2. Левой рукой берут из штатива пробирку, а правой извлекают стержень с тампоном. Сделать это нужно аккуратно, не касаясь тампоном окружающих предметов.
3. Пробирку ставят в штатив.
4. Левой рукой приподнимают кончик носа пациента, а правой легкими вращательными движениями вводят тампон в нижний носовой ход с одной стороны, а затем с другой на глубину 1,5 - 2,0 см.
5. Извлекают тампон и быстро опускают в пробирку, не касаясь ее наружных стенок.
6. Отправляют пробирку в бактериологическую лабораторию, указав время взятия мазка

Обучение пациента сбору кала на копрологическое исследование, на яйца гельминтов, простейших. Оформление направления.

Цель: изучение макроскопического, микроскопического, химического состава кала, функционального состояния пищеварительного тракта.

Показание: заболевания органов пищеварения.

Приготовьте: чистую сухую стеклянную посуду с широким горлом 20 – 50 мл (пенициллиновый флакончик), судно, лопаточку стеклянную, напишите и наклейте направление на посуде (ФИО пациента, отделение, № палаты, цель исследования, дата, подпись медсестры), резиновые перчатки.

Алгоритм действия:

1. Накануне исследования объясните пациенту ход и цель процедуры.

2. Проинформируйте пациента о том, что за 3 дня до исследования исключаются пищевые продукты, содержащие железо: мясо, рыба, все виды зеленых овощей; отменяются медикаменты, изменяющие внешний вид фекалия и усиливающие перистальтику кишечника. Кал берется для исследования на 4-й день.

3. При необходимости изучения степени усвоения пищи целесообразно применить диеты, содержащие точно дозированные определение наборы продуктов (диета Шмидта и Повзнера) за 5 дней до исследования кала. Кал берется для исследования на 6-й день.

4. Объясните пациенту, что кал для исследования следует брать утром в день исследования.

5. Обучите пациента технике сбора кала на исследование:

- пациент перед взятием кала должен надеть перчатки.

- после опорожнения кишечника в судно без воды, пациент лопаточкой берет 5-10 г кала из разных мест и помещает в приготовленную посуду, закрывает крышкой.

6. Пациент должен снять перчатки, вымыть и осушить руки.

7. Доставьте посуду с содержимым и с направлением в клиническую лабораторию.

 

Примечание:

- при изучении степени усвоения пищи целесообразно применить по назначению врача диеты Шмидта или Повзнера, содержащие точно дозированные определение наборы продуктов.

- нельзя брать кал на исследование после постанови клизм, применения свечей и слабительных средств.

 

 Стандарт «Взятие кала на яйца гельминтов (простейших)»

Цель: обнаружение яиц гельминтов.
Показания: обнаружение глистной инвазии и уточнение вида гельминтов. Приготовьте: сухую чистую стеклянную посуду с широким горлом 20-50 мл (пенициллиновый флакон), судно, лопаточку (деревянную, стеклянную), перчатки; напишите и наклейте направление (отделение, № палаты, ФИО пациента, цель исследования, дата, подпись м/с).
Алгоритм действия:
1. Проведите инструктаж с пациентом о порядке сбора кала на исследование.
2. Объясните пациенту, что кал надо собрать утром в день исследования, без подготовки.
3. Обучите пациента технике сбора кала:
- пациент перед взятием кала должен надеть перчатки;
- после опорожнения кишечника в судно без воды пациент лопаточкой берет 3-5 г кала из трех разных мест и помещает его в приготовленную посуду и закрывает крышкой
4. Пациент должен снять перчатки, вымыть и осушить руки.
5. Доставьте посуду с содержимым в теплом виде (не позднее 30 минут) в клиническую лабораторию.

В предыдцщих пунктах как вы уже наверное заметили нет оформления направления,если что сами посмотрите

I. Подготовка к процедуре.

- Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и отсутствие аллергии на данное лекарственное средство.

Если пациент(ка) в сознании и он(а) старше 15 лет; в других случаях - у законных представителей.

В случае их отсутствия процедура, выполняется без получения информированного согласия:

- Предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь, учитывая длительность выполнения.

- Предложить/помочь занять пациенту удобное положение, которое зависит от его состояния.

- Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

- Заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и поместить его на штативе для инфузионных вливаний.

Заполнение устройства для вливаний инфузионных растворов однократного применения:

- Проверить срок годности устройства и герметичность пакета.

- Прочитать надпись на флаконе: название, срок годности. Убедиться в его пригодности (цвет, прозрачность, осадок).

- Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком/салфеткой, смоченной антисептическим раствором.

- Вскрыть упаковочный пакет и извлечь устройство (все действия производятся на рабочем столе).

- Снять колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром), ввести иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе (пластырем, аптечной резинкой).

В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.

- Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце устройства, ввести эту иглу до упора в пробку флакона.

- Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.

- Повернуть капельницу в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема.

Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.

- Закрыть винтовой зажим и вернуть капельницу в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.

- Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды.

Можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.

 

 

- Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в длинной трубке устройства (устройство заполнено).

- Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет иглу для инъекции, закрытую колпачком, салфетки/ватные шарики с кожным антисептиком, стерильную салфетку.

- Приготовить 2 полоски узкого лейкопластыря, шириной 1 см., длинной 4-5 см.

- Доставить в палату манипуляционный столик, с размещенным на нем необходимым оснащением.

- Обследовать/пропальпировать место предполагаемой венепункции для избежания возможных осложнений.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки – предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть пациента клеенчатую подушечку.

- Наложить венозный жгут (на рубашку или пеленку) в средней трети плеча так, чтобы при этом пульс на лучевой артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.

При выполнении венепункции в область локтевой ямки – наложить жгут в средней трети плеча, пульс проверяем на лучевой артерии.

- При наложении жгута женщине, не использовать руку на стороне мастэктомии.

- Надеть перчатки (нестерильные).

II. Выполнение процедуры.

- Обработать область локтевого сгиба не менее чем 2 салфетками/ватными шариками с кожным антисептиком, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.

Если рука пациента сильно загрязнена, использовать столько ватных шариков с антисептиком, сколько это необходимо. Патентованная салфетка используется одна независимо от чего-либо.

 

 

- Фиксировать вену пальцем, натянув кожу над местом венепункции.

- Пунктировать вену иглой с подсоединенной к ней системой; при появлении в канюле иглы крови - попросить пациента разжать кисть, одновременно развязать/ослабить жгут.

Все использованные салфетки/ватные шарики помещаются в непромокаемый пакет.

- Открыть винтовый зажим, отрегулировать винтовым зажимом скорость капель 7 кап в мин (согласно назначению врача).

- Закрепить иглу и систему лейкопластырем, прикрыть иглу стерильной салфеткой, закрепить ее лейкопластырем.

- Накрыть флакон темным пакетом.

- Снять перчатки, поместить их в непромокаемый пакет

- Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

- Наблюдать за состоянием пациента, его самочувствием на протяжении всей процедуры (в условиях оказания помощи в процессе транспортировки, продолжительность наблюдения определяется продолжительностью транспортировки).

III. Окончание процедуры.

- Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

- Надеть перчатки (нестерильные).

1. Закрыть винтовый зажим, извлечь иглу из вены, прижать место пункции на 5 - 7 минут салфеткой/ватным шариком с кожным антисептиком, прижимая большим пальцем второй руки или забинтовать место инъекции.

2. Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет.

3. Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал.

4. Снять перчатки

5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

6. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Внутривенное введение лекарственных средств: цель, показания, противопоказания, оснащение, техника проведения, возможные осложнения- этот вопрос уже был, не было внутрикожной иньекции, возможно нужно прочитать про нее)

Перечень практических манипуляций

I. Список манипуляций по Основам сестринского дела