Острый лейкоз. Этиология. Классификация. Основные клинические синдромы. Диагностика. Современные схемы лечения. Критерии ремиссии. Прогноз.

Острые лейкозы (ОЛ) – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых бластами (морфологически незрелыми клетками) поражается костный мозг с вытеснением нормальных элементов кроветворения и инфильтрируются внутренние органы.

Этиология достоверна неизвестна, предрасполагающие факторы:

А) ионизирующее излучение Б) химиотерапия и лучевая терапия других опухолей

В) курение (возможная причина 20% всех лейкозов)

Г) химические агенты (бензол, летучие органические растворители, левомицетин, бутадион)

Д) вирус Т-клеточной лейкемии – лимфомы человека

Е) поврожденные заболевания с повышенной хромосомной нестабильностью (болезнь Дауна, синдром Блума)

Патогенез ОЛ:

Мутация в генетическом материале кроветворной клетки и ее размножение с образованием опухолевого клона ® диссеминация опухолевых клеток (метастазирование по кроветворной системе) ® распад бластных клеток с повышением мочевой кислоты в сыворотке (вторичная гиперурикемия), их пролиферация:

а) в костном мозге с угнетением нормального кроветворения и развитием гранулоцитопении, анемии, тробмоцитопении

б) экстрамедуллярно в ЦНС, печени, селезенке, л. у., других органах

В результате повышенной изменчивости хромосом периодически наблюдается опухолевая прогрессия – образование новых субклассов бластов, из-за которых изменяются свойства опухоли в сторону большей агрессивности.

ФАБ-классификация ОЛ.

В основу положены внешний вид, цитохимические и генетические особенности, иммунофенотип бластных клеток:

А) нелимфобластные (миелоидные) лейкозы – 8 типов (М0-М7)

Б) лимфобластные лейкозы – 3 типа (L1-L3)

В) миелопоэтические дисплазии – 4 типа

Клинические проявления:

А) начальная стадия — начало заболевания острое (с высокой температурой тела, выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, при глотании, в животе и т. д.) или медленное (с нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением л. у., небольшими геморрагиями на коже)

Б) стадия развернутой клинической картины – ряд синдромов («барометров лейкоза»):

1) гиперпластический синдром – обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей: безболезненное увеличение л. у., миндалин, печени, селезенки; гиперплазия десен и развитие язвенно-некротического стоматита;

Субпериостальные лейкемические инфильтраты (выраженная болезненность костей при поколачивании); лейкемиды на коже (лейкозные инфильтраты в виде распространенных красновато-синеватых папулообразных бляшек); болезненная инфильтрация яичек; нейролейкемия

2) геморрагический синдром — обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов, повышение фибринолитической активности крови: обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения

3) анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечением

4) интоксикационный синдром – характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, проливными потами ночью, головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, тошнотой и рвотой.

5) иммунодефицитный синдром – обусловлен гранулоцитопенией и интоксикацией; характерны тяжелые инфекционные заболевания (пневмонии и др. инфекции вплоть до сепсиса)

Диагностика:

1. ОАК: нормохромная нормоцитарная анемия; различное количество лейкоцитов (от 5*109/л до 200*109/л), нейтропения (не зависит от количества лейкоцитов), абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения; «лейкемичекий провал» — присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных; при ОМЛ – азурофильные гранулы и палочки Ауэра.

2. Миелограмма: увеличение содержания бластных клеток с различной морфологией (в зависимости от типа ОЛ) более 5% и вплоть до тотального бластоза;

3. Исследование ликвора: повышенный цитоз за счет бластов при нейролейкемии

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных л. у., лейкемиды в легких.

5. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки; очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах и др. исследования по показаниям

Лечение ОЛ:

1) основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах

При ОЛ есть 2 популяции клеток – пролиферирующая (находится в митотической фазе цикла, на нее действует полихимиотерапия) и непролиферирующая. Терапия должна быть интенсивной, длительной, сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты с целью достижения стабильной ремиссии (5 лет и >).

2) терапия ОЛЛ:

А) алкилирующие соединения, нарушающие синтез нуклеиновых кислот: циклофосфан

Б) антиметаболиты – предшественники нуклеиновых кислот: метотрексат

 В) антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина: винкристин

Г) противоопухолевые АБ – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК: рубомицин

Д) ферменты: L-аспарагиназа (разрушает L-аспарагин, т. к. у бластов в нём повышенная потребность)

Е) ГКС: преднизолон

4) на фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия: АБ; дезинтоксикация, включая гемосорбцию, плазмаферез; заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов); аллопуринол (из-за массивного клеточного распада); растворы АК и жировые эмульсии; профилактика вирусных и грибковых осложнений и др.

5) трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга показана при рецидивах или невозможности достичь стойкой ремиссии.