Этиология симптоматических язв

1.«Стрессовые» язвы развиваются при остром инфаркте миокарда, осложненным кардиогенным шоком и других критических состояниях.

2.Эндокринные язвы, развивающиеся при опухолях поджелудочной железы, гиперпаратиреозе и др.

3.Дисциркуляторно-гипоксические язвы развиваются при тяжелой степени сердечной и дыхательной недостаточности, при портальной гипертензии.

4.Токсические язвы развивающиеся при хронической почечной недостаточности.

5.Медикаментозные - при длительном приеме некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды, препараты раувольфии и др.).

Предрасполагающие и пусковые факторы:

1.Алиментарные факторы: длительные нарушения режима и качества питания (переедание, плохое пережевывание пищи, злоупотребление горячей или очень холодной пищей, кофе, специями, копчёностями, прием недоброкачественных продуктов), приводящие к прямой травматизации СОЖ и стимуляции желудочной секреции.

2.Вредные привычки:

-курение способствует гиперплазии обкладочных и главных клеток способствует дисмоторике желудка и ДПК, снижает защитные свойства СОЖ, нарушая микроциркуляцию крови в СОЖ.

-алкоголь в малых дозах является стимулятором желудочной секреции, в больших дозах оказывает повреждающее действие на слизистую СОЖ, нарушает моторику ЖКТ

3.Нервно-психические факторы - различные экзогенные стрессы

постоянное психо-эмоциональное перенапряжение, неудовлетворенность, неустроенность на работе, дома. Под действием нервных перегрузок снижается тормозящее влияние коры на подкорковые структуры, повышается функция вегетативной нервной системы (гипертонус блуждающего нерва), происходит стимуляция секреции HCl обкладочными клетками; развивается ишемия СОЖ вследствие спазма сосудов.

Патогенез

Формирование язвы происходит в результате воздействия на СОЖ избыточно агрессивного желудочного сока на фоне ослабления защитного барьера.

Защитные факторы:	Агрессивные факторы:
-  слизистый барьер -  бикарбонатный барьер -  регенерация эпителия СОЖ - достаточное кровоснабжение СОЖ - достаточная продукция соматостатина Д-клетками - координированная моторная функция ЖКТ	1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина: - гиперплазия париетальных и главных клеток - ваготония (повышение тонуса блуждающего нерва) - гиперпродукция гастрина G-клетками - нарушение эвакуации из желудка (ускорение или замедление) 2. Пилорический хеликобактер 3. Травматизация слизистой гастродуоденальной зоны 4. Дуоденогастральный рефлюкс (обратный заброс)

Клиническая симптоматика:

Зависит от локализации язвы и возраста пациента. Чаще всего язвы локализуются в луковице ДПК и по малой кривизне желудка.

В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно и впервые заявляет о себе при развитии осложнений. Для язвенной болезни характерна сезонность течения: обострения в весенне-осенний период.

Из клинических симптомов наиболее характерным симптомом является боль. Боли отмечаются в период обострения заболевания. Характер и интенсивность болей могут быть различными: тупые, ноющие, острые, жгучие. Боли определяются на ограниченном участке эпигастрия, могут иррадиировать в спину, грудную клетку, правое подреберье. Проходят после приема антацидов (соды) и молока, а также искусственно вызванной рвоты.

При ЯБ желудка боль вызывает прием пищи (ранние боли). Ритм болей: пища – боль, голод – облегчение.

 При ЯБ ДПК боли возникают натощак (голодные боли), проходят сразу после еды, появляясь вновь через 2-3 часа (поздние боли). Могут быть ночные боли.Ритм болей: голод – боль, пища – облегчение.

Спутником болевого синдрома часто бывает диспептический синдром: изжога, отрыжка кислым, снижение аппетита или страх усиления боли приёмом пищи, тошнота, рвота, которая может купировать боль. Аппетит нормальный или повышенный, но больные боятся есть из-за болей. Многие больные жалуются на запоры.

У большинства больных отмечаются признаки невротического синдрома: повышенная возбудимость, раздражительность, нарушения сна.

Объективно часто выявляется похудание, артериальная гипотензия, признаки вегетативной дистонии (акроцианоз, холодные кисти рук, повышенная потливость и т.д.) Язык обложен бурым налётом.

При пальпации выявляется умеренная, реже выраженная болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся с защитным напряжением брюшной стенки.

Подтверждение диагноза производится с помощью дополнительных методов исследования:

1. Исследования желудочной секреции выявляют повышение базальной и стимулированной секреции, однако в ряде случаев, особенно при язвах в области малой кривизны и у пациентов старше 60 лет, кислотность может быть нормальная или пониженная.

2. Рентгенологическое исследование выявляет симптом «ниши» и деформацию ДПК.

3. ФГДС выявляет язву, её локализацию, размеры, проводится биопсия.

4. Выявление хеликобактериоза с помощью уреазного теста, гистологического исследования, цитологического исследования.

5. Исследование кала на скрытую кровь.

Осложнения язвенной болезни:

1. Язвенное кровотечение

2. Перфорация (прободение) язвы

3. Пенетрация (прорастание) язвы в соседние органы

4. Малигнизация (раковое перерождение) – является осложнением язвы желудка

5. Стеноз привратника

Симптомы осложнений, требующих неотложной помощи:

1.При стенозе привратника появляется ощущение переполнения желудка, может сопровождаться болями в эпигастральной области. Появляется рвота пищей, съеденной накануне. Снижается масса тела. Кожа сухая, тургор кожи снижен. Определяется видимая перистальтика желудка.

2.При язвенном кровотечении присоединяется рвота цвета «кофейной гущи», черный дегтеобразный стул - «мелена». При выраженном кровотечении - симптомы острой сосудистой недостаточности (коллапс).

3.При перфорации появляется внезапная, острая (кинжальная) боль в животе. Объективно при пальпации определяется напряжение брюшных мышц, повышение температуры тела, в анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

4.Пенетрация сопровождается постоянными болями в животе. Могут быть признаки кровотечения и/или нарушение функций соответствующих органов.

5. При раковом перерождении язвы у пациента появляется отвращение к мясной пище, боли приобретают постоянный характер, прогрессирует похудание, выявляется железодефицитная анемия и ускоренное СОЭ в ОАК, выявляются признаки желудочного кровотечения.

Лечение и уход

1. Двигательный режим щадящий (постельный, палатный) зависит от выраженности обострения заболевания и наличия осложнений.

Диета

В период обострения рекомендуется диета № 1^а, по мере улучшения состояния- № 1^б или 1, основными принципами которых является механическое, химическое и термическое щажение СОЖ.

Для профилактики одномоментной перегрузки желудка необходима дробность питания (не реже 6 раз в день) со строгим соблюдением часов приема пищи.

Механическое щажение обеспечивается за счет гомогенизации пищи (все продукты в период обострения употребляются в жидком или протертом виде), исключаются продукты с высоким содержанием грубой клетчатки (редька, репа, редис, бобовые, грибы, хлеб из муки грубого помола) и продукты, богатые грубой соединительной тканью (жилистое мясо, хрящи, кожа рыбы и птиц).

Химическое щажение предполагает исключение из питания продуктов, стимулирующих секрецию желудочного сока: поджаренные или несвежие жиры, блюда, богатые экстрактивными веществами (бульоны из мяса и рыбы, отвары грибов и овощей), жареные или тушеные в собственном соку мясо, рыба, овощи, соленые, копченые и вяленые мясо и рыба, маринованые и квашеные овощи и фрукты, мясные, рыбные и овощные консервы, соусы, содержащие томатную пасту, яйца, сваренные вкрутую, пряности и пряные овощи, кислые и незрелые ягоды и фрукты, напитки, содержащие углекислоту, крепкие чай и кофе, алкогольные напитки.

Желательным является включение в рацион продуктов, слабо возбуждающих желудочную секрецию и обладающих обволакивающим и нейтрализующим действием:

- слизистые супы из круп, протертые овощные супы на слабом отваре овощей, молочные супы;

- жидкие и вязкие хорошо разваренные каши (манная, гречневая, рисовая, геркулес);

- отварное протертое мясо нежирных сортов, отварная рыба без кожи, мясо и рыба в виде суфле, паровых котлет

- овощное пюре

- омлет или сваренные всмятку яйца

- жирное молоко и сливки (можно использовать для уменьшения болей и изжоги)

- кисели

- питьевая вода и минеральные воды без углекислоты

Уменьшает симптомы «раздраженного желудка» (изжогу, отрыжку «кислым», стойкие боли) малоуглеводистая диета и приемы пищи каждые 2 часа.

При отсутствии обострения заболевания пациент должен придерживаться основных принципов диетотерапии, за исключением строгого соблюдения принципа механического щажения.

Фармакотерапия

1. Эрадикационная терапия, направленная на уничтожение НР:

- амоксициллин, кларитромицин

- метронидазол, тинидазол

- препараты коллоидного висмута (денол)

2.Терапия, направленная на снижение секреции HCl:

- блокаторы М₁-холинорецепторов (атропин, платифиллин, гастроцепин)

- блокаторы Н₂-холинорецепторов (ранитидин, фамотидин)

- блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабипразол)

3. Для нейтрализации избытка HCl:

антацидные препараты: альмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, гелусил- лак

 4. Препараты, нормализующие моторику желудка (мотилиум,метоклопрамид)

 5. Стимуляторы регенерации (солкосерил)

 6. Плёнкообразующие протекторы (сукральфат)

 4. Фитотерапия (см. Гастрит с повышенной секрецией), минеральные воды.

5. Физиотерапия, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение.

Реабилитация включает в себя этапность лечения, диспансерное наблюдение, обучение пациента и его семьи по индивидуальным программам.

1.Пищевое поведение: смотри тему «Гастриты».

2.Отказ от вредных привычек - прекращение курения и приема алкоголя.

3.Коррекция профессиональной деятельности и физических нагрузок. Уменьшить (устранить) влияние профессиональных вредностей (смотри факторы риска); не работать в ночные смены. Не рекомендуется работа, связанная с командировками (изменение биоритмов и качества питания). Нежелательны тяжелые физические и психоэмоциональные нагрузки.