Тема: сестринский процесс при стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это патологический процесс в миокарде, обусловленный недостаточным его кровоснабжением вследствие органического поражения (атеросклероз) или функциональных изменений (спазм) коронарных артерий.

В 97% случаев причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, поэтому можно с уверенностью сказать, что профилактика ИБС – это профилактика атеросклероза.

Атеросклероз

Атеросклероз – это патологический процесс, в основе которого лежит отложение липидов во внутреннюю оболочку артерий с последующим формированием бляшки, сужающей просвет сосуда.

Патогенез атеросклероза

В плазме крови холестерин и триглицериды связаны с белками и называются липопротеинами (ЛП). Наименьшие по размеру – ЛП высокой плотности (ЛПВП) не вызывают атеросклероза и считаются антиатерогенными ЛП. Чем ниже их содержание в плазме крови, тем выше риск развития атеросклероза. ЛП низкой плотности (ЛПНП) легко задерживаются в стенке артерий, вызывая развитие атеросклероза, поэтому считаются атерогенными.

В развитии атеросклероза основная роль принадлежит холестерину липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Причинами повышения содержания в сыворотке крови ХС  ЛПНП могут быть:

- повышение синтеза ХС печенью вследствие генной мутации, закреплённой в структуре ДНК (наследственный фактор),

- повышение резорбции холестерина из желчи в кровь вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей,

- пониженное расходование холестерина организмом вследствие замедления обменных процессов (пожилой возраст, эндокринные заболевания),

-  избыточное поступление холестерина в организм с пищей и др.

Факторы риска атеросклероза:

1. Липидные факторы риска:

- повышен общий холестерин или ХС ЛПНП,

- повышены триглицериды и/или понижен ХС ЛПВП.

2. Другие факторы риска:

- мужской пол,

- артериальная гипертензия,

- курение,

- ожирение,

-  повышенная свёртываемость крови,

- пожилой возраст,

- частые стрессовые ситуации,

- малоподвижный образ жизни,

- эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз)

- отягощённая наследственность

- несбалансированное питание с избытком холестерина, злоупотребление           чаем, кофе.

Влияние уровня липидов сыворотки крови на степень риска возникновения атеросклероза:

Содержание в сыворотке ммоль/л	Желательно	Погранично	Аномально
Общий холестерин (ОХ)	< 5,2	5,2-6,5	> 6,5
Холестерин ЛПНП	< 4,0	4,0-5,0	> 5,0
Холестерин ЛПВП	> 1,0	0,9-1,0	< 0,9
Триглицериды	< 2,0	2,0-2,5	> 2,5

Препятствием для проникновения холестерина в интиму артериальных сосудов являются узкие межклеточные пространства эндотелия. Под влиянием избытка в крови биологически - активных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина, ангиотензина II), например, при стрессах или артериальной гипертонии, эндотелиальные клетки сужаются, а межклеточные пространства расширяются, и в них устремляются молекулы ЛПНП. Кроме того, поступление ЛПНП в интиму происходит через повреждённые участки эндотелия. Причинами повреждения эндотелия являются повышенное АД, действие никотина, повышенная свёртываемость крови, высокая концентрация липидов в плазме крови.

Далее, проникшие в интиму липопротеины расщепляются макрофагами, при этом освобождается холестерин. Накапливая холестерин, макрофаги превращаются в “пенистые” клетки, при гибели которых в интиму “изливается” накопленный холестерин. Это стадия липидного пятна.

Холестерин оказывает раздражающее действие на клетки интимы, и они начинают синтезировать коллаген и эластин, образующие плотную капсулу вокруг холестериновой массы. Образуется атероматозная бляшка. Свежая бляшка нестабильна, может оторваться от стенки сосуда и вызвать эмболию любой артерии. При  росте стабильной бляшки за счёт накопления холестерина происходит сужение просвета сосуда. В дальнейшем бляшка кальцифицируется, изъязвляется, и внутренняя поверхность сосуда становится шероховатой. Это приводит к местной адгезии тромбоцитов и росту тромба. Постепенно тромб закрывает просвет сосуда, вызывая ишемизацию или некроз органа, кровоснабжаемого этой артерией.                         

Периоды и стадии атеросклероза:

1. Доклинический период

2.Клинический период:

1 стадия – ишемическая

  2 стадия – тромбонекротическая

3 стадия – склеротическая

Наиболее типичная локализация атеросклеротического процесса:

1. Аорта

2. Коронарные сосуды

3. Мозговые сосуды

4. Мезентериальные сосуды

5. Почечные сосуды

6. Периферические сосуды (бедренные, подколенные и большеберцовые артерии)

Клиническая симптоматика отдельных форм атеросклероза:

1. Атеросклероз артерий головного мозга (церебральный атеросклероз)

Головная боль, головокружения, шум в ушах, ослабление зрения, шаткость походки, тремор рук и головы, обмороки, ухудшение памяти (особенно на недавние события), раздражительность, плаксивость, сужение круга интересов и др.

2. Атеросклероз артерий нижних конечностей

Нарушение терморегуляции и чувствительности, боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающая хромота), трофические изменения кожи, гангрена.

3. Атеросклероз коронарных артерий

Клинические проявления – ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Диагностика атеросклероза

1. Определение уровня холестерина в крови (ОХ, ЛПВП, ЛПНП) (см. выше).

Для оценки степени риска развития атеросклероза подсчитывают соотношение

ОХ / ЛПВП. Отношение более 5 указывает на высокий риск развития атеросклероза.

2.Ангиография

3.Ультразвуковое исследование сосудов.

Принципы лечения атеросклероза.

1.Немедикаментозные методы лечения:

- коррекция избыточной массы тела,

- активизация физической активности,

- гипохолестериновая диета, снижающая уровень липидов,

- отказ от вредных привычек,

- уменьшение влияния стресса.

2. Медикаментозное лечение гиперлипидемии:

- статины: симвастатин, ловастатин, флувастатин;

- фибраты: бензофибрат, ципрофибрат, фенофибрат;

- смолы: колестипол, холестирамин;

- никотиновая кислота и её пролонгированные формы: эндурацин, ниацин.

3. Медикаментозное лечение факторов риска атеросклероза:

- сахарного диабета,

- артериальной гипертонии,

- воздействие на тромбогенные факторы (курантил, аспирин, тиклид).

Ишемическая болезнь сердца

Клинические формы ИБС:

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)

2. Cтенокардия:

2.1.Стенокардия напряжения:

   2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального     

             класса, I –IV)

   2.1.2. Нестабильная стенокардия напряжения:

           - впервые возникшая стенокардия напряжения

           - прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2. Стенокардия покоя (спонтанная)

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Острый инфаркт миокарда:

3.1.1. Трансмуральный (крупноочаговый)

3.1.2. Нетрансмуральный (мелкоочаговый)

3.2. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта)

4. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

Характеристика различных клинических форм ИБС:

1.  Первичная остановка сердца – случаи внезапного прекращения сердечной деятельности вследствие фибрилляции или асистолии сердца (остановка сердца), при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Это смерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов  от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия - это клинический синдром ИБС, в основе которого лежит острая коронарная недостаточность – итог нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его кровью через суженные артерии. Недостаток поступления кислорода вызывает развитие ишемии миокарда с соответствующей симптоматикой. Отличительной особенностью стенокардии является обратимость ишемии.

Стенокардия напряжения

Типичный приступ стенокардии характеризуется болями давящего характера с иррадиацией в левое плечо, левую лопатку, левую половину челюсти, шеи, возникающие в связи с физической или эмоциональной нагрузкой, продолжительностью от нескольких секунд до 15 минут и купирующиеся приёмом нитроглицерина или в покое.

Атипичные варианты стенокардии напряжения:

- приступы одышки при физической нагрузке,

- изжога при быстрой ходьбе,

- внезапная мышечная слабость в левой руке при физической нагрузке,

- боль только в зонах иррадиации.

Приступы стенокардии часто сопровождаются тахикардией и повышением АД.

На ЭКГ в момент приступа - явления ишемии миокарда (изменения зубцов Т, смещение интервала ST выше или ниже изолинии).