Синдром длительного сдавления. Патогенез. Классификация.

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

В ПАТОГЕНЕЗЕ ведущее значение имеют следующие факторы: 

 травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей. 

 плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей 

 болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС 

 

В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ выделяют 3 периода: 

 1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие»), после которого состояние ухудшается и развивается 

 2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния.  Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интенсивную терапию. 

 3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

Первая помощь и лечение при синдроме длительного сдавления.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

 Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно: 

 очищают дыхательные пути 

 освобождают сначала туловище 

 прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут (после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении - жгут оставить) 

 транспортная иммобилизация поврежденной конечности 

 местная  гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой) 

 если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды) 

 обезболивающее средство 

Переломы. Классификация.

Перелом (fractura) – полное или частичное нарушение целости кости при внезапном механическом воздействии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

 По происхождению:

1. Врожденные - при внутриутробном развитии.

2. Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

 По причинам возникновения:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ)

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

По полноте перелома:

1.Полные.

2. Неполные: а) т.н. «трещины» б) поднадкостничные и по типу "зеленой ветки" у детей.

 По локализации:

1. Диафизарные – наиболее часто встречающиеся в клинической практике. В диагнозе обычно указывают более точное.

2. Метафизарные (околосуставные) – могут сопровождаться внедрением отломков друг в друга (вколоченный перелом),что часто маскирует клиническую картину.

3. Эпифизарные (чаще внутрисуставные). Очень часто нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, разрушается хрящ, что ведет к развитию осложнений, наиболее частым из которых является посттравматическая контрактура (ограничение движений в суставе.

 

По линии перелома:

1. Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости.

2. Продольные – линия перелома идет вдоль оси кости.

3. Косые – линия перелома направлена под углом к оси кости.

4. Винтообразные или спиральные – возникают от скручивания отломков кости по ее оси.

5. Оскольчатые – с образованием нескольких костных фрагментов.

6. Отрывные – в результате резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно.

По смещению  отломков:

1. Без смещения.

2. Со смещением

а) по длине: с укорочением (чаще) или удлинением (реже) конечности;

б) по ширине;

в) под углом;

г) по оси (ротационное смещение).

Причины смещения отломков – действие травмирующей силы в момент травмы, действие мышц, прикрепляющихся к костным отломкам, действие внешних сил после травмы (отсутствие иммобилизации при транспортировке).

По сложности:

1. Простые (изолированные) – не сопровождаются другими повреждениями.

2. Комбинированные (перелом + немеханическое повреждение – ожог, отморожение).

3. Сочетанные (травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов других систем – головной мозг, органы брюшной полости).

4. Множественные - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата (например: плеча, таза и пальцев стопы).

Следует знать и помнить, что «простых» переломов костей не бывает, так как любой перелом сопровождается повреждением мягких тканей в зоне его расположения и окружен гематомой.

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения нервов.

4. Повреждения внутренних органов.

 

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ:

Косвенные признаки:

 1. Боль.

 2. Припухлость, гематома.

 3. Деформация.

 4. Нарушение функции.

 5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).

Достоверные (абсолютные) признаки:

 1. Ненормальная (патологическая) подвижность.

 2. Крепитация (костный хруст).

 3. Наличие костных отломков в ране (при открытом переломе).

 

Сращений переломов. Регенерация костной ткани. Образование костной мозоли.

Сращение переломов:

Сращение перелома происходит путем образования костной мозоли в процессе регенерации костной ткани.

Различают физиологическую и репаративную регенерацию.

Регенерация костной ткани - сложная реакция организма, возникающая в ответ на повреждающее механическое внешнее воздействие (перелом) и протекающая в виде стадийного процесса, направленного на восстановление кости.

Физиологическая регенерация - это восстановление органов, тканей и клеток, разрушающихся в результате жизнедеятельности организма.

Репаративная или восстановительная регенерация - это восстановление клеток и тканей, разрушенных или утраченных в результате внешнего повреждения, т.е. в результате перелома кости или повреждения тканей.

Пусковым механизмом регенерации тканей являются продукты распада клеток, образующиеся в зоне перелома кости.

 КОСТНАЯ МОЗОЛЬ

 Образование костной мозоли требует определенного времени, в течение которого процесс регенерации костной ткани проходит несколько стадий.

Первая стадия - первичное "спаяние" или "склеивание" отломков наступает в течение первых 10 дней после перелома.

Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью - наступает в течение 10 - 50 дней и более после травмы и характеризуется образованием хрящевой периостальной мозоли.

Третья стадия - костное сращение отломков - наступает через 30 - 90 дней после травмы.

Четвертая стадия - функциональная перестройка кости - может продолжаться до года и более.

Виды костной мозоли:

1. Периостальная костная мозоль – образуется за счет надкостницы.

2. Эндостальная костная мозоль – образуется за счет пролиферации клеток эндоста.

3.  Интермедиарнная костная мозоль - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков. Образуется позднее периостальной и эндостальной мозоли. Обеспечивает истинное и прочное сращение кости. 

4. Параоссальная костная мозоль – окружает место перелома и перекидывается в виде «мостика» между фрагментами костных отломков.

Первичное сращение костных отломков – сращение путем непосредственного образования интермедиарной мозоли без предварительной периостальной мозоли. Возможно при правильной репозиции отломков, прочной их фиксации, хорошем кровоснабжении кости.

Может наблюдаться при переломах без смещения, вколоченных, поднадкостничных переломах у детей.

Вторичное сращение костных отломков характеризуется образованием выраженной периостальной костной мозоли. Оно происходит при наличии подвижности отломков, недостаточности их репозиции, плохом кровоснабжении. Сроки сращения кости более длительны, чем при первичном сращении.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

 Непосредственные.

 Отдаленные.

  Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения.

Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

 1.Замедленная консолидация переломов.

 2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины:

1) общие: недостаток витаминов, кальция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;

2) местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует, костно-мозговые каналы закрыты пластинками плотного костного вещества.