Физические основы и базовые понятия акустической импедансометрии

Импедансная аудиометрия

 

Глава, посвящённая акустической импедансометрии (в зарубежной литературе более распространены термины импедансная аудиометрия и иммиттансная аудиометрия) - объективному методу аудиологического исследования.

Начнём издалека. Рассмотрим физические основы метода, понятия импеданса, адмиттанса и их составляющих, узнаем, что понимают под терминами иммиттанс и комплианс. Затем обратимся к практическому применению методики измерения акустического импеданса – от статической импедансометрии до многочастотной тимпанометрии, изучим клиническую интерпретацию полученных данных. В заключение остановимся на физиологии акустического рефлекса, особенностях его регистрации и алгоритме расшифровки результатов тестирования.

 

 

Методы исследования слуха, основанные на оценке испытуемыми ощущений, возникающих при предъявлении им звуковых сигналов (субъективная аудиометрия) по праву доминируют в клинике. По сути, это психоакустические тесты. Именно в особенностях ощущения скрыты безграничные возможности изучения различных сторон и проявлений слуха.

Однако существует ряд ситуаций, при которых использование субъективных показателей невозможно или нежелательно. В частности, объективные методики приобретают особенное значение при исследовании слуха у детей, в случаях недостаточности психического развития исследуемых, при нарушении сознания вследствие различных заболеваний и травм. В ходе проведения военной, трудовой, судебно-медицинской экспертизы также часто возникает необходимость объективной оценки состояния слуховой функции без участия в этом процессе испытуемого.

Одним из методов объективной оценки слуха, получившим в последнее время широкое распространение в клинической аудиологии, является акустическая импедансометрия – измерение акустического импеданса среднего уха.

 

 

Статическая импедансометрия

 

Статическая регистрация АИ, измерение его абсолютных значений.

 

Сама по себе статическая регистрация величин импеданса даёт мало надёжные диагностические сведения. Это связано с большим межсубъектным разбросом цифровых данных. Индивидуальные колебания величины АИ, свойственные норме и различным видам патологии, перекрывают друг друга.

В настоящее время большинство авторов придерживается мнения о нецелесообразности измерения импеданса в статическом режиме или же считает возможным использовать этот показатель лишь для повторных измерений, т.е. в динамике у одного и того же больного, либо при сравнении данных от больного и здорового уха. Общие закономерности, на основании которых оцениваются результаты теста все те же: АИ ниже нормы при разрыве цепи слуховых косточек; как правило выше нормы при клиническом отосклерозе; значительно выше нормы при остром воспалении и хронических заболеваниях среднего уха; не изменяется при сенсоневральной тугоухости.

Вследствие ряда технических особенностей измерения и калибровки величина АИ в норме не только характеризуется большой неустойчивостью и индивидуальными колебаниями, но и варьирует в значительных пределах в исследованиях разных авторов – от нескольких сотен до нескольких тысяч акустических Омов.

Исследованиями акустического импеданса в СССР занимался выдающийся отечественный аудиолог Борис Михайлович Сагалович. Он долгие годы возглавлял Лабораторию патофизиологии и акустики Московского НИИ Уха, горла и носа. В 1988 г им совместно с А. Н. Петровской были подготовлены методические рекомендации «Импедансометрия как метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости».

 

Борис Михайлович Сагалович (1923 - 2002)

 

По данным Б.М. Сагаловича и А.А. Дроздова (1973, 1975), величина АИ составляет для взрослых лиц в среднем:

ü 425+-31 акустических Омов на частоте 250 Гц,

ü 270+-26 акустических Омов на частоте 500 Гц,

ü 260+-25 акустических Омов на частоте 1000 Гц,

ü 100+-25 акустических Омов на частоте 2000 Гц,

ü 60+-14 акустических Омов на частоте 3000 Гц.

 

С возрастом, каких-либо закономерных сдвигов этого показателя не наблюдается. Однако у детей от 2 до 8 лет можно заметить выраженное его повышение на всех частотах.

 

 

В последние годы появились сообщения о разработке метода регистрации энергетического рефлектанса в широком диапазоне частот (wideband energy reflectance). По сути, это усовершенствованная статическая импедансометрия. Авторы получили данные, позволяющие надеяться на то, что с помощью нового теста улучшится диагностика заболеваний среднего уха (в т.ч. отосклероза и разрыва цепи слуховых косточек). Также имеется возможность регистрации акустического рефлекса.

 

 

Динамическая импедансометрия
Тимпанометрия

 

Тимпанометрия – измерение акустического иммиттанса как функции давления воздуха в наружном слуховом проходе – НСП (ANSI, S3.39 – 1987). Иными словами, регистрация АИ, которая проводится во время плавного изменения барометрического давления в НСП.

 

Дело в том, что уровень звукового давления (УЗД) является функцией объема замкнутой полости. Т.е. звук, излучаемый в герметически замкнутую полость, производит различные УЗД, в зависимости от объёма полости. НСП при проведении теста герметически закрывается обтуратором (зондом) с ушным вкладышем. Для обеспечения герметичности используется набор вкладышей различной формы и размеров. Зонд соединен с пневматическим блоком (воздушный насос), посредством которого изменяется давление в наружном слуховом проходе; со звуковым генератором, подающим сигнал в слуховой проход и с микрофо­ном, принимающим отраженный сигнал. В получившуюся замкнутую полость подается звук определённой частоты – «зондирующий» тон. При традиционной монокомпонентной тимпанометрии используют тон частотой 220 или 226 Гц, интенсивностью 85 дБ УЗД. Подаваемый звук вызывает вибрацию барабанной перепонки. В норме большая часть звуков проходит в среднее ухо, меньшая – отражается от перепонки. Микрофон регистрирует УЗД, отраженный барабанной перепонкой и стенками слухового прохода.

 

 

 

 

Особенность динамической импедансометрии заключается в том, что регистрация УЗД производится на фоне постепенного изменения давления воздуха в НСП.

Как правило, в начале теста в НСП создаётся повышенное давление (+200 мм вод.ст.), затем оно снижается до -400 мм вод.ст. со скоростью 150-600 мм вод. ст. в секунду, поэтому тестирование занимает от 1 до 4 секунд^[3]. Оптимальным направлением перепада давления, производимого в НСП, является его изменение от (+) к (-). В противном случае на тимпанометрической кривой появляются дополнительные зубцы. Кстати при перепаде давления от (-) к (+) амплитуда пика кривой всегда выше. При предъявлении высокого положительного давления воздуха в НСП, барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что неизбежно ведет к ограничению её подвижности - увеличивается натяжение (жесткость) барабанной перепонки. Образуется полость, которая с акустической точки зрения состоит только из наружного слухового прохода. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости НСП, что и фиксируется микрофоном зонда. Таким путем устанавливают эквивалентный объём наружного слухового прохода. Это первый показатель, который определяется при проведении тимпанометрии. Он служит точкой отсчета, от которой начинается формирование тимпанометрической кривой.

Далее тимпанометр измеряет (в дБ) изменения УЗД во время плавного понижения давления воздуха в НСП[4] и автоматически переводит их в единицы эквивалентного объёма – см³ или мл. Обратите внимание: при тимпанометрии измеряется не абсолютное значение АИ - за акустический импеданс или комплианс (адмиттанс) принимают показатели эквивалентного объёма.

Результаты измерений представляются в виде графика – тимпанограммы, где по оси ординат откладываются показатели эквивалентного объёма (мл или см³), а по оси абсцисс – изменения давления воздуха в НСП (декаПаскали – daPa или мм вод.ст.).[5] В зависимости от того, какой параметр (импеданс Z или адмиттанс Y) регистрируется, тимпанограмма будет содержать отрицательный или положительный зубец соответственно.

 

Рассмотрим подробнее соотношения между давлением воздуха в НСП с одной стороны и УЗД в НСП с комплиансом с другой стороны.     

При постепенном понижении давления воздуха в НСП от уровня +200 daPa, подвижность барабанной перепонки и системы слуховых косточек увеличивается. Прохождение звука в среднее ухо становится менее затрудненным из-за снижения сопротивления барабанной перепонки, т.е. происходит снижение импеданса и повышение адмиттанса. Всё большее количество звуковой энергии проходит в среднее ухо, всё меньшее отражается – УЗД в НСП снижается. Самый низкий импеданс (и максимальная акустическая проводимость) будет, когда давление с обеих сторон барабанной перепонки выравнивается. В этом состоянии, полость, реагирующая на предъявленный звук, представляет собой наружный слуховой проход и среднее ухо. Этот показатель соответствует внутрибарабанному давлению (ВБД).

 

            

В обычных условиях давление воздуха в НСП равно атмосферному давлению в окружающей среде. Давление воздуха в барабанной полости также примерно соответствует атмосферному за счёт вентиляционной функции слуховой трубы. Поэтому давление пика в норме составляет от -150 и +50 мм вод. ст. Однако при снижении внутрибарабанного давления (например, из-за дисфункции слуховой трубы), равновесие давлений по обе стороны барабанной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получит возможность колебаться с максимальной амплитудой, когда давление в НСП станет равным давлению воздуха в среднем ухе (т.е. пониженным). В результате пик тимпанограммы закономерно сместится в сторону отрицательных значений, причем величина смещения будет соответствовать значению отрицательного давления в барабанной полости.

Продолжение понижения давления воздуха в НСП вновь приведет к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, следовательно, снижению акустической проводимости.

 

Т.о., при последовательном измении давления воздуха в НСП и регистрации комплианса (адмиттанса), в норме получается график зависимости комплианса от давления (тимпанограмма) – симметричная кривая, пик которой соответствует давлению в обтурированной части наружного слухового прохода, равному атмосферному.

          

При патологии среднего уха, сопровождающейся повышением жесткости и/или массы системы (фиксация подножной пластинки стремени, наличие жидкости в среднем ухе, адгезивный процесс) будет отражаться гораздо большее количество звуковой энергии, чем в норме – значение УЗД, регистрируемого в НСП, увеличивается. Т.е. адмиттанс в этом случае снижается. Это будет сопровождаться уплощением тимпанограммы. Наоборот, при разрыве цепи слуховых косточек и атрофических рубцах барабанной перепонки (либо её гиперподвижности) податливость резко возрастает, пик комплианса на тимпанограмме будет высоким.

 

В ряде случаев возможны ошибки при проведе­нии тимпанометрии. Их источником может быть отсутствие герме­тизации слухового прохода, искривление слухового прохода с отражением звука от его стенок.

Не следует забывать перед тестированием проводить отоскопию – слуховой проход должен быть свободным (серные массы необходимо предварительно удалять).

 

На дисплее тимпанометра результаты тестирования могут выглядеть следующим образом.

 

 

 

 

Дуга акустического рефлекса

Афферентной (сенсорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчивающийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхним оливарным комплексом (ВОК) обеих сторон через трапециевидное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлекторный ответ с обоих ушей, если даже стимулируется только одно ухо. Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается от медиального добавочного ядра ВОК до двигательного ядра лицевого нерва (для стременного рефлекса) и двигательного ядра тройничного нерва (для тимпанального рефлекса).

Т.о. интенсивный звук (в качестве сенсорного стимула) передается трансформационным аппаратом среднего уха в улитку, где воспринимается слуховым рецептором, кодируется в последовательность нервных импульсов и по слуховому нерву (афферентный центростремительный путь) достигает слуховых центров ствола мозга (ассоциативные центры) – вентральные кохлеарные ядра, верхнеоливарный комплекс (ВОК), трапециевидное тело. Здесь происходит переключение сигнала на двигательные ядра лицевого и тройничного нервов. По ним эфферентные центробежные нервные импульсы достигают соответствующих мышц и вызывают их сокращение.

 

 

 

Патологический процесс может локализоваться на любом участке рефлекторной дуги.

 

 

Физиологическое значение АР

Вследствие особенностей иннервации, мышца, напрягающая барабанную перепонку, сокращается также при раздражении окончаний тройничного нерва в полости носа, при движении глазных яблок и закрывании глаз, работе некоторых мышц лица и шеи, раздражении воздушной струёй области глазницы, тактильной и электрической стимуляции околоушной области и наружного уха. Причём во всех этих случаях сокращение происходит не изолированно, а сочетании со стременной мышцей. Изолированное сокращение мышцы, напрягающей барабанную перепонку(тимпанальный рефлекс), можно вызвать лишь при электрической стимуляции языка.

Порог рефлекса m. stapedii несколько ниже, чем порог рефлекса т. tensoris tympani. Проведенные исследования показали, что латентный период сокращения у m. stapedii оказался более коротким, чем у m. tensoris tympani. При изолированной патологии мышцы, напрягающей барабанную перепонку, рефлекс ещё может регистрироваться, а при поражении стременной мышцы всегда отсутствует. Вообще принято считать, что акустический рефлекс у человека является главным образом, если не исключительно, результатом сокращения стременной мышцы; мышца, напрягающая барабанную перепонку отвечает только на особенно интенсивные звуки. Поэтому иногда АР называют стременным или стапедиальным.

АР в норме всегда выявляется с обеих сторон (бинаурально), даже при изолированной стимуляции одного уха. Различают ипсилатеральный АР, когда рефлекс регистрируется в стимулируемом ухе, и контралатеральный рефлекс, выявляемый при стимуляции противоположного уха. Рефлекс может быть вызван звуковым сигналом, подаваемым как через воздух, так и через кость.

Сокращение мышц увеличивает жесткость цепи косточек и барабанной перепонки. Стременная мышца тянет головку стремени кнаружи и кзади, а m. tensor tympani — тянет барабанную перепонку внутрь и кпереди, поэтому с первого взгляда может показаться, что они являются антагонистами. Однако действие этих мышц заключается в том, чтобы уменьшить количество энергии, проводимое цепью косточек, и таким образом по отношению к слуху их функции синергичны. Поскольку жесткость обратно пропорциональна частоте (см. механический импеданс), следует ожидать, что АР влияет на процесс передачи звука в среднем ухе в большей степени на низких частотах. Экспериментальные данные подтвердили эти предположения. По данным разных авторов, влияние рефлекса было наибольшим при воздействии звуков с частотой до 2000 Гц (низко- и среднечастотных) и незначительным при звуках более высокой частоты. Пороги восприятия низких звуков при действии АР увеличиваются не менее, чем на 10 дБ (максимально до 45 дБ). Причем это повышение начинает фиксироваться при интенсивности звукового стимула не менее 100 дБ. С повышением интенсивности звука возрастает влияние АР на ослабление входящих акустических сигналов.

 

Существует много теорий и предположений о значении АР.

Поскольку рефлекс регистрируется при относительно высоком уровне стимула, а его величина растет по мере увеличения уровня стимула, следует ожидать, что главное назначение АР состоит в защите улитки от повреждающей стимуляции. Происходит сокращение интратимпанальных мышц и уменьшение колебаний цепи слуховых косточек. Эта «защитная теория» имеет слабые места, так как латентный период и адаптация дают слишком замедленный ответ на внезапно поступающий звук и неэффективны против пролонгированных звуков. Кроме того, звуки, достаточно интенсивные, чтобы вызвать АР, в природе фактически отсутствуют. Тем не менее защита, оказываемая АР, является благотворным моментом, если не главной задачей. Перлманом описана гиперакузия, обусловленная параличом лицевого нерва. Защитная функция мышц барабанной полости показана и экспериментами Като (1913). Кролики, у которых мышцы барабанной полости были перерезаны, под воздействием громкого звука теряли слух быстрее, чем кролики с функционирующими тимпанальными мышцами.

Т.о., рефлекторные сокращения мышц барабанной полости представляют собой «автоматический контроль громкости», правда ограниченной эффективности. Чувствительность уха изменяется в зависимости от интенсивности раздражителя. Сокращение мышц предохраняет внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражителей. С другой стороны, для звуков малой интенсивности, которые не вызывают сокращения мышц, чувствительность остается высокой.

  «Аккомодационная теория» рассматривает мышцы как механизм, благодаря которому звукопроводящий аппарат как бы приспосабливается для максимальной передачи звуковой энергии. Согласно «фиксирующей теории», внутрибарабанные мышцы способствуют удержанию косточек в правильном положении и соответствующей ригидности, особенно при действии звуками высокой частоты, когда ускорение звуковых колебаний большое.

По данным Simmons тонус мышц среднего уха сглаживает частотный ответ кондуктивной системы. Также он полагает, что модуляции мышечного тонуса повышают «слуховое внимание» путем изменения интенсивности и частотных характеристик окружающих звуков. Эта модуляция аналогична постоянному движению наружных глазных мышц, участвующих в зрении.

Поскольку рефлекс главным образом ослабляет низкочастотные звуки и поскольку большинство из собственных физиологических звуков организма — низкие по частоте, АР должен способствовать уменьшению внутреннего шума живого организма. Благодаря снижению маскирующего действия низкочастотных звуков, происходит улучшение восприятия высоких частот, что повышает динамический диапазон слуховой системы.

Рефлекс можно зафиксировать различными методами.

Анатомическое положение сухожилия стремени — позади верхнезаднего квадранта pars tensa. Когда перфорация локализуется в этой области, сухожилие мышцы стремени становится непосредственно видимым. Для того, чтобы более ясно наблюдать движение сухожилия рекомендуется небольшое увеличение. Метод непосредственной визуальной регистрации сокращений стременной мышцы через перфорированную барабанную перепонку имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, необходимо собственно наличие перфорации, во-вторых, визуально оценить сокращения m. stapedius из-за особенностей анатомического строения бывает непросто, в-третьих, затруднена количественная оценка результатов. Т.о. данный способ весьма субъективен.

 

Исследования функции мышц барабанной полости у человека in vivo фактически являются исследованиями вторичного действия мышц на барабанную перепонку.

Генрих Кобрак (1947) прикреплял на барабанную перепонку маленькое зеркало и с его помощью регистрировал движения барабанной перепонки, вызванные сокращениями мышц.

 

 

Terkildsen также исследовал активность мышц среднего уха непрямым методом, наблюдая изменения воздушного давления в наружном слуховом проходе в ответ на стимуляцию звуком. Сокращение стременной мышцы приводит к смещению барабанной перепонки кнаружи, в то время как сокращение напрягающей барабанную перепонку мышцы смещает ее внутрь. Движения барабанной перепонки в свою очередь приводят к изменениям давления в наружном слуховом проходе. Terkildsen, таким образом, мог судить о природе мышечной активности путем наблюдения за воздушным давлением в слуховом проходе во время звуковой стимуляции. В большинстве его исследований было обнаружено выпячивание барабанной перепонки, что предполагает большую активность стременной мышцы.

На сегодняшний день основное значение при регистрации акустического рефлекса (АР) имеют измерения акустического импеданса на поверхности барабанной перепонки с использованием импедансного моста. Механический мост при изучении АР впервые был применен Отто Метцем в Дании, а усовершенствован и внедрен в клиническую практику Джозефом Звислоцким в США. Позже Terkildsen и Nielsen разработали электроакустический импедансный мост. С тех пор почти во всех исследованиях АР стали использовать именно этот метод. Принцип его простой: поскольку сокращение внутрибарабанных мышц делает систему среднего уха жесткой, то импеданс увеличивается (рефлекс в основном действует на компонент жесткости импеданса). Это изменение акустического импеданса и измеряется с помощью моста.

Все данные, приведенные ниже, будут касаться АР, зафиксированного посредством измерения акустического импеданса.

Параметры АР

 

Различают ряд количественных параметров АР. Они имеют важное практическое значение, поскольку одновременно являются и диагностическими критериями.

 

1) Порог АР

АР появляется в ответ на звуковую стимуляцию. Минимальная интенсивность звука, способная вызвать сокращение стременной мышцы, которое можно зафиксировать с помощью импедансометрии, является порогом АР. Он рассчитывается в дБ нПС 20 мкПа или УЗД.

По данным разных исследователей порог АР в ответ на чистые тоны от 250 до 4000 Гц находится в пределах 80—90 дБ УЗД[9]. Порог рефлекса ниже, когда возбуждающим стимулом служит широкополосный шум, в среднем он составляет 75±5 дБ. Более низкий порог рефлекса для шума, чем для чистого тона, предполагает, что АР имеет отношение к широкому спектру частот стимула. Flottrop и соавт. исследовали эту зависимость, измеряя пороги АР, вызванные широкополосными шумами и сложными тонами. Они обнаружили, что расширение полосы частот не вызывает отклонения величины порога от его значения при стимуляции чистым тоном до тех пор, пока не будет превзойдена определенная полоса частот. В этой точке происходит перелом, после которого расширение полосы частот приводит к более низкому порогу рефлекса. Т.о. существует критическая полоса для АР, выше которой расширение полосы спектра приводит к более низким порогам. Ширина критических полос увеличивается параллельно увеличению центральной частоты стимуляции. Важно заметить, что критическая полоса частот для АР значительно шире, чем психоакустические критические полосы.

 

 

Ширина критических полос для порогов АР на частотах 250—4000 Гц.

Черные кружки слева соответствуют порогу рефлекса в ответ на воздействие чистых тонов (Popelka et al.)

 

Наиболее низкие пороги регистрируются при бинауральной стимуляции. Они повышаются на 3 – 6 дБ при ипси- и на 6 – 12 дБ при контралатеральной стимуляции (Brooks D., 1974). Разница между порогами ипси- и контралатеральных АР в зависимости от частоты составляет от 2 до 10 дБ, в среднем 5 дБ (т.е. при ипсилатеральной стимуляции АР вызывается при меньшей интенсивности стимула, чем при контралатеральной).

Различают абсолютный и относительный пороги АР. Всё вышесказанное относилось к абсолютному порогу. Относительным порогом АР называют по сути разницу между абсолютным порогом АР и порогом слышимости у данного пациента (на частоте регистрации АР). Он измеряется в дБ над ПЧ пациента. Этот показатель используется при выявлении рекруитмента по данным акустической рефлексометрии (см. ниже).

 

2) Латентный период АР

Акустический рефлекс возникает не одновременно с активирующим сигналом. Время между подачей звукового стимула и началом сдвига импеданса называют латентным периодом АР. Его продолжительность зависит как от интенсивности, так и от частоты стимула. Metz обнаружил, что латентный период уменьшается от 150 мс до 40 мс при повышении уровня сигнала 1000 Гц от 80 дБ до 100 дБ над порогом слуха. Moller сообщил, что латентный период имеет диапазон от 25 до 130 мс для чистых тонов 500 и 1500 Гц. Как правило, латентный период был короче при 1500 Гц, нежели при 500 Гц. Латентный период АР короче при шумовых сигналах (порядка 20 мс), чем при чистых тонах.

Эти данные получены при измерениях акустического импеданса. Они характеризуют скорее величину латентного периода механического ответа среднего уха, чем время нервной передачи по рефлекторной дуге. Электромиографический ответ стременной мышцы у человека имеет латентный период всего лишь 12 мс, а электромиографический «порог» АР ниже примерно на 6 дБ.

Hung и Dallos сообщили, что у некоторых обследуемых выявлялась «релаксация латентного периода» в начале АР, т.е. перед увеличением импеданса происходило его снижение. Очевидно, этот факт отражает частичную релаксацию стременной мышцы перед ее сокращением.

 

3) Нарастание (повышение амплитуды) АР

Амплитуда АР определяется величиной сдвига импеданса в момент подачи стимула и зависит от интенсивности звука. Увеличение силы подаваемого звука вызывает повышение амплитуды АР.

 

Нарастание рефлекса как функция уровня звукового давления для частоты 1000 Гц (а) и широкополосного шума (б) (Silman et al.).

Светлые кружки — у здоровых, темные — у больных.

 

Соотношение между интенсивностью стимула и амплитудой АР называется функцией нарастания рефлекса. Повышение амплитуды АР происходит линейно для чистых тонов примерно до 120 дБ УЗД. Для широкополосного шума функции достаточно линейны приблизительно до 110 дБ УЗД. На более высоких уровнях УЗД наблюдается насыщение рефлекторного ответа, линейность нарушается. При дальнейшем увеличении интенсивности сигнала можно наблюдать уменьшение амплитуды рефлекса.

Flottrop и соавт. установили б о льшие изменения импеданса на частоте 250 Гц, чем на 4000 Гц. Другие исследователи установили, что наибольшие изменения импеданса вызывает тон 2000 Гц; также есть данные, что максимальные ответы вызываются тоном 1000 Гц и широкополосным шумом. Поэтому четкое соотношение между активирующей частотой и амплитудой АР остается до конца нерешенным моментом.

 

Временные параметры АР

Временная суммация относится к зависимости между длительностью стимуляции и интенсивностью, когда время наблюдения составляет менее 1 с. Это легче представить на примере. Предположим, что у обследуемого порог для тона продолжительностью 200 мс оказался равным 18 дБ. Сохранится ли порог на 18 дБ, если тот же тон будет воздействовать в течение лишь 20 мс? Установлено, что если подавать тон длительностью 20 мс, порог изменится до 28 дБ. Это подтверждает общее положение психоакустических исследований, заключающееся в том, что когда сигнал укорачивается в 10 раз (например, с 200 до 20 мс), уровень его должен быть увеличен на 10 дБ, чтобы возместить 10-кратное снижение длительности. По данным Б. С. Мороза (1977), при уменьшении длительности стимула от 1000 до 10 мс, пороги АР повышаются в среднем на 30 дБ.

Зависимость между временем действия и интенсивностью стимула условно называется временно-интенсивностной зависимостью. Временная суммация наблюдается как в отношении порога, так и величины АР. Однако оказалось, что изменение интенсивности, необходимое для противодействия заданному снижению длительности стимула, для АР больше. Снижение длительности тона в 2000 Гц со 100 до 10 мс возмещается, по сообщению разных исследователей, увеличением уровня стимула примерно на 15-25 дБ. Величина временной интеграции увеличивается с увеличением частоты, что является общим во всех исследованиях.

Рассмотрим стимулы продолжительностью в несколько секунд и более. По мере того как стимуляция продолжается, степень мышечного сокращения и амплитуда АР постепенно снижаются до нулевого уровня,. Это явление называется затуханием (распадом) рефлекса или адаптацией. Сохранение амплитуды ответа на одном уровне в норме можно наблюдать как минимум на протяжении 10-15 с. Затем амплитуда АР начинает постепенно понижаться, причём тем быстрее, чем выше частота стимула. Поэтому оценивать явление неустойчивости амплитуды, обозначаемое термином «распад рефлекса», нужно исходя из частоты стимулирующего сигнала. При широкополосном шуме время действия АР максимально – 120-150 с. Адаптация рефлекса увеличивается по мере роста частоты тонального стимула: для тона 500 Гц время действия АР в среднем равно 120 с, для тона 2000 Гц – 44 с, а для тона 4000 Гц всего 16 с.

 

Диагностическое значение АР

 

§ Объективная и дифференциальная диагностика заболеваний среднего и внутреннего уха. Выявление поражений слухового и лицевого нервов, центральных слуховых путей и подкорковых центров слуха на уровне продолговатого мозга и моста.

§ Используется для объективного выявления рекруитмента (ФУНГ).

§ Применяется для объективной оценки порогов слышимости, комфортной громкости и дискомфорта. Это важные показатели, используемые при подборе слухового аппарата (СА), поэтому их оценка особенно важна при детском слухопротезировании.

§ Оценка результатов стапедопластики. Сохранность АР после операции указывает не только на практически полное восстановление трансформационного аппарата среднего уха, но и на сохранность адаптационно-защитной функции мышц барабанной полости. Кстати, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию применяют не ранее, чем через месяц после реконструктивной операции на ухе.

§ Скрининговый интраоперационный тест при вживлении кохлеарного импланта (КИ) – регистрация контралатерального АР говорит о правильной установке и функционировании КИ).

 

Нормальный АР

Регистрируются ипси- и контралатеральные рефлексы с обоих ушей. Пороги, ЛП, динамика нарастания амлитуды АР соответствуют вышеуказанным нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный. Ипси-АР с нормальным значением порога (85 дБ) может быть зарегистририрован лишь у отологически здоровых лиц (отсутствие поражений среднего уха, слухового и вестибулярного нерва, слуховых центров ствола головного мозга). Исключение составляют случаи перцептивной тугоухости легкой степени с явлениями ФУНГа. При легкой кондуктивной тугоухости и умеренной перцептивной тугоухости на стороне стимуляции АР может быть зарегистрирован, однако его амплитуда будет выше. Нормальный контра-АР будет регистрироваться при любой степени кохлеарной тугоухости противоположного уха.

 

AD		AS
+	Ипси	+
+	Контра	+

 

Библиография

 

1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудиологии. - М.: ДМК Пресс, 2003. - 360 с.: ил.

2. Базаров В. Г., Лисовский В. А., Мороз Б. С., Токарев О. П. Основы аудиологии и слухопротезирования. - М.: Медицина, 1984. - 256 с.

3. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. - СПб.: СпецЛит, 2003. - 360 с.

4. Гельфанд С. А. Слух: введение в физиологическую и психологическую акустику: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1984 - 352 с., ил.

5. Кобрак Г. Г. Среднее ухо: Пер. с англ. - М.: Медгиз, 1963. - 456 с.

6. Козлов М. Я., Левин Л. Т. Детская сурдоаудиология. - Л.: Медицина, 1989. - 224 с.

7. Левина Ю.В., Иванец И.В. Диагностическое значение определения резонансной частоты среднего уха // Вестн. оторинолар. - №2. - 2002. - С. 11-13.

8. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997.

9. Сагалович Б. М., Петровская А.Н. Импедансометрия как метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости. Метод. рекомендации. М., 1988.

10. Стратиева О. В. Путеводитель по акустической импедансометрии. - Уфа: Башкир. гос. мед. ун-т., 2001. - 140 с.

11. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая аудиология. - М.: Святигор Пресс, 2003. – 75 с.

12. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г., Загорянская М. Е., Румянцева М. Г. Диагностика нарушенной слуховой функции у детей первого года жизни. - М.: Полиграф сервис, 2001.

13. Тарасов Д. И., Наседкин А. Н., Лебедев В. П., Токарев О. П. Тугоухость у детей. - М.: Медицина, 1984. - 239 с.

14. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 288 с: ил.

15. Тугоухость / Под ред. Н. А. Преображенского. - М.: Медицина, 1978. - 440 с. ил.

16. Хечинашвили С. Н. Вопросы аудиологии. - Тбилиси: Мецниереба, 1978. - 192 с.

 

 

17. American National Standards Institute (1988). Specifications for instruments to measure aural acoustic impedance and admittance (aural acoustic immittance) (ANSI S3.39‑1987). New York: ANSI.

18. American Speech‑Language‑Hearing Association. (1990). The Guidelines for Screening for Hearing Impairments and Middle Ear Disorders. Asha, 32 (Suppl. 2), 17‑24.

19. Beagley, H. A. Audiology and Audiological Medicine / Ed. - Oxford University Press, 1981. - V. 1.

20. Beery, Q. C., Andrus, W. S., Bluestone, C. D. & Cantekin, E. I. (1975). Tympanometric pattern classification in relation to middle ear effusions. Ann Otol Rhinol Laryngol 84: 56-64.

21. Bess, F. H., Humes, L. E. Audiology: The Fundamentals / Ed. - 2nd Edition. - Williams & Wilkins, 1995.

22. Brooks, D.N. (1969). The use of electro‑acoustic bridge in the assessment of middle ear function. International Audiology, 563‑565.

23. Campbell, K. C.: Immittance Audiometry: Essential Audiology for Physicians. Singular Publishing Group Inc; 1998.

24. deJonge, R.R. (1986). Normal tympanometric gradient: A comparison of three methods. Audiology 25, 299‑308.

25. Feeney, P. (2005). Wideband energy reflectance. The ASHA Leader, pp. 6-7, 24.

26. Feldman, A. S., Wilber, L. A.: Acoustic Impedance and Admittance. In The Measurement of Middle Ear Function. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1976.

27. Gelfand, S. A. Essentials of Audiology. N-Y, Stuttgart 1997.

28. Gerber, S., ed. The Handbook of Pediatric Audiology. Washington, DC: Gallaudet University Press; 1996.

29. Hall, J. W., Mueller, H. G.: Immittance measurements In: Audiologists' Desk Reference. Vol 1. San Diego, Calif: Singular Publishing Group Inc; 1997:175-234.

30. Himelfarb, M. Z., Popelka, G. R. & Shanon, E. (1979). Tympanometry in normal neonates. J Speech Hear Res 22: 179-191.

31. Hocke, T., Eiber, A., Vorwerk, U., Pethe, J., Muhler, R., von Specht, H. & Begall, K. (2000). Resonant frequency pattern in multifrequency tympanograms: results in normally-hearing subjects. Audiology 39: 119-124.

32. Holte, L., Margolis, R. H., Cavanaugh, R. M. Jr. (1991). Developmental changes in multifrequency tympanograms. Audiology; 30:1-24.

33. Hunter, L. L. & Margolis, R. H. (1992). Multifrequency tympanometry: Current clinical application. Am J Audiol 1: 33-43.

34. Jerger, J. (1970). Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol: 311-324.

35. Jerger J. F., Nothern J. L. Clinical Impedance Audiometry / Ed. 2nd ed. Thieme, Stuttgart, 1980.

36. Katz, J. L.: Handbook of Clinical Audiology. 3rd ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1989.

37. Kei, J., Allison-Levick, J., Dockray, J., et al. (2003). High-frequency (1000 Hz) tympanometry in normal neonates. JAAA; 14 (1):20-28.

38. Koebsell, K.A., & Margolis, R.H. (1986). Tympanometlic gradient measured from normal preschool children. Audiology, 149-157.

39. Liden, G., Harford, E., & Hallen, O. (1974). Automatic tympanometry in clinical practice. Audiology 13, 126‑139.

40. Liden, G., Peterson, J., & Bjorkman, B. (1970). Tympanometry. Archives of Otolaryngology, 248‑257.

41. Lilly, D. J. (1984). Multiple frequency, multiple component tympanometry: new approaches to an old diagnostic problem. Ear Hear 5: 300-8.

42. Lilly, D. (2005). The evolution of aural acoustic-immittance measurements. The ASHA Leader, pp. 6, 24.

43. Margolis, R. H., Goycoolea, H. G. (1993). Multifrequency tympanometry in normal adults. Ear Hear; 14(6): 408-413.

44. Margolls, R. H. & Heller, J. W. (1987). Screening tympanometry: Criteria for medical referral. Audiology 26,197‑208.

45. Metz, O. (1946). The acoustic impedance measured on normal and pathological ears. — Acta Otol., Suppl. 63.

46. Metz, O. (1952). Threshold of reflex contractions of muscles of the middle ear and recruitment of loudness. — Arch. Otol., 55, 536—593.

47. Popelka, G. R. (Ed.). (1981). Hearing assessment with the acoustic reflex. New York: