Вопрос 129. Клиника. Диагноз. Лечение срединной кисты шеи.

Срединные кисты в травматологии составляют около 40% от всех кист шеи и располагаются на передней поверхности шеи, по средней линии. При осмотре выявляется плотное, безболезненное, четко отграниченное образование эластической консистенции диаметром до 2 см, не спаянное с кожей. Киста незначительно подвижна, спаяна с телом подъязычной кости, смещается при глотании. В ряде случаев опухолевидное образование располагается в корне языка. При этом язык приподнимается, возможны нарушения речи и глотания.

Срединные кисты нагнаиваются чаще боковых – примерно в 60% случаев. При инфицировании образование увеличивается в размере, становится болезненным. Окружающие ткани отекают, кожа краснеет. При вскрытии гнойника образуется свищ с устьем, расположенным на передней поверхности шеи, между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Если свищ открывается в ротовую полость, его устье располагается на передней поверхности языка, на границе между его корнем и телом.

Диагноз срединной кисты выставляется на основании анамнеза и клинических данных. В качестве методов инструментальной диагностики используется УЗИ и пункция кисты с последующим цитологическим исследованием. При пункции получают тягучую мутную жидкость желтоватого цвета, содержащую лимфоидные элементы и клетки многослойного плоского эпителия. Для исследования свищевых ходов применяется фистулография и зондирование.

Срединную кисту шеи дифференцируют от струмы языка, дермоидной кисты, лимфаденита, специфических воспалительных процессов и аденомы аномально расположенной щитовидной железы.
Срединные и боковые свищи шеи также необходимо иссекать и удалять. Эта задача может быть сопряжена с рядом трудностей из-за тонкой стенки и извилистых ходов свища. Поэтому перед операцией в свищевой ход вводят зонд или окрашивающий препарат (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). В ходе операции необходимо удалить все свищевые ходы, в том числе – тонкие и малозаметные, иначе возможен рецидив.

 

Вопрос 130. Клиника злокачественных опухолей и опухолевидных образований.

Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных следующими характерными признаками:

 — прогрессирующим ростом;

— инфильтративным характером роста (при увеличении в размерах злокачественные опухоли прорастают, инфильтрируют окружающие органы и ткани, разрушая их);

 — ограниченной подвижностью, а позже, по мере роста, спаянностью с окружающими тканями и органами ("вколоченная" опухоль);

— постоянными, нарастающими по интенсивности болями в связи с разрушением нервных окончаний;

 — появлением плотного инфильтрата в основании и по периферии опухоли;

в отличие от воспалительного опухолевый инфильтрат безболезненный;

 — повторными кровотечениями в связи с разрушением стенок кровеносных сосудов;

 — изъязвлением покровных тканей (слизистой оболочки, кожи);

— отсутствием чётких границ между злокачественной опухолью и окружающими здоровыми тканями;

— неровными контурами;

— метастазированием;

— нарушением общего состояния больного вследствие интоксикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли, а в поздних стадиях -продуктами её распада.

Для терминальных стадий развития злокачественных новообразований характерна кахексия.

  Вопрос 131. Дифференциальная диагностика и лечение злокачественных опухолей и опухолевидных образований.

Существуют следующие методы лечения новообразований:

— хирургический;

— лучевой;

— лекарственный (химиотерапия).

Два последних метода лечения могут быть объединены в понятие "консервативная терапия".

Лечение злокачественных новообразований, несмотря на известный прогресс в выявлении ранних форм и совершенствование методов лечения представляет собой сложную и далеко не всегда разрешимую проблему. Отдаленные результаты лечения этой категории больных в целом неудовлетворительны. Такое положение обусловливается прежде всего биологическими особенностями и закономерностями роста злокачественной опухоли: способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию практически в любые ткани организма, где опухолевые клетки становятся источниками новых очагов опухолевого роста. Именно эти свойства злокачественных опухолей и определяют задачи противоопухолевой терапии — стремление к полному удалению первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидации метастазов, подавление возможности возобновления опухолевого роста.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей является самым древним. До настоящего времени он относится к основным методам лечения. В основе хирургии рака лежат два принципа, идеальное осуществление которых могло бы обеспечить полное излечение больных только хирургическим методом. Речь идет об абластике и антибластике. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые (властные) клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластичное оперирование возможно в 100% только при раке на месте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствующих по распространенности Т1-2, N0, М0. При большей распространенности этот процент уменьшается.

Антибластика — меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операциях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за пределы основного очага (Т, 3) нельзя исключить нахождение раковых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности тканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим, кроме мер абластики, необходимо предпринимать также меры антибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли; обкладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая смена инструментов и перчаток; применение электроножа и электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Из химических средств можно рекомендовать ацетон, этиловый спирт, сулема, эфир, химиопрепараты с цитостатистическим действие малоэффективны. Большое значение имеет предоперационное облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток. Различают следующие хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей: 1. Радикальные операции — это операции, удовлетворяющие принципам абластики и антибластики; 2. Паллиативные и симптоматические операции, не удовлетворяющие принципам абластики и антибластики

Специальные хирургические методы. В онкологии нашли применение такие методы, как криодеструкция, лазерна я хирургия.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ Первенство применения ультразвука в онкологии принадлежит Нангеру и Кавазиси (1934), заметившим замедление, а в ряде случаев исчезновение опухолей под воздействием УЗ в эксперименте. При воздействии УЗ большой интенсивности в клетках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменные процессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается или прекращается тканевое дыхание.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику, являясь одним из ведущих методов противоопухолевой терапии. Применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. В отношении к хирургическому методу она может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Дополняет оперативный и лучевой методы лечения. Как самостоятельный метод применяется при невозможности радикального излечения больного.

Противоопухолевые препараты объединены в несколько групп: — алкилирующие, которые замещают атом водорода в опухолевой клетке, нарушая ее жизнедеятельность (цисплатин); — антиметаболит ы — являются ингибиторами клеточных ферментов (метоксат); — алкалоиды (препараты растительного происхождения) — приводят к денатурации клеточных белков и остановке митоза (винкристин, получаемый из барвинка розового); — противоопухолевы е антибиотики — продукты жизнедеятельности грибов — подавляют синтез нуклеиновых кислот (оливомицин); — гормональны е препарат ы — стероидные гормоны, проникая в клеточные ядра, нарушают синтез нуклеиновых кислот.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желёз, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых слюнных желёз (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль) локализуются обычно в задних отделах языка и на твёрдом нёбе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют округлую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Консистенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после морфологического исследования. Воспалительные процессы возникают обычно после травмы инородным телом и протекают болезненно, с образованием плотного инфильтрата. Противовос78 79 палительное лечение приводит к быстрому купированию процесса. Сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости рта встречается редко и обычно имеют вторичный характер. В диагностике помогают специфические реакции, биопсия.

Лечение злокачественных новообразований полости рта представляет собой очень сложную проблему. Условно лечение можно разделить на два этапа: 1) лечение первичного очага; 2) лечение регионарных метастазов. 1-й этап: лечение первичного очага.

Вопрос 132. Реабилитация детей со злокачественными опухолями и опухолевидными образованиями.

Для лечения осложнений, возникающих у детей как во время проведения, так и после окончания химиои/или лучевой терапии злокачественных опухолей, в самостоятельном режиме применяются физические тренировки, массаж, акупунктура, акупрессура, электронейростимуляция, низкоинтенсивное лазерное излучение, надвенное лазерное облучение крови, лазеропунктура, магнитолазерная терапия, локальная низкочастотная низкоинтенсивная магнитотерапия.