Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза.

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

 

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1) Основной диагноз: Ущемлённая паховая грыжа слева. Обоснование основного диагноза: наличие грыжевого выпячивания в паховой области слева, болезненного, невправимого.

2) Больной поступает в неотложном порядке, ущемлённая грыжа является абсолютным показанием к проведению экстренной операции. Оперативное лечение проводится во всех случаях по жизненным показаниям. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; определение вида обезболивания; операция.

4)В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультация анестезиолога.

5)У больного имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение неотложной хирургической тактики (экстренная операция) как единственно правильного метода ведения больного. Определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием с сочетании с медикаментозной седацией или спиномозговой анестезией.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагностика паховой грыжи (плановое грыжесечение является более безопасным видом лечения).

 

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ

9.1. Основная литература:

- Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных

заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина. 2006.

- Хирургические болезни. Учебник для ВУЗов // Под ред. В.С.Савельева и

А.И.Кириенко.- М. - ГЭОТАР-Медиа. 2008.

- Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных

заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа. 2010.

9.2. Дополнительная литература:

Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. B.C. Савельева,

А.И. Кириенко. - М. - ГЭОТАР-Медиа. - 2009.

Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учебное пособие для

студ. мед. вузов/ Под ред. В. В. Левановича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии/

В. Н. Чернов [и др.]. - 4-е изд., перераб. и доп. - Элиста: АОр НПП

Джангар, 2006.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под

ред. B.C. Савельева. - М., 2005.

80 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. - М., Media Medica. -

2008.

Грыжи брюшной стенки /Тоскин К.Д., Жебровский В.В. - М., Медицина,

1990.

Ненатяжная герниопластика / Егиев В.Н. - М.: Медпрактика-М., 2002 г.

Капроновое сито в хирургии больших послеоперационных и рецидивных

паховых грыж (клинико-экспериментальное исследование) /Козлов В.А. —

диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук - Свердловск,

1963 г.

Современные методы хирургического лечения паховых грыж (методические

рекомендации) / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов. - РНЦХ РАМН,-М.-2003.

25__

 

ТЕСТЫ К ТЕМЕ:

«Общее учение о грыжах. Грыжи передней брюшной стенки»

1.      Если под кожу выпячиваются внутренности, не покрытые брюшиной:

· Грыжа

· Эвентрация

2.      Грыжи какой локализации занимают по частоте первое место?

· Паховые

· Пупочные

· Бедренные

· Грыжи белой линии живота

3.      У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?

· У мужчин

· У женщин

4.      Выберите причины, которые способствуют образованию наружных грыж:

· Повышение внутрибрюшного давления

· Кашель

· Запоры

· Подъем тяжестей

· Врожденная недостаточность соединительной ткани

· Снижение веса

· Ожирение

· Все перечисленное

5.      Укажите правильную характеристику грыжевого мешка:

· Устье, шейка, тело

· Шейка, тело

· Тело, устье, дно

· Дно, тело, шейка, устье

· Правильно 4

6.      Скользящая грыжа – это когда орган:

· Является одной из стенок грыжевого мешка

· Расположен рядом с грыжевым мешком

· Расположен впереди грыжевого мешка

7.      При каких грыжах содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость?

· вправляемых

· невправляемых

· скользящих

8.      Можно ли определить грыжевые ворота при невправимой грыже?

· Да

· Нет

9.      На сколько сантиметров от места ущемления следует отступить при резекции кишки в проксимальном направлении:

· 10 см.

· 10-15 см.

· 15-20 см.

· 20-25 см

10.    Врожденная грыжа – это когда:

· Яичко на дне грыжевого мешка

· Яичко лежит вне грыжевого мешка

· Яичко не опустилось в мошонку

 

 «Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки»

1.      На сколько сантиметров от места ущемления следует отступить в дистальном направлении:

· 10 см.

· 10-15 см.

· 15-20 см.

· 20-25 см

2.      Каковы признаки флегмоны грыжевого мешка:

· Боль в области грыжи.

· Отёк кожи над грыжей.

· Местное повышение температуры

· Всё перечисленное.

3.      Возможны ли в грыжах новообразования?

· Да.

· Нет.

4.      Уменьшение объёма брюшной полости при герниотомии может привести к:

· Гипоксии.

· Аритмии.

· Повышению АД.

5.      Послеоперационные грыжи могут быть:

· Только однокамерными.

· Только многокамерные.

· Вариабельные ситуации.

 

Раздел 7 Инородные тела ЖКТ

 

История заглатывания инородных тел очень давняя. Имеются сведения о лечении еще в древние времена лиц, проглотивших различные предметы. Крупные инородные тела чаще всего проглатывались фокусниками-шпагоглотателями, фанатиками, заключенными или душевнобольными людьми, мелкие – игрушки, пуговицы, монеты и другое – в основном детьми (Wolfler, Lieblein, 1909).

Одни лица проглатывали инородные тела случайно, другие с целью са-моубийства. Были и остаются случаи, когда людям вводятся различные предметы в прямую кишку с целью мести и насилия. Инородные тела могут заглатывать наркоманы, люди с психопатическими изменениями личности или с целью бахвальства либо умышленного изменения состояния здоровья, а также для сокрытия предметов.

Х.А. Ованисянц в 1949 г. наблюдал, как артист, помимо выполнения разных фокусов, мог заглатывать несколько рыбок, тритона, лягушку и воз-вращать их обратно из желудка живыми.

Врачи средневековья при оказании помощи пациентам с проглоченны-ми инородными телами стремились добиваться эвакуации инородного тела естественным путем. С этой целью они назначали слизистые отвары.

В Кенигсбергском университете в 1635 г. хирургом Danial Schwabe для извлечения проглоченного ножа из желудка была выполнена гастротомия. Однако в те годы из-за несовершенства хирургии как науки гастротомия ши-рокого распространения не могла получить.

В современном понимании энтеротомии White в 1811 г. удалил из под-вздошной кишки проглоченную ложку. Из толстой кишки инородное тело впервые извлек Reol в 1886 г. Таким образом, до развития асептики, антисеп-тики и серозно-мышечного кишечного шва удаление инородных тел из же-лудочно-кишечного тракта (ЖКТ) носило казуистический характер.

Под инородными телами – соrpora aliena – понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем ли-бо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.

Инородные тела желудочно-кишечного тракта – это предметы, ко-торые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нор-мальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными по характеру и происхождению. В связи с чем в качестве рабочей классифи-кации можно использовать разделение инородных тел на следующие основ-ные группы:

1. Проглоченные предметы:

а) случайные;

б) умышленные;

2. Образовавшиеся в организме камни

а) желчные;

б) желудочные и кишечные безоары;

3. Попавшие в ЖКТ травматическим путем.

4. Оставленные сознательно или забытые при оперативных вмешательствах.

5. Живые инородные тела (паразиты). 6. Каловые камни.

Случайные инородные тела пищеварительного тракта очень разнооб-разны по характеру. Дети (преимущественно до 5 лет) чаще всего проглаты-вают такие предметы, как пуговицы, монеты, металлические и пластмассо-вые шарики, значки, брелоки, части игрушек («киндер-сюрприз»), косточки от фруктов. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки и т. д.). Иногда это связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время рабо-ты. У лиц пожилого и старческого возраста это связано с высоким процентом жевательной фикции и снижением чувствительности слизистой неба и глот-ки. Разнообразные инородные тела (ложки, вилки, гвозди, куски проволоки, бритвенные лезвия, зубные щетки, термометры и многое другое), нередко крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, душевноболь-ные люди. Редкими наблюдениями являются заключенные под следствием, которые умышленно проглатывают множественные инородные тела, а также военнослужащие с целью уклонения от военной службы и даже наркокурье-ры, транспортирующие контейнеры с наркотиками в собственном желудке.

По данным С.В. Богомазова (1979), несмотря на то, что среди больных с инородными телами в 12,1 % наблюдений выявлены нарушения психики или алкоголизм, в 97,1 % проглатывание предметов было умышленным и лишь в 2,9 % – случайным.

По данным ЛОР- клиник за 20-летний период, этиологическими факто-рами попадания инородных тел в пищевод в 49 % наблюдений оказалась не-состоятельность зубочелюстной системы, в 25 % – небрежность во время еды, 6,5 % – рубцовое сужение пищевода.

Учитывая половой признак, следует отметить, что различные предметы чаще проглатывают женщины – 64–69,3 %.

Инородные тела бывают одиночными и множественными, чаще встречаются одиночные.

Большинство больных поступают в стационар на 2-е сутки. Поздние

обращения обусловлены целью утаивания инородного тела. Однако возни-кающие осложнения или мысли о возможных осложнениях заставляют паци-ентов обращаться за медицинской помощью.

Время перемещения инородных тел в ЖКТ зависит от их размеров и количества. Одиночные предметы длиной до 12 см обычно перемещаются из желудка в тонкую кишку в течение 1–4 суток с момента их заглатывания.

Множественные предметы длиной до 12 см застревают на уровне пи-лорического канала желудка и луковицы 12-перстной кишки. Переместив-шись в тонкую или толстую кишку, они, как правило, выходят естественным путем. Однако перемещение инородных тел по ЖКТ во многом зависит от возраста больного, его физического состояния, от размера и вида инородного тела, его консистенции и многих других характеристик.

На уровне пищевода чаще задерживаются куски мяса, кости и острые металлические предметы, а в желудке и кишечнике – очень острые предметы.

Благодаря открытому Экснером иголочному рефлексу стало известно о беспрепятственном прохождении острых инородных тел тупым концом впе-ред без повреждения желудочно-кишечного тракта. Раздражение слизистой оболочки острым концом предмета вызывает ишемию, бухтообразное втяже- ние слизистой и постепенный поворот предмета концом вперед, если длина тела не больше просвета кишки.

Согласно классификации (Ш.А. Гулордава, А.С. Кофкин, 1969) безоа-ры желудка и кишечника можно разделить на следующие группы:

1. Трихобезоары, или волосяные шары. Образуются в результате загла-тывания волос. Встречаются чаще у женщин и девочек, имеющих привычку жевать волосы, особенно у лиц с неполноценной психикой. Возможен про-фессиональный характер заглатывания волос (парикмахеры, работники ще-точного производства).

2. Фитобезоары, или безоары растительного происхождения. Форми-руются в желудке в результате употребления в пищу больших количеств хурмы, дикой груши, кедровых орехов. Основа их – растительная клетчатка.

3. Стибо(себо)безоары – безоары животного происхождения. Возни-кают в желудке под воздействием холодной воды после принятого в боль-шом количестве говяжьего или бараньего жира.

4. Безоары органического происхождения. Образуются в желудке при заглатывании некоторых лекарственных веществ (салол), столярной политу-ры: лаков, смол, гудрона, при минерализации сгустка крови в просвете же-лудка.

5. Безоары эмбрионального происхождения. Формируются из дермоид-ной кисты желудка. К этой группе следует отнести и мекониевые камни.

6. Полибезоары – безоары смешанного происхождения.

Инородные тела попадают в ЖКТ травматическим путем, как пра-вило, при повреждениях и ранениях: пули, осколки снарядов, пыжи, куски одежды, стекла, дерева, стружки и др.

Инородными телами ЖКТ, оставленными сознательно при опера-тивных вмешательствах, могут быть: нерассасывающийся шовный материал (шелк, капрон и др.), металлические лигатуры (скрепки, скобы и клипсы) и так называемые «потерянные дренажи», применяемые для внутреннего дре-нирования желчных путей. Нерассасывающийся шовный материал широко применяется при оперативных вмешательствах на ЖКТ. Однако его исполь-зование в ряде случаев может быть причиной возникновения различных ме-стных патологических процессов: анастомозита, гранулем, изъязвлений. От-рицательную роль может сыграть шовный материал, используемый для на-ложения не только внутреннего шва, но и второго ряда серозно-мышечных или серо-серозных швов, лигатуры которых могут «прорезываться» в просвет пищевода, желудка и кишки. Этот процесс частичного или полного мигриро-вания лигатур в просвет органа может быть объяснен следующим образом. В связи с чужеродностью для организма шовного материала и наличием им-плантационной инфекции по ходу расположения нити в ткани возникает вос-палительный процесс и формируются микроабсцессы, в дальнейшем вскры-вающиеся в просвет сшиваемых органов. Немаловажную роль при этом игра-ет и нарушение кровоснабжения краев сшиваемых органов в результате туго-го затягивания лигатур, частого их наложения, применение непрерывного шва и предварительного использования зажимов.

По сводным данным уровень локализации инородных тел в ЖКТ при-мерно таков: пищевод – 68,4 %, желудок – 18,9 %, тонкая кишка – 7,1 %, толстая кишка – 3 %, прямая кишка – 2,6 %

Инородные тела пищевода

Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирую-щие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью, только закрывают просвет пищевода. При уже имеющейся органической па-тологии в пищеводе достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости.

Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходи-мо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода. Всего принято выделять три сужения: первое находится в 15-16 см от резцов на уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышечных пучков нижнего констриктора глотки, второе – 23–24 см от края зубов на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье – 37–40 см от края зубов на уровне прохождения пищевода через пищеводное отвер-стие диафрагмы.

Диаметр просвета пищевода широко варьирует в зависимости от эла-стичности стенок, возраста, конституции больного, но в области физиологи-ческих сужений он всегда меньше, чем в других участках.

Вследствие этих анатомических особенностей инородные тела чаще всего находятся на уровне первого физиологического сужения – в 68 % слу-чаев, между первым и вторым – в 21 %, на уровне второго – в 3,5 %, ниже второго – 7,5 % наблюдений.

Если предмет застревает в пищеводе, то в зависимости от формы и размера он в большей или в меньшей степени травмирует слизистую, может давить на гортань, трахею, а в некоторых случаях даже повреждать соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы меха-нически травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспали- тельный процесс, обусловленный внедрением условно-патогенной и пато-генной микрофлоры.

При перфорации пищевода создаются условия для распространения процесса за его пределы. Если перфорация произошла в шейном отделе, то воспалительный процесс носит характер периэзофагита, затем абсцесса, раз-литой флегмоны шеи, вплоть до прорыва гнойников в средостение. Нередко медиастинит осложняется эмпиемой плевры, гнойным перикардитом и даже перитонитом. Рыхлость клетчатки средостения, обильное крово- и лимфо-снабжение предрасполагают к быстрому распространению инфекции без тенденции к отграничению. На фоне выраженного эндотоксикоза прогресси-рует полиорганная недостаточность, что приводит к летальному исходу.

Полная обтурация просвета пищевода (при наличии органических су-жений) способствует выраженным водно-электролитным нарушениям, обра-зуются пролежни, присоединяется вторичная инфекция. Без принятия сроч-ных радикальных мер прогноз течения заболевания угрожающий.

Признаки присутствия инородных тел пищевода бывают первичными, вызванными самим предметом, и вторичными, обусловленными соответст-вующими осложнениями.

Клиническая картина з ависит от формы, величины, давности и уров-ня нахождения предмета, а также от наличия или отсутствия осложнений. Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или не-возможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание жидкостью, съеден-ной пищей – так называемая пищеводная рвота. Колющие боли при глотании характерны при внедрении предмета в стенку пищевода. При развитии эзо-фагита боли носят постоянный характер. Колющие боли в области шеи и верхней части грудной клетки могут возникать и сохраняться в течение 1-2 дней при скарификации и осаднении слизистой глотки и пищевода острым предметом, самостоятельно опустившимся в желудок. Это объясняет то, что у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не удается.

При инородных телах пищевода характерны симптомы:

а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода;

б) Шметлера – боль при надавливании на гортань;

в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных сину-сах.

К первичным симптомам может присоединиться вторичная симптомати-ка – триада Киллиани:

а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня;

б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстне-видного хряща;

в) резкое повышение температуры, озноб.

Четкое понимание клинической картины присутствия инородных тел в пищеводе и их осложнения в сочетании с дополнительными методами обсле-дования значительно облегчает диагностику.

Современная диагностика инородных тел пищевода основана на изу-чении жалоб больных, анализе данных результатов клинико-лабораторных, рентгенологического и эндоскопического методов. Причем последний метод диагностики является основным. Правильное и своевременное выявление инородного тела играет решающую роль в определении тактики ведения больных и в профилактике возможных осложнений.

При изучении жалоб особое внимание следует обращать на характер и локализацию болей, ощущение наличия инородного тела. Отмечен факт, что жалоб нет у 6 – 41,2 % пострадавших. В то же время при отсутствии тела в глотке и пищеводе жалобы имеются у 80 – 95,5 % пациентов. Поэтому жало-бы и анамнез заболевания не являются критериями, позволяющими досто-верно установить наличие или отсутствие инородных тел в пищеводе. На данном этапе диагностики имеют значение изучение жалоб, характер ино-родного тела (по мнению больного) и предварительных манипуляций, прово-димых самим пациентом по извлечению и проталкиванию предмета, также предыдущей помощи медицинским персоналом.

Чтобы исключить наличие инородных тел в глотке, устье пищевода или грушевидных синусах, необходим осмотр ЛОР-врача.

При обзорной рентгенографии органов грудной клетки возможно вы-явить рентгеноконтрастное инородное тело в грудном отделе пищевода, а также рентгенологические симптомы некоторых осложнений. При осложне-нии нативная рентгенография позволяет выявить симптомы:

а) Минерода – воздух в околопищеводном пространстве или перфорация шейного отдела при параэзофагите;

б) Штусса – расширение ретротрахеальной щели при воспалении;

в) «воздушной стрелки» – просветление с четкими ровными контурами на боковых рентгенограммах шеи.

Специальные методы:

а) бесконтрастная рентгенография шейного отдела пищевода (рентгенкон-трастные инородные тела, симптом «воздушной стрелки» при смещении б) хрящевого скелета гортани кпереди);

в) рентгенологическое исследование с жидким барием, водорастворимым контрастным веществом и густой бариевой взвесью (при подозрении на наличие осложнения, симптом «стоп-контраст» при обтурации пищевода инородным телом, оседание контраста на инородном теле).

Основным методом диагностики инородных тел пищевода является эзо-фагоскопия, которая в большинстве наблюдений переходит из диагностиче-ской манипуляции в лечебную. Оправдана тактика выполнения эзофагоско-пии всем больным с инородными телами пищевода или с обоснованным на то подозрением. С целью диагностики, за редким исключением, применяют гибкие эндоскопы. Ригидные бронхо-эзофагоскопы целесообразно использо-вать в случае перфорации стенки пищевода или подозрения на нее, чтобы из-бежать нагнетания воздуха в средостение при исследовании, а также при вклинении инородного тела в просвет пищевода и невозможности извлечь крупные инородные тела фиброэндоскопом. Фиброэндоскопия производится под местным обезболиванием. Ригидная эзофагоскопия и эндоскопия детско-го возраста под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз).

На качество эндоскопической диагностики влияют техническое состояние и конструктивные особенности эндоскопа и квалификация врача-эндоскописта.

Инородные тела желудка

Инородные тела желудка по своим качествам, объему и характеру ни-чем не отличаются от таковых пищевода, за исключением безоаров.

Безоары представляют собой инородные тела, образующиеся в желуд-ке или кишечнике из клетчатки овощей и фруктов, косточек различных пло-дов, волос, шерсти, смол, некоторых видов жиров, красящих веществ, сгуст-ков крови и др.

Чаще наблюдаются фитобезоары на основе растительной клетчатки и других растительных компонентов, которые не разрушаются желудочным соком. При употреблении незрелой хурмы освобождающиеся из нее смоли-стые компоненты склеивают непереварившиеся волокна и плодовые косточ-ки в плотную массу, которая в дальнейшем достигает каменистой плотности и внушительных размеров (до 1700 г). Фитобезоары могут возникать как в неоперированном желудке, так и после различных хирургических вмеша-тельств на нем. Операции на желудке с ваготомией по сравнению с обычной резекцией более часто сопровождаются образованием фитобезоаров. При ор-ганосберегающих хирургических вмешательствах на желудке с ваготомией в ряде наблюдений отмечается резкое снижение кислотности желудочного сока, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, повышение сли-зиобразования. В этих условиях легкоформирующиеся и задерживающиеся в желудке пищевые комки почти не подвергаются протеолитическому воздей-ствию ферментов.

Значительно реже встречаются трихобезоары и еще реже – стибобезоары.

Очень редко безоары желудка протекают бессимптомно. У большинст-ва же больных имеется той или иной степени выраженности клиническая симптоматика, проявляющаяся обычно тупыми болями и чувством тяжести в эпигастральной области, быстрым насыщением, снижением аппетита и мас-сы тела, тошнотой, рвотой. В ряде случаев безоары могут быть причиной: перфорации желудка, пилоро-дуоденальной или кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Нередко на-блюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой длительно существующее в желудке плотное инородное тело может играть немаловажную роль.

В диагностике важно учитывать анамнез. При пальпации определяют смещаемое образование. Рентгенологически безоар обнаруживается как де-фект наполнения, нередко их принимают за опухоль. Иногда при этом име-ются рентгенологические признаки, характерные для непроходимости ки-шечника.

Наиболее точный способ диагностики – эндоскопическое исследова-ние, которое позволяет не только поставить точный диагноз безоара желудка, определить его вид, но и выявить сопутствующее заболевание желудка или 12-перстной кишки. При визуальном осмотре во время гастроскопии сфор-мировавшиеся фитобезоары имеют вид темно-зеленых или желтовато-зеленоватых камней округлой или овальной формы, легко смещаемых в по-лости желудка инструментом (биопсийными щипцами). При отделении не-большого кусочка от основной массы камня становится видно, что фитобезо-ар по структуре похож на спрессованные опилки. Формирующиеся фитобе-зоары выглядят как крупные пищевые комки желтоватого цвета, покрытые густой, вязкой слизью. Инородные тела желудка встречаются довольно часто и занимают вто-рое место после таковых пищевода. В основном это объясняется тем, что большая часть больных обращаются за медицинской помощью через не-сколько часов с момента заглатывания различных предметов, когда они еще не успели попасть в желудок или кишечник.

Клиническая картина. Преимущественная часть инородных тел же-лудка не вызывает каких-либо клинических проявлений и выделяется наружу самостоятельно. Только длинные, остроконечные или чрезмерно острые, но небольшие по размерам предметы проявляются клинически. Иногда инород-ные тела желудка длительное время не дают симптоматики.

Жалобы пациентов сводятся к появлению металлического привкуса во рту, тошноты, гиперсаливации, чувства тяжести в эпигастральной области. При наличии множественных предметов сохраняется постоянное чувство тя-жести в эпигастрии.

Несмотря на то, что рентгенологическая и эндоскопическая диагно-стика инородных тел желудка довольно проста и убедительна, в клиниче-ской практике возникают ситуации, кажущиеся неправдоподобными.

Инородные тела кишечника

В большинстве случаев инородные тела кишечника выделяются нару-жу самопроизвольно. Однако в ряде случаев они способствуют образованию инфильтратов, межпетлевых гнойников и перфорации.

Клиническая картина. Прямой зависимости между физическими свойствами проглоченных инородных тел и выраженностью клинической картины не выявлено. Условно пациенты делятся на три группы: 1) без жа-лоб; 2) с жалобами на незначительные боли в брюшной полости; 3) с выра-женным болевым синдромом и четкой клинической картиной «острого» жи-вота.

Иногда клиническая картина при инородных телах кишечника не ярко выражена и проходит под манифестацией воспалительного процесса, а также под видом непроходимости кишечника, будто обусловленной спаечной бо- лезнью. Крайне редко инородные тела кишечника вызывают клиническую картину одного из заболеваний органов брюшной полости, которая выражена настолько четко, что у хирурга даже не возникает мысли о наличии в кишеч-нике инородного тела.

Диагностика инородных тел кишечника, как правило, трудностей не представляет, особенно если они рентгеноконтрастны. При инородных телах малых размеров или же они нерентгеноконтрастны показана рентгеноскопия с применением контрастных веществ, что позволяет выявить предметы из алюминия, пластмассы, дерева и стекла на фоне газового пузыря. При подоз-рении на наличие в кишечнике нерентгеноконтрастных предметов целесооб-разно применить двойное контрастирование.

Из специфических изменений в лабораторных анализах, отмечается лейкоцитоз со значительным сдвигом нейтрофилов влево, а также их токси-ческая зернистость.

Тонкая кишка в настоящее время для эндоскопических методов диаг-ностики недостижима. Для обследования толстой кишки с успехом применя-ется колоноскопия.

Инородные тела прямой кишки

Инородные тела прямой кишки встречаются относительно редко, одна-ко их удаление в ряде случаев представляет трудную задачу.

Предметы могут оказаться в прямой кишке вследствие следующих причин:

- больные в состоянии психоза или алкогольного опьянения сами себе вво-дят инородные тела, при мастурбации;

- криминальное введение инородных тел в прямую кишку;

- при медицинских манипуляциях: наконечники клизм, ректальные зонды и т. д.;

- в случае самостоятельного вправления выпавших геморроидальных узлов, остановки кровотечений, массажа простаты.

 

Ретроградное проникание инородных тел из прямой кишки в сигмо-видную вполне возможно и зависит как от формы предмета, так и от наличия антиперистальтики кишки. Иногда пищевые продукты могут служить ино-родным телом прямой кишки и причиной непроходимости кишечника.

Клиническая картина представлена симптомами низкой кишечной непроходимости.

Диагностика инородного тела прямой кишки в большинстве случаев проводится методом пальцевого исследования прямой кишки. При сомнении выполняют ректороманоскопию, а также обзорную рентгенографию брюш-ной полости и малого таза. Показания к ирригографии достаточно узкие из-за того, что бесконтрольное ретроградное введение бариевой взвеси при на-личии инородного тела в просвете кишки может привести к грозным ос-ложнениям.