Тема 3. Эпителиальный копчиковый ход.

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование практических навыков на основании формирования теоретических знаний.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.      этиологию

2.      клиническое течение

3.      диагностику

4.      технику оперативного лечения эпителиального копчикового хода.

уметь:

1.      диагностировать наличие эпителиального копчикового хода.

2.      провести оперативное лечение.

Вопросы для обсуждения:

1.          этиология

2.          клиническое течение и формы.

3.      диагностика.

4.          техника оперативного лечения.

5.          послеоперационный период.

Блок информации

У эпителиального копчикового хода синонимов очень много: дермоидная киста копчика, дермоидная фистула, пилонидальный синус, пилонидальная киста, секвестральный дермоид, эктодермальный крестцово-копчиковый синус, эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области. Первым о свищевом ходе копчиковой области сообщил Н.Мауо в 1833 году. R.M.Hodges ввел понятие "пилонидальный синус" - "волосяное гнездо". В 1949 году А.Рыжих и М.Битман предложили название "эпителиальный копчиковый ход", которое и используется как основное по сей день.

Итак, большинство исследователей считают, что эпителиальный копчиковый ход является врожденным дефектом развития кожи, обусловленным неполной редукцией мышц и связок хвоста. Однако другие отвергают врожденный характер заболевания и связывают его возникновение с аномальным (неправильным) внедрением растущих волос в подкожную клетчатку крестцово-копчиковой области. Данная теория приобрела еще больше сторонников после обнаружения пилонидальных ходов в других местах (в межпальцевых промежутках у парикмахеров, в ампутационной культе, в подмышечной ямке и т.д.).

В 1887 году была предложена нейрогенная теория, или теория копчикового мозгового остатка, согласно которой образование эпителиального копчикового хода происходит из подвергающегося обратному развитию фрагмента концевого отдела спинного мозга.

Теория эктодермальной инвагинации, появившаяся в 1882 г., объясняет образование эпителиального копчикового хода внедрением эктодермы, которая формируется в эмбриональный период. Некоторые авторы придерживаются мнения, что в происхождении данной патологии основным является обратное развитие копчиковых позвонков, что подтверждается существованием рудиментарной хвостовой связки.

В основном это заболевание проявляется в возрасте от 16 до 25 лет. Заболевание является чрезвычайно редким у людей негроидной расы, частое поражение отмечается у кавказских народностей, арабов.Мужчины страдают данной патологией почти в три раза чаще, чем женщины. Многими авторами замечено, что заболеваемость значительно выше среди людей, деятельность которых связана с длительной ходьбой или ездой на автомобиле, например среди офицеров и солдат во время длительных переходов и военных действий.

Эпителиальный копчиковый ход расположен по средней линии в межъягодичной складке, слепо оканчивается в подкожной клетчатке крестцово-копчиковой области, открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичный эпителиальный ход), и представляет собой узкую эпителиальную трубку. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются через точечные отверстия наружу. Закупорка или инфицирование выводных протоков, механическая травма приводят к задержке содержимого в просвете хода и способствуют возникновению воспаления.

В результате эпителиальный копчиковый ход расширяется, стенка его разрушается и в воспалительный процесс вовлекается окружающая клетчатка. Развившиеся при этом абсцесс или флегмона крестцово-копчиковой области иногда достигают значительной величины и могут вскрыться наружу в виде гнойного свища, который принято называть вторичным отверстием. В 25-50% случаев внутри эпителиального копчикового хода или возникшей на его месте кисты содержатся волосы, которые могут внедряться в боковые стенки и образовывать дополнительные ходы. Гнойник иногда достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища.

Различают неосложненный и осложненный гнойным процессом эпителиальный копчиковый ход. При неосложненном эпителиальном копчиковом ходе жалоб, как правило, нет. Иногда могут отмечаться тупые, нерезко выраженные боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя или при небольших травмах этой области. Могут отмечаться зуд, мацерация кожи, скудные выделения в межъягодичной складке.

При осложненном течении эпителиального копчикового хода возможны стадии острого или хронического воспаления (свищ) и ремиссии. Отмечается недомогание, повышается температура тела (до 38,5-39,0њС). При образовании абсцесса (нагноения) - боль усиливается, принимает пульсирующий характер, исключает возможность принятия сидячего положения. Наружные отверстия вторичных свищей, образовавшихся в результате самопроизвольного вскрытия абсцесса или флегмоны, могут располагаться в стороне от средней линии, иногда вблизи от заднего прохода. Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие - функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет.

Лечение

Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Радикальная операция - иссечение хода, рубцовых тканей и свищей единым блоком, выполняется обычно под местной анестезией через 2,5 - 3 месяца после очередного нагноения, после стихания воспалительных изменений. Иногда радикальная операция возможна в самом начале очередного обострения (в стадии инфильтрации) - при этом инфильтрат и все выше указанные ткани удаляется единым блоком.

Санация гнойного очага важна не только при острой, но и при хронической форме заболевания. Так, всем больным со свищами в крестцово-копчиковой области проводят ежедневное промывание свищевых ходов растворами антисептиков.

В послеоперационном периоде в течение первых суток больные соблюдают постельный режим, на вторые сутки можно вставать. Медикаментозная терапия включает в себя антибиотики, метронидазол и обезболивающие препараты.

Профилактика рецидивов.

Всем, кто перенес радикальное оперативное вмешательство по поводу эпителиального копчикового хода, желательно соблюдать следующие рекомендации:

· в течение трех недель после операции не разрешается сидеть, поднимать тяжести;

· после снятия швов целесообразно ежедневно принимать гигиенический душ с промыванием межъягодичной складки;

· в течение 6 месяцев после операции 2 раза в месяц необходимо производить эпиляцию в зоне операции.

Только комплексный подход с правильным выполнением каждого из этапов лечения данной патологии позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов. Рецидивы чаще всего обусловлены недостаточно радикальным оперативным вмешательством с оставлением участков эпителиальною копчикового хода, первичных ходов, неправильным ведением послеоперационной раны.

 

 

ЛИТЕРАТУРА:

1.          Аминев А.Н. «Руководство по проктологии», Москва, Медицина,1979.

2.          Баркан М.Б. «Амбулаторная проктология», Москва, Медицина,1970.

3.          Канделис Б.Л. «Неотложная проктология», Москва, Медицина,1981.

 

ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Эпителиальный копчиковый ход»

1. У какого пола эта патология встречается чаще?

· У мужчин

· У женщин

2. При операции используют:

· Местное обезболивание

· Общее обезболивание

3. Ушивание послеоперационной раны производят:

· Наглухо

· Края к дну раны

4. Рецидивы чаще всего обусловлены:

· Недостаточностью радикального оперативного вмешательства

· Неадекватностью анестезии

5. Для определения ходов свища применяют:

· Метиленовую синь

· Перекись водорода

· Физ. Раствор

 

 

Тема 4. Рак прямой кишки.

Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование практических навыков на основе теоретических знаний.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.      Анатомо-физиологичекие особенности прямой кишки

2.      Эпидемиологию рака прямой кишки

3.      Этиологию и патогенез рака прямой кишки

4.      Клиника и диагностика рака прямой кишки

5.      Методы диагностики рака прямой кишки

6.      Виды операций при раке прямой кишки

уметь:

1.      Выполнить диагностические манипуляции при раке прямой кишки

2.      Правильно интерпретировать полученные результаты

3.      Выбрать адекватный объем операции, в зависимости от расположения опухоли.  

Вопросы для обсуждения:

1.          Эпидемиология рака прямой кишки

2.          Этиология и патогенез рака прямой кишки

3.          Хирургическая анатомия прямой кишки

4.          Классификация рака прямой кишки по системе TNM

5.          Клиническая картина рака прямой кишки

6.          Современные принципы хирургического лечения рака прямой кишки

7.          Современные принципы хирургического лечения рака прямой кишки

8.          Осложнения рака прямой кишки

9.          Послеоперационное ведение больного

 

Блок информации

В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в на­шей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5—3,5% от всех злокачест­венных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается чаще (2—3-е место). Рак прямой кишки в России в среднем ди­агностируется с частотой 13,8 на 100 000 населения. Преимущественно за­болевают люди в возрасте 50—60 лет, мужчины и женщины одинаково час­то. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболевае­мости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоя­щее время.

Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшест­вующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение име­ет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).