Патогенез калового ущемления

• сдавление находящихся в грыжевом мешке органов в результате переполнения их каловыми массами, газами.

• развитие патологических изменений происходит сравнительно медленно, петли кишки перерастягиваются, утрачивая способность перистальтировать - нарушается эвакуация содержимого, развивается обтурационная кишечная непроходимость.

• в результате сдавления сосудов брыжейки нарушается венозный отток, а в последующем, с возникновением отёка, и артериальный приток, стенка ущемлённой кишки некротизируется, развивается флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки, перитонит.

Патогенез комбинированного ущемления

• его возникновение и клинические проявления складываются из признаков эластического и калового ущемлений.

Особые разновидности ущемления

Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более петель

тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в

грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся

в брюшной полости, некротизируются.

Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край

кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных,

паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота.

Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не

связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать

ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или

невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением

боли, напряжения в области грыжевого мешка.

Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - патогенез и клиническая

картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).

 

Дифференциальный диагноз ущемлённой грыжи

• невправимая грыжа;

• копростаз;

• острый паховый лимфаденит;

• острый умбилисцит;

• наличие вульгарных воспалительных инфильтратов в местах, соответствующих

локализации грыж.

Лечение хирургическое. Ущемленная грыжа - абсолютное показание к экстренной операции. Недопустимо насильственное вправление ущемленных грыж, так как возможны:

• вправление нежизнеспособной кишки;

• мнимое вправление;

• разрыв кишки в грыжевом мешке с последующим развитием перитонит;

• разрыв сосуда и кровотечение в брюшную полость.

Особенности оперативного лечения ущемленных грыж

«Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой'мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!».

Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке.

Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается».

Варианты операций

Кишка жизнеспособна - рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Кишка нежизнеспособна - срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально - не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Осложнения при оперативном лечении грыж

А. Интраоперационные

1. Повреждение крупных сосудов, чаще - бедренной вены, реже – артерии при глубоком прошивании пупартовой связки при паховой грыже или рассечение бедренного кольца в латеральном направлении - при бедренной грыже; повреждение запирательной артерии в случаях аномалии ее положения при бедренной грыже (необходимо выделение сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва).

 

2. Ранение мочевого пузыря или кишки - при скользящих, ущемленных, невправимых больших послеоперационных пупочных и рецидивных грыжах (важно своевременно обнаружить и ушить дефект).

3. Повреждение семенного канатика и ранение семявыносящего протока при паховых грыжах.

4. Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов.

Б. Послеоперационные

1. Сердечно-легочная недостаточность у больных, оперированных по поводу больших послеоперационных пупочных и ущемленных грыж без достаточной подготовки.

2. Пневмония.

3. Парез кишечника.

4. Кровотечения в брюшную полость, гематома в зоне операции (недостаточный гемостаз).

5. Воспалительный инфильтрат, обычно связанный с грубым выполнением операции.

6. Нагноение раны - чаще как результат нарушения асептики.

7. Тромбоз мезентериальных сосудов чаще у пожилых людей страдающих атеросклерозом.

8. Тромбозы вен бедер и таза — обусловленные этим эмболии.

9. Отеки мошонки, семенного канатика, атрофия яичка, (фуникулит, эпидидимит, орхит) вследствие травматизации семенного канатика, излишне тугого наложения швов.

Ю.Невриты и невралгии вследствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нервов.

11.Ранние, обычно так называемые «ложные» рецидивы вследствие, как правило,

нерационального выбора метода пластики и плохого выполнения операции.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

5.1. Классификация грыж передней брюшной стенки.

5.2. Этиологические факторы грыж передней брюшной стенки.

5.3. Современные виды пластики пахового канала

5.4. Выбор метода и техника выполнения операции в зависимости от вида грыжи.

5.5. Хирургическая тактика ущемлённой грыже.

ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ

На занятии студенту необходимо выполнить

6.1. Сформулировать диагноз и его обосновать.

6.2. При осмотре пациента описать местный статус

6.3. При осмотре пациента провести дифференциальную диагностику паховой грыжи.

6.4. По данным истории болезни оценить результаты лабораторных тестов

 

ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ТЕМЕ

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1.Врожденная паховая грыжа:

1) всегда прямая;

2) всегда косая;

3) может быть прямой или косой.

7.1.2. Г рыжа Рихтера - это:

1) ретроградное ущемление;

2) ущемление дивертикула Меккеля;

3) пристеночное ущемление;

4) ложное ущемление.

7.1.3. Способ Жирара - Спасокукоцкого является:

1) фасциально - апоневротической пластикой;

2) мышечно-апоневротической пластикой;

3) комбинированной пластикой.

7.1.4.При наличии грыжи у взрослого человека показано:

1) оперативное лечение в плановом порядке;

2) консервативные мероприятия, а при их неэффективности - оперативное лечение;

3) оперативное лечение только при осложненных формах грыжи;

4) оперативное лечение только по жизненным показаниям.

7.1.5. При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать:

1) латерально;

2) медиально;

3) кверху;

4) книзу.

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету

7.2.1.Грыжи живота: определение понятия, классификация, элементы грыжи.

7.2.2.Грыжи живота: общая симптоматика, принципы оперативного лечения,

основные этапы грыжесечения.

7.2.3.Пупочные грыжи: клиника, диагностика, хирургическое лечение.

7.2.4.Прямые паховые грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое

лечение.

7.2.5.Косые паховые грыжи: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое

лечение.

7.2.6.Анатомия пахового канала. Дифференциальная диагностика косой и прямой

паховой грыжи.

7.2.7.Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференциальная

диагностика, методы оперативного лечения.

7.2.8.Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение.

7.2.9.Ущемленные грыжи: определение, типичные и атипичные виды ущемления,

клиника.

7.2.Ю.Особенности операции при ущемленных грыжах, определение жизнеспособности

ущемленной петли кишки, объем резекции кишки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

8.1.Ситуаиионная задача №1:

Больная Б., 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники.

Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка.

Из анамнеза: образование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, исчезает в положении лежа.

Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост =

156 см., масса тела = 78кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД

= 18 в1мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1мин, АД = 140 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот больших размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Выше пупка по средней линии определяется дефект в апоневрозе 4 см. в диаметре.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: Эр. = 4,0х1012/л, НЬ = 150 г/л, ЦП= 0,9, лейк. = 9,6х109/л: эоз.-1%, п/я - 5%, с/я - 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%, СОЭ = 5 мм/ч.

Вр. сверт. крови = 6 минут, вр. кровотеч. = 3 минуты, ПТИ = 90%.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. =1014, реакция - кислая, белок = 0,033%, сахар - отр., лейк. - един, в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр

ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена.

Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфиль-

тративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна,

положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в

брюшной полости не выявлено.

Биохимический анализ крови\ амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин

общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, ACT = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% (а1 = 3,7%; а2 = 9,5%; Р = 15,1%; у = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.