Физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние десятилетия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки широкое распространение получили различные органосохраняюшие методы оперативных вмешательств: ваготомия, экономные резекции желудка, пилоросохраняющие резекции желудка, дуоденопластика и др. Естественно, для понимания физиологической сущности органосохраняющих методик, необходимы знания функциональных особенностей различных отделов желудка, их взаимосвязь друг с другом.

Желудок выполняет важную транспортную функцию: накапливает, растирает и перемещает в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта принятую пищу. Но это не означает, что желудок представляет собой некий мышечный мешок, который перистальтирует и выделяет кислоту и пепсины. В желудке имеется три различных мышечных образования: дно, антрум и пилорус, которые выполняют каждый свою функцию в определенном порядке.

Дно желудка представляет собой резервуар, способный к расслаблению и сжатию. Приём пищи, акт глотания и прохождение пищи по пищеводу вызывают расслабление дна желудка в результате активности эфферентных неадренергических, нехолинэргических волокон блуждающего нерва. Затем, после попадания пищи в полость желудка, тонус дна возрастает. Таким образом, дно желудка расслабляется для быстрого и беспрепятственного прохождения пищи в желудок, в последующем сокращается, сжимая содержимое, проталкивает его в нижележащие отделы в сторону антрума. Можно образно сказать, что дно поддерживает необходимый градиент давления между проксимальным и дистальным отделами желудка.

Если в фундальном отделе желудка идет депонирование пищи с её физико-химической переработкой желудочным соком - желудочное пищеварение, то антральный отдел перемешивает, гомогенизирует пищевое содержимое, частично нейтрализует его за счёт пилорического секрета, перистальтическими волнами по градиенту давления направляет в пилорический канал и через него в двенадцатиперстную кишку. Антрум проявляет фазовую и перистальтическую сократительную активность, что определяет его функцию как насоса и измельчителя пищи.

Пилорус является воротами желудка, он работает как мышечное кольцо, способное менять свой просвет и таким образом ограничивать выход содержимого из желудка. Кольцо пилоруса не является каким-либо «пассивным ситом», ограничивающим выход из желудка жидкости или твердой пищи определенного размера. Пилорус изменяет свой диаметр в зависимости от вида содержимого в желудке и полностью сжимается в момент мощного сокращения антрума.

Эвакуация жидкости из желудка обеспечивается координированными сокращениями антрума, пилоруса и ДПК. Дно желудка выполняет вспомогательные функции: во время диастолы антрума дно желудка способствует наполнению жидким содержимым «антрального насоса», а во время систолы делает ее более эффективной, предупреждая обратный заброс содержимого в проксимально расположенные отделы желудка. Из желудка содержимое эвакуируется в ДПК со скоростью, определяемой темпами переваривания и абсорбции питательных веществ. В связи с этим, переваривание жидкостей, содержащих питательные вещества, связано с замедлением эвакуации из желудка и оно пропорционально энергетической ценности пищи.

Эвакуация твердой пищи обеспечивается сокращением антрума, приводящие к измельчению твердых частиц пищи до размера, достаточного для прохождения их через пилорус. Попадание пищи в ДПК происходит в момент прохождения волны сокращения в проксимальной части антрума, когда же она достигает примерно середины антрума, пилорус закрывается и содержимое, находящееся между закрытым пилорусом и сокращающимися стенками терминальной части антрума подвергаются сильному сжатию. При этом более крупные частички пищи разрушаются, а затем при расслаблении антрума забрасываются назад в желудок. Эффективному сжатию подвергаются лишь крупные частички нищи, так как они обладают большей инерцией, чем мелкие, и поэтому остаются в краевой части потока желудочного содержимого, устремляющегося через узкий пилорус; мелкие же частички завихрениями направляются в середину потока и выходят в кишку. Большие частички сжимаются, а затем ретропульсивно возвращаются в желудок, при этом касаясь о стенки антрума. не расслабившегося полностью. При возвращении крупных частичек пищи в полость желудка их переваривание продолжается. Кислота и пепсин легко пропитывают наружные слои пищевого комка, разрушая их, а при попадании между пилорусом и антрумом, этот поверхностный, более мягкий слой снимается механически при ретропульсивном возвращении о стенки антрума. Этот процесс повторяется многократно («антральная мельница»), что обеспечивает эффективное размельчение довольно больших но сравнению с диаметром пилоруса комков пищи. Дно желудка так же косвенно участвует в этом процессе, медленно продвигая куски пищи в сторону антрума, что напоминает работу руки, направляющей «мясо в мясорубку».

Жидкости из желудка эвакуируются значительно быстрее, чем твердая пища. Твердая пища обычно остается в желудке до тех пор, пока большинство содержащейся в ней жидкости не эвакуируется, а затем твердая пища перемешивается вжелудке с очень небольшим количеством жидкости до придания желудочному содержимому определенной дисперсности для прохождения пилоруса.

Приведя краткое описание моторно-эвакуаторной функции желудка, мы хотим подчеркнуть огромную роль в процессе пищеварения в первую очередь антрального отдела желудка и пилорического жома. Именно на принципах сохранения их адекватной функции разработаны и применяются различные варианты органосохраняющих и органосберегающих операций.

Необходимо остановится на таких часто встречающихся симптомах как тошнота и рвота, потому что независимо от этиологии тошноты и рвоты, комплекс моторно-эвакуаторных нарушений, наблюдаемый при них, стереотипен. Более того, исключая органическую патологию тошнота и рвота являются необходимыми защитными механизмам любого организма и поэтому в большинстве случаев их можно оценит) как определенный вариант нормы.

Рвотному акту всегда предшествует довольно стереотипная последовательность изменений моторной функции. Прежде всего, они выражаются в релаксации дна желудка и параличе двигательной активности антрума и ДПК, связанным с отсутствием дуоденальных волн и развитием «антральной тахикардии». «Антральная тахикардия» представля ет собой резкое увеличение частоты медленных волн с сохранением пе риодов и амплитуды волн. Затем возникают ретроперистальтически(сокращения в ДПК и кишечное содержимое забрасывается через антрум в дно желудка, затем развивается гипертонус антрума и он «сжимается». Выброс содержимого желудка через рот обусловлен спастическими сокращениями диафрагмы и мышц живота. Именно эти сокращение мышц затягивают кардиальный отдел желудка в грудную полость, тем самым открывая антирефлюксный клапан гастроэзофагеального перехода. После этого при дальнейшем повышении внутрибрюшного давления содержимое через расслабленный нижний и верхний пищеводные сфинктеры выбрасывается из ротовой полости.

Тошнота возникает в ответ на множество различных стимулов. Они включают:

1. растяжение стенок желудочно-кишечного тракта;
2. химическую стимуляцию кишечных хеморецепторов;
3. различные воздействия на органы равновесия и слуха;
4. нарушение электролитного состава крови;
5. абсорбцию токсинов и многое другое.

Независимо от причины возникновения, при тошноте выявляются характерные изменения моторной активности. Комплекс изменений двигательной активности при тошноте очень близок к тому, который наблюдается при замедле­нии эвакуации вследствие инфузии в кишку жиров, Сахаров или кислот. Отсюда очень важный вывод, что главным фактором обеспечения нормальной эвакуации из желудка является функция антрального отдела желудка. Хирургические манипуляции на антральной зоне неминуемо влияют на функцию большого и сложного комплекса пищеварительных органов.