Риск и прогноз рецидива язвенного кровотечения. лечебная тактика при язвенном пилородуоденальном кровотечении

Б.С. Розанов писал: "Если ты располагаешь какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы".

У поступающих в клинику больных с язвенным пилородуоденальным кровотечением встречаются две основные клинические ситуации: продолжающееся кровотечение и остановившееся кровотечение с возможностью рецидива и без такой возможности.

Если кровотечение остановлено в результате консервативных, эндоскопических мероприятий или прекратилось самостоятельно, то в зависимости от дальнейшего естественного течения заболевания этих больных можно разделить на две группы. Первая группа- это пациенты у которых кровотечение больше не возобновляется. Тактически в этих случаях особых проблем не возникает: после завершения курса противоязвенного и гемостатического лечения большинству больных выполняют плановую операцию. Летальность и частота послеоперационных осложнений в этих случаях практически такие же, как при хирургическом лечении неосложнённой язвы.

Вторая группа- это пациенты с развившимся рецидивом кровотечения, они составляют большинство летальных исходов и послеоперационных осложнений. Эти больные представляют собой кардинальный вопрос хирургической тактики при язвенных кровотечениях, определяющий принципиальную возможность снижения общей и послеоперационной летальности.

На основании анализа литературных данных, анализа лечения 425 больных с язвенными пилородуоденальными кровотечениями лечившихся в клинике кафедры ФПДО СОГМА, мы выделили две группы объективных признаков рецидива кровотечения – клинические и эндоскопические.

Превалирующее число рецидивов кровотечения 88 % отмечено в интервале 12 – 36 часов. Отсюда следует, что при наличии знаков возможного рецидива надо оперировать больного не позднее суток от поступления, после проведения необходимой предоперационной подготовки.

Итак, первая группа признаков – эндоскопические характеристики язвы и эндоскопические параметры степени надежности гемостаза в язве.

Зависимость возникновения рецидива кровотечения от места расположения язвы.

Рецидив кровотечения из желудочной язвы бывает в 2 раза чаще чем при пилородуоденальной.

При локализации язвы на задней стенке ДПК рецидив кровотечения бывает в 26,3 %.

Размер пилородуоденальной язвы более 1 см увеличивает вероятность кровотечения в 8 раз.

Вероятность рецидива кровотечения из язвы желудка более 2 см составляет 50 %.

Клинические характеристики.

Эпизод коллапса в анамнезе при развитии кровотечения из язвы                                     увеличивает вероятность рецидива кровотечения в 9 раз. Многократность повторения кровавой рвоты или мелены в течении суток; вероятность рецидива возрастает вдвое. Такие показатели как длительность язвенного анамнеза возраст больного, наличие кровотечения в анамнезе, перенесенные ранее операции на желудке или двенадцатиперстной кишке имеют определенное значение.

Предложенный алгоритм прогноза основан на использовании сочетания весьма простых и доступных в условиях неотложной хирургии признаков: двух клинических (коллапс в анамнезе и сроки от начала кровотечения), одного лабораторного (уровень гемтокрита при поступлении) и трех эндоскопических (размер язвы, наличие сгустка крови в язве, пульсирующее кровотечение из язвы), не требует использования сложных и громоздких методик.

Принципы инфузионной трансфузионной терапии.

С позиций трансфузиологии выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ЯГДК: центральную гемодинамику, микроциркуляцию, транскапилярный обмен и дыхательную функцию крови.

Первым и неотложным мероприятием по восстановлению центральной гемодинамии должно быть устранение дефицита ОЦК за счет коллоидных среднемолекулярных растворов – декстраны, желатиноль. Улучшение ЦГД создает условия для нормализации кровотока в микроциркуляторном русле с помощью реологических сред – реополиглюкин. Применяют широко кристаллоиды.

При гиповолемиии 20– 30 % ОЦК соотношение коллоидных и кристоллоидных препаратов должно быть быть 1:1,5, а при тяжелой кровопотери – 1:2. Снижение гемоглобина ниже 80 % требует трансфузии эритроцитарной массы.

В постгеморрагическом периоде целесообразно продолжать гемодилюционную тактику.

Легкая кровопотеря: инфузия коллоидных и кристаллоидных препаратов назначается из расчета троекратного возмещения дефицита ОЦК: 1,5 – 2 л глюкозо-солевых растворов 1 л сочетания с плазмозаменителями (глюкоза, дисоль, хлосоль, ацесоль и т.д.).

Средней степени (1000-2000) – объем инфузионной терапии должен превышать объем кровопотери не менее чем в 3 раза. Солевые растворы не должны превышать 1/3 инфузионной программы. Обязательна инфузия 10 – 20 % глюкозы с калием.

Еще раз подчеркнем, что в ответ на кровопотерю 20 – 30 % они ОЦК при остановленном кровотечении необходимо внутривенно ввести 4500 мл инфузионно – трасфузионных средств, 1500 мл коллоидов из которых 50 % плазма, 1500 мл глюкозо-солевых растворов и около 500 мл эритроцитарной массы.

Гемостатическое лечение.

Обязательное современное противоязвенное лечение.