Эхокардиографические особенности

Формирование нового грубого сердечного шума и клиническое ухудшение в период острого инфаркта миокарда могут быть атрибутами разрыва миокарда, папиллярной мышцы и вследствие этого - массивной митральной регургитации, дисфункции папиллярных мышц и дилатации левого желудочка. В этих случаях эхокардиографическое исследование является главным для дифференциальной диагностики данного осложнения инфаркта миокарда.

Ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить шунт слева-направо, а двумерная цветная ЭхоКГ - визуализировать поток, который проходит через межжелудочковую перегородку (рис. 7.5.3-7.5.4).

К другим сопутствующим эхокардиографическим проявлениям дефекта межжелудочковой перегородки относятся дилатация правого желудочка, снижение его систолической функции и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки вследствие повышения давления в правом желудочке.

Рисунок 7.5.3. Разрыв МЖП в области верхушки. Апикальный доступ. Четырехкамерная позиция двухмерный режим в режиме цветного допплеровского картирования. Стрелкой указан сброс крови слева-направо.

 

 

Рисунок 7.5.4. Парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ Разрыв межжелудочковой перегородки у больного с острым инфарктом нижней стенки Стрелкой, указывающей вниз, обозначена тонкая аневризматическая ткань.

На нижнем рисунке продемонстрирован сброс из ЛЖ через дефект МЖП.

 

Разрыв папиллярной мышцы

Эхокардиографические особенности

Рисунок. 7.5.5 «Молотящее» движение задней створки митральнго клапана при разрыве папиллярной мышцы

 

Для диагностики разрыва папиллярной мышцы обычно достаточно проведения трансторакальной эхокардиографии. Характерным признаком разрыва папиллярной мышцы является беспорядочное, «молотящее» движение створки митрального клапана в левое предсердие, пролабирование створок в течение всей систолы (рис. 7.5.5).

Митральная регургитация бывает выраженной и, как правило, эксцентричной. При поражении передней створки митрального клапана струя направлена в сторону заднебоковой стенки предсердия, при поражении задней створки - к межпредсердной перегородке.

Поздние осложнения

Аневризма левого желудочка

Дискинезия и формирование истинной желудочковой аневризмы может произойти после обширного острого инфаркта миокарда. Частота развития истинной аневризмы составляет 8-22%. Аневризма характеризуется истончением и выпячиванием стенки в течение всей систолической и диастолической фазы сердечного цикла. Нередко на границе с нормальными сегментами видна демаркационная линия. Наличие диастолической деформации с резко выраженной демаркационной линией свидетельствует об аневризме.

 

Рисунок 7.5.7 Ложная аневризма ЛЖ (красная стрелка) Тонкий перешеек в области верхушки ЛЖ (белая стрелка).

 

Наличие тонкого перешейка является важным, специфичным диагностическим критерием ложной аневризмы (рис. 7.5.7). Без немедленного хирургического лечения прогноз при наличии ложной аневризмы крайне неблагоприятный.

Внутрижелудочковый тромбоз

Внутрижелудочковый тромбоз является достаточно частым осложнением острого инфаркта миокарда (рис.7.5.8).

 

Лучший предиктор тромбообразования - увеличение конечно­диастолического размера ЛЖ после острого инфаркта миокарда, но непосредственное выявление спонтанного эхоконтрастирования является другим высоким предиктором формирования тромба.

Двумерная эхокардиография является практическим и надежным методом выявления внутрижелудочковых тромбов с высокой чувствительностью (90-95%) и специфичностью (80-85%). При подозрении на наличие тромба необходимо хорошо его визуализировать в полости по крайне мере в двух разных плоскостях сечения на ЭхоКГ. Тромб может быть прикреплен к стенке миокарда и иметь узкую ножку или широкое основание (рис.7.5.9).

Чаще всего тромбоз развивается на 3-5-е сутки инфаркта миокарда передневерхушечной локализации, риск тромбоза увеличивается с возрастом и прямо зависит от размеров поражения миокарда (рис.7.5.10).

Риск тромбоэмболий максимален в 5-20-е сутки, затем он значительно снижается. Эхоплотность тромбов зависит от давности их образования.

Рисунок 7.5.9 Двухкамерная позиция Тромб в области верхушки

 

Рисунок 7.5.10. Примеры тромбообразования в левом желудочке после острого инфаркта миокарда. Тромбы могут образоваться в аневризматических зонах после увеличения инфарктной зоны. Замедление кровотока ("slow flow") в таких областях способствует формированию тромбов.

 

Тесты по теме

1. Какие позиции в эхокардиографии являются обязательными

А. В-режим, Допплер в PW, CW  и ЦДК – режимах

Б. В-режим, М – режим, Допплер в PW, CW  и ЦДК – режимах

В. В-режим, М – режим, Допплер в PW, CW  и ЦДК – режимах, тканевой допплер

Г. В-режим, М – режим, Допплер в PW  и ЦДК – режимах

 2. Какой тип ремоделирования выявляется при наличии ИММЛЖ 120 г/м2 и ОТМС 0,46?

   А. Концентрическая гипертрофия

   Б. Эксцентрическая гипертрофия

В. Норма

Г. Концентрическое ремоделирование

3. Чем истинная аневризма отличается от ложной?

А. Истинная аневризма является постинфарктной, ложная – не связана с инфарктом

Б. Истинная аневризма в области верхушки, ложная – в перегородке

В. Истинная аневризма - зона дискинеза, ложная – акинеза

Г. При истинной аневризме целостность стенки сохраняется, при ложной – целостность нарушена

4. Гипокинезия каких сегментов характерна для поражения правой коронарной артерии?

А. Передняя стенка

Б. Боковая стенка

В. Перегородка

Г. Нижняя стенка

5. Гипокинезия каких сегментов характерна для поражения огибающей коронарной артерии?

А. Передняя стенка

Б. Боковая стенка

В. Перегородка

Г. Нижняя стенка

6. Гипокинезия каких сегментов характерна для поражения огибающей коронарной артерии?

А. Передняя стенка

Б. Боковая стенка

В. Задняя стенка

Г. Нижняя стенка