Роль зхокардпографпп при заболеваниях коронарным артерий

Ишемия миокарда _________________________________________________________

Диагностика заболеваний коронарным артерий

Оценка тяжести заболевания (количество пораженных сосудов, протяженность и риск)

Оценка глобальной систолической функции ЛЖ

Оценка диастолической функции ЛЖ

Острьш инфаркт миокарда __________________________________________________

Выявление нарушений локальной сократимости

Оценка рецидивирующих загрудинных болей после

инфаркта миокарда

Оценка терапевтического ответа на реперфузию

Осложнения острого инфаркта миокарда ______________________________________

Систолическая дисфункция левого желудочка

Тромбы в полости левого желудочка

Формирование аневризмы

Острая митральная регургитация

Дефект межжелудочковой перегородки

Разрыв левого желудочка

Перикардит

Поздние стадии ишемической болезни сердца __________________________________

Дисфункция левого желудочка и правого желудочка

Относительная митральная регургитация

Повышение давления в легочной артерии

Тромбы в полости левого желудочка

Несомненна роль эхокардиографии в отделении неотложной помощи для ранней диагностики острого инфаркта миокарда у пациентов с сомнительной электрокардиографией, а также в выявлении осложнений острого инфаркта миокарда. Кроме того, результаты ультразвукового исследования сердца дают возможность получить важную информацию для оценки прогноза у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Необратимые повреждения миокарда (например, инфаркт миокарда) вызывают нарушение локальной сократимости в покое. При остром инфаркте миокарда толщина стенки нормальная, но при этом отсутствует систолическое утолщение, и эндокардиальное движение уменьшается или отсутствует. При перенесенном инфаркте миокарда, помимо нарушения сократимости и отсутствия систолического утолщения, наблюдается истончение стенок и усиление эхогенности пораженных сегментов в результате образования рубцов и фиброзирования.

Ишемия - это обратимое изменение, вызываемое дисбалансом между доставкой и потребностью в кислороде (при условии несоответствия доставки кислорода и его потребления при эхокардиографическом исследовании можно непосредственно выявлять нарушение локальной сократимости миокарда у больных ишемической болезнью сердца). Даже при значительном сужении коронарных артерий миокард в покое кровоснабжается адекватно.

В покое, когда потребность в кислороде возвращается на исходный уровень, ишемия уменьшается и сократимость восстанавливается. Таким образом, сократимость миокарда в покое при ишемической болезни сердца без инфаркта миокарда в анамнезе будет нормальной. Но когда сужение достигает 70%, ишемия будет возникать при физической, фармакологической и/или эмоциональной нагрузке.

 

При возникновении ишемии наблюдается определенная последовательность появления ее маркеров. Первые определяемые изменения миокарда связаны с нарушением перфузии и могут быть выявлены радиологическими методами. Ишемические изменения сегмента ST на ЭКГ и клиника стенокардии проявляются относительно поздно и наблюдаются не всегда. Региональная миокардиальная дисфункция 95

характеризуется нарушением диастолического расслабления и наполнения, уменьшением систолического утолщения и нарушением локальной сократимости. Возможность выявлять нарушения локальной сократимости делает ЭхоКГ более чувствительным методом по сравнению с ЭКГ.

В то же время ультразвуковое исследование сердца выявляет функциональные последствия ишемии, тогда как радионуклидный метод выявляет только нарушение перфузии.

Оценка локальной сократимости миокарда левого желудочка
по данным эхокардиографии

Причиной нарушения локальной сократимости ЛЖ является поражение коронарных артерий, которое проявляется инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, различными формами преходящей ишемии.

Изображение сердца в двумерном режиме позволяют оценивать региональную функцию левого желудочка как качественным, так и количественным методами. Наиболее общепринятой методикой является качественный анализ движения стенки миокарда в реальном времени. Более систематический способ оценки регионального движения стенки состоит в схематическом делении ЛЖ на сегменты.

Предложены различные схемы для оценки нарушений локальной сократимости. Основной принцип - разделение миокарда ЛЖ на сегменты, соответствующие анатомии коронарных артерий. Принцип разделения на сегменты используется как в эхокардиографии, так и при исследовании сердца во время других исследований (МРТ, ангиографии).

Начиная от основания до верхушки, левый желудочек делится на 3 сегмента - базальный, средний, верхушечный, которые соответствуют проксимальным, средним, верхушечным поражениям коронарных артерий. По короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и папиллярных мышц левый желудочек делится по часовой стрелке, начиная с межжелудочковой борозды, на переднюю, боковую, заднюю и нижнюю

стенки (сегменты). Межжелудочковая перегородка делится, по меньшей мере, на две части (переднюю и нижнюю), поскольку она получает кровоток из задней нисходящей и левой передней нисходящей артериям. Верхушечная область часто делится на 3 или 4 сегмента (в отличие от основания, где число сегментов варьирует от 5 до 8), так как левый желудочек имеет конусовидную форму.

В зависимости от используемой схемы, левый желудочек делится на 15-20 сегментов. Для рутинного исследования достаточно использовать 16- сегментарную модель левого желудочка, которая дает достаточную информацию для клинического соотношения между коронарными артериями и данными, полученными при исследовании (рис. 7.1.1).

1-базальный передний перегородочный.

2 - базальный передний.

3 - базальный боковой.

4 - базальный задний.

5 - базальный нижний.

6 - базальный перегородочкьпг

7 - средний передний перегородочный.

S - средний передний.

9 - средний боковой.

10 -средний задний.

11 -средний шсжнкй.

12 - средний перегородочный.

13 - верхушечный перегородочный.

14 - верхушечный передний.

15 - верхушечный боковой.

16- верхушечный нижний

Рис. 7.1.1. Разделение миокарда левого желудочка на 16 сегментов
(по рекомендации ASE):

LV- левый желудочек, LA - левое предсердие,
RV- правый желудочек. КА - правое предсердие

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - левой и правой коронарным артериям.

Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый. Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям.

При среднем типе основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передние 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии.

Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца.

При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артерии.

Как уже было указано, нарушения локальной сократимости, выявляемые при ишемии и инфаркте миокарда, соответствуют анатомии сердца:

1 - поражение левой передней нисходящей артерии вызывает

нарушение сократимости передней перегородки, передней свободной стенки, верхушки левого желудочка. В зависимости от степени кровоснабжения боковых сегментов диагональными ветвями, поражение последних приводит к нарушению сократимости в этой области. Если левая нисходящая артерия огибает верхушку, то могут быть поражены нижние и заднебоковые верхушечные сегменты. В зависимости от топической диагностики нарушений локальной сократимости можно судить о протяженности поражения артерий. При поражении дистальной трети артерии нарушается сократимость только верхушечных сегментов, средней трети - средние и верхушечные сегменты, проксимальной трети - поражается вся стенка, включая базальные сегменты;

2 - поражение огибающей артерии приводит к нарушению сократимости боковых и задних сегментов ЛЖ. Эхокардиографическое исследование представляет особую ценность при нарушении кровотока по огибающей артерии, так как при данном поражении кровотока очень часто не выявляются изменения на ЭКГ;

3 - поражение задней нисходящей артерии приводит к нарушению задне-перегородочной, свободной нижней стенки и задних сегментов ЛЖ.

Если задняя нисходящая артерия является короткой, верхушечные сегменты не поражаются. В том случае, когда артерия достигает до верхушки, то ее поражение приводит к выраженным изменениям верхушки.

При изолированном поражении диагональной ветви левой передней нисходящей артерии происходит нарушение переднебоковой стенки.

Ультразвуковая диагностика ранних и поздних осложнений
инфаркта миокарда

Ранние осложнения

Одним из примеров ранних осложнений острого инфаркта миокарда является разрыв миокарда. Разрыв сердечной мышцы чаще всего вовлекает свободную стенку левого желудочка, и, в меньшей степени, стенку правого желудочка, межжелудочковую перегородку, папиллярные мышцы.

В постинфарктный разрыв очень редко вовлекаются стенки левого и правого предсердий. Вследствие разрыва после острого инфаркта миокарда возникает тампонада сердца, сброс крови слева направо и тяжелая митральная недостаточность. В большинстве случаев эти тяжелые осложнения возникают в первые 3-5 дней. Клиническая картина проявляется отеком легких, кардиогенным шоком и гемодинамическим коллапсом. У больных отмечаются одышка, боли в груди, пациенты покрываются липким потом, может развиться обморок.

Разрыв сердца.

Разрыв сердца - раннее осложнение острого миокарда. Частота разрыва миокарда составляет 2-4% и является фактически фатальным осложнением инфаркта в результате тампонады сердца. По данным аутопсии частота разрыва составляет от 5 до 24%, что является одной из важных причин внутрибольничной смерти от острого инфаркта миокарда. Это осложнение в основном встречается среди пациентов, у которых впервые регистрировалась элевация сегмента ST, особенно у женщин (4:1), и встречается чаще у гипертоников, чем у больных диабетом.

Разрыв считается ранним осложнением, если он произошел в первые 24 часа (около 20-30%), поздним осложнением - между третьим и пятым днем (70-80%). Очень редко встречается развитие разрыва в еще более поздние сроки, через 3 недели. Чаще всего происходит разрыв в области верхушки, которая кровоснабжается передней межжелудочковой ветвью.

Эхокардиографические особенности.

Самая частая эхокардиографическая находка в случае разрыва миокарда - перикардиальная жидкость; включение эхоплотных структур в перикардиальной полости повышает чувствительность и специфичность диагностики (рис.7.5.1).

Рисунок 7.5.1. Разрыв сердца: перикардиальная жидкость с включениями эхоплотных структур (стрелки)

Отсутствие перикардиального выпота по данным эхокардиографии, позволяет с высокой степенью достоверности исключить разрыв миокарда. К другим эхокардиографическим признакам относятся выраженные нарушения локальной сократимости стенок; в некоторых случаях объем перикардиальной жидкости бывает значительным и приводит к тампонаде сердца (коллапс предсердий, диастолический коллапс правого желудочка) (рис.7.5.2), другой характерный признак тампонады - дыхательные колебания диастолического потока, демонстрируемые при трансмитральном допплеровском исследовании кровотока.

 

Рисунок 7.5.2. Разрыв
сердца: значительный
объем перикардиального
выпота с диастолическим
коллапсом правого
желудочка

При выявлении перикардиальной жидкости необходимо проведение перикардиоцентеза для обнаружения крови в перикардиальной жидкости. Обнаружение крови в перикардиальной жидкости является показанием для немедленного хирургического вмешательства.