Этиология, патогенез, клиника и лечение схожи с острой и хронической задержкой мочи.

Вопрос 53. Синдром анурии. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Синдром анурии – симптомокоплекс, характеризующийся полным прекращением поступления мочи из верхних отделов мочевых путей в мочевой пузырь.

Классификация (патогенез):

1. Ареанльная анурия. Наступает при отсутствии почек (врожденное – аплазия почек, или вызывается удалением единственной или единственно функционирующей почки.

2. Преренальная анурия. Обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения.

3. Ренальная анурия. Обусловлена токсическим поражением почечной ткани или хроническими заболеваниями почек.

4. Постренальная анурия. Возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник.

        Этиология:

 Основными причинами преренальной анурии являются кардиогенный или травматический шок, эмболия и тромбоз почечных сосудов, коллапс, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, то есть состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса.

Ренальная анурия вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди. Выраженное нефротоксическое действие характерно для ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств. Рентгеноконтрастные вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии. Ренальную анурию может вызывать острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др.

Постренальная анурия развивается в результате нарушения оттока мочи из почек за счет обструкции мочеточника(ов) камнями, опухолями верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, сдавливании их новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями, а также вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться необратимым состоянием - тубулярным некрозом.

Общая клин. картина: Первые несколько суток (от 3 до 5) объективно характеризуются только отсутствием мочеиспускания. Затем постепенно нарастает остаточный азот крови. В дальнейшем развивается почечная кома и явления уремии. Критическим периодом анурии является 8—9 день.
      Симптомы —почечная колика, снарушения функции ЖКТ, нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной. Повышение температуры тела, астения, головная боль, мышечные подергивания, сонливость, заторможенность, нарушение психики, судороги, слизистые рта сухие, лакового цвета, язык с трещинами и небольшими изъязвлениями, аппетит отсутствует, появляется тошнота, икота, рвота, жажда.

Диагностика:

1. Сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия.

2. Общие анализы крови (изменение лейкоцитарной формулы и уровня Hb, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), мочи, биохимия крови (выявление содержания биллирубина, холестерина, общего белка), проба Реберга: СКФ значительно снижена или отсутствует (зависит от причины), креатинин, мочевая кислота, мочевина повышены, также повышены магний и калий, снижается натрий, хлор, кальция.

3. УЗИ: подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы.

4. Катетеризация: При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

5. Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение: в зависимости от причины. Общее: плазмаферез с введением свежезамороженной плазмы, альбумина; противошоковые мероприятия (направленные на нормализацию артериального давления и восполнения объема циркулирующей крови); при острых отравлениях дезинтоксикационная и детоксикационная терапия (универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол), антибактериальная терапия; стимуляция диуреза (катетеризация, стентирование мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия) и регулирование гомеостаза; при нарастании симптомов уремии проводится гемодиализ (при повышении содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появлении симптомов уремии. В наст время прибегают к раннему профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений). При механической: инструментальное и хирургическое лечению. Инструментально — эндоскопически (лазером, электроимпульсом и др.), экстрактором Дормиа, петлей Цейса, чрескожная литотрипсия; хирургически — нефролитотомия и пиелолитотомия с наложением стом, катетеризация и низведение камня с помощью петли или оперативно при камне в мочеточнике. При релекторной: паранефральная блокада по Вишневкому(по 80—100 мл 0,25%-ного раствора новокаина на каждую сторону).

Вопрос 54. Острый бактериальный цистит. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

 

Острый бактериальный цистит - инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, протекающий в основном в его слизистой оболочке.

       Эпидемиология: Женщины болеют чаще мужчин, в соотношении 3: 1, что обусловлено: анатомо-физиологическими особенностями мочеполовой системы женщин (короткая и широкая уретра, близость половых путей и прямой кишки); гинекологическими заболеваниями; изменениями гормонального фона во время беременности, при приеме гормональных контрацептивов, в постклимактерическом периоде (нарушения микроциркуляции, приводящие к ослаблению местного иммунитета, атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи). У мужчин данное заболевание встречается гораздо реже и может быть обусловлено воспалительными процессами в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичка и мочеиспускательном канале.

        Этиология: 1. Наиболее частая причина цистита - бактериальная инфекция (вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы). Чаще всего у больных циститом в моче определяют кишечную палочку (80-90 % наблюдений, что объясняется высокими патогенными и адаптивными возможностями данного микроорганизма), стафилококк, энтеробактер, протей, синегнойную палочку, клебсиеллу. 2. Наличие инфекционного очага в организме (гематогенный, лимфогенный пути). 3. Несоблюдение правил личной гигиены, длительное применение антибиотиков, снижение иммунитета и тд.

Пути проникновения инфекции в мочевой пузырь следующие:

1. восходящий - самый частый вариант заноса инфекции из внешней среды по мочеиспускательному каналу;

2. нисходящий - попадание инфекции из верхних мочевых путей, почек при хроническом пиелонефрите;

3. гематогенный - встречается редко, может возникнуть при наличии отдаленного очага хронической инфекции, в том числе и в тазовых органах;

4. лимфогенный - наблюдается при заболеваниях половых органов: у женщин - это эндометрит, сальпингоофорит и др., у мужчин - везикулит, простатит и др.;

5. контактный - возможен при наличии гнойных заболеваний окружающих мочевой пузырь органов: параметрите, абсцессе предстательной железы и т. д. Прямое инфицирование мочевого пузыря может возникать при наличии мочевых свищей, быть следствием различных инструментальных манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.).

Факторы риска развития цистита следующие:

■ снижение общей сопротивляемости организма вследствие гиповитаминозов, стрессов, переохлаждения, изменения гормонального фона;

■ нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. У мужчин причинами этого являются доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, простатит. У женщин нарушение уродинамики может быть обусловлено стенозом (сужением) уретры, эктопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, фиброзиро-ванием (разрастанием плотной соединительной ткани) в области уретры.

■ нарушение кровообращения в тазовых органах;

■ травматические повреждения слизистой мочевого пузыря во время эндоскопических исследований и операций;

■ эндокринные заболевания (сахарный диабет) и нарушение обмена веществ (например, гиперкальциурия);

■ наличие камней и новообразований в мочевом пузыре;

■ половая активность, особенно при наличии гипермобильности или эктопии уретры у женщин.

Клиническая картина: характеризуется внезапным, бурным началом, вызванным каким-либо провоцирующим фактором (переохлаждение, эндоскопическое вмешательство, травма), и быстрой регрессией в случае своевременно назначенной терапии. Тяжесть проявления симптомов нарастает в течение первых двух суток. Больные жалуются на частое болезненное мочеиспускание, боли внизу живота и появление крови в конце мочеиспускания. В тяжелых случаях данный временной промежуток сокращается до 15- 20 мин, что чрезвычайно изнуряет больного. Характерным является ургентное недержание мочи, то есть императивный (повелительный) позыв к мочеиспусканию настолько силен, что больной теряет мочу, не успевая дойти до туалета. Терминальная гематурия - также весьма характерный признак заболевания. Она появляется в конце мочеиспускания в виде отчетливо видимой примеси или даже капель крови. Моча при цистите теряет прозрачность из-за наличия большого количества микроорганизмов, форменных элементов крови, эпителиальных клеток и солей. Она становится мутной и приобретает неприятный запах. Повышения температуры при цистите не наблюдается, что обусловлено пониженной способностью стенки мочевого пузыря к абсорбции веществ, в том числе и воспалительных токсинов. В норме данный механизм препятствует проникновению в кровь продуктов азотистого обмена из концентрированной мочи.

 

Диагностика:

1. В клиническом и биохимическом анализах крови патологических изменений, как правило, не наблюдается (лейкоцитоз, повышенное СОЭ, лейкоциты в общем анализе крови).

2. Моча мутная, с запахом. При исследовании ее реакция чаще щелочная, всегда определяется большое количество лейкоцитов и бактерий, могут присутствовать эритроциты, эпителий, цилиндры, отмечается ложная протеинурия, то есть обусловленная распадом большого количества форменных элементов крови.

3. Бактериоскопия позволяет визуально (с помощью микроскопа) определить наличие инфекционного возбудителя. Более информативен посев мочи с определением бактериальной культуры и тестом на чувствительность к антибиотикам. Недостатком этого метода является длительность его выполнения, поэтому при клинически подтвержденном диагнозе цистита начинают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, не дожидаясь результатов посева.

4. Важно отметить, что при остром цистите противопоказаны инвазивные методы диагностики, прежде всего цистоскопия. Во-первых, данная процедура не несет существенной информации, во-вторых, при наличии острого воспаления она крайне болезненна и, в-третьих, может привести к реинфицированию и/или усугубить течение инфекционного процесса.

Лечение:

1.  назначении антибактериальной терапии (широкого спектра действия). Наилучшим препаратом однократного применения – монурал. Эффективность, невсокая стоимость и низкая вероятность рецидивов – Ципрофлоксацин (7-дневный курс). Кроме антибиотиков, следует отметить положительное влияние уроантисеп-тиков – Фуродонин.

2. Болевые ощущения можно купировать НПВС, которые обладают противовоспалительным и анальгезирующим действием (диклофенак). Из спазмолитиков применяются но-шпа.

3. Рекомендуются покой, обильное питье, тепло на низ живота, из рациона исключаются острые и экстрактивные блюда.

 

Вопрос 55. Мочекаменная болезнь. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях камней, имеющие различный состав (фосфаты, ураты,оксалаты и тд.).

Этиология:

I. Каузальный генез.

1. Экзогенные:

· климатические условия (недостаток УФ-лучей, дефицит витамина D; жара, способствующая обезвоживанию), физико-химические свойства воды;

· особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи), чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ;

· условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха);

· условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.);

· состав питьевой воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей).

2. Эндогенные:

· Гиперфункция (усиление деятельности органа) околощитовидных желез — гиперпаратиреоз.

· Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

· Костные травмы.

· Нарушение барьерных функций печени.

· Врожденные или приобретенные энзимопатии (недостаток тех или иных ферментов в организме).

3.Местные (в почках):

· факторы, приводящие к застою мочи: например, гидронефроз (расширение почки в связи с нарушением оттока мочи), аденома предстательной железы(доброкачественная опухоль предстательной железы);

· воспалительные заболевания почек, например, пиелонефрит (воспаление почек на фоне бактериальной инфекции);

· нефроптоз (опущение почки);

· нарушение кровоснабжения почки вследствие травмы, шока, кровотечения;

· инфекции мочевыводящих путей.

 

Классификация конкрементов:

1. Мочекислые камни (ураты) – желто-коричневого цвета, плотной консистенции, с гладкой или мелкозернистой поверхностью.

2. Кальций-оксалатные камни – темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами».

3. Кальциево-фосфатные камни (инфицированные) – серовато-белого цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью, легко крошатся.

4. Смешанные камни – ядро образуется из одних солей, а оболочка – из других.

5. Цистиновые камни – светло-коричневого цвета, с гладкой поверхностью.

Вид камня косвенно дает представление о нарушениях обменных процессов, происходящих в организме.

 

 

Патогенез: Выше обозначенные факторы приводят к изменению концентрации мочи, ее pH и коллоидного равновесия, что приводит к образованию камня.

 

Формы:

По локализации в органах мочевой системы различают:

· камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз),

· мочеточников (уретеролитиаз),

· мочевого пузыря (цистолитиаз),

· уретры (уретролитиаз),

· мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций).

по течению:

· первичное образование камней (при отсутствии внутренних располагающих факторов, например – нарушение кровоснабжения, аденома простаты),

· вторичное образование камней (наличие факторов, способствующих образованию камней, например факторы препятствующие оттоку мочи-гидронефроз).

Клиническая картина:

Почечная колика (боль возникает внезапно, остро, в любое время суток, боль появляется и в покое, и при движении, изменение положения тела не приносит никакого облегчения. Причина - резкое прекращение оттока мочи в следствие закупорки камнем, повышение внутрилоханочного давления, расстройство микроциркуляции почки). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом (расстройства со стороны ЖКТ обусловлено рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности почки и лоханки).

Беспокойное поведение. Боли от нескольких часов до нескольких дней с периодическими спадами.

Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает.

Отхождение камней с мочой является достоверным признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После отхождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени. Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и мио-матозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.).

Диагностика:

1. Сбор анамнеза (характер и длительность болей, сопровождаются тошнотой, рвотой, ознобом, наличие гематурии, отходили ли камни раньше, наследственность).

2. Осмотр, пальпация (живота, почек, наружных половых органов), глубокая пальпация. Синдром Пастернацкого.

3. Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ,), мочи (умеренное количество белка, единичные цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Показатель кислотности мочи. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав).

4. УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы.

5. Обзорная и экскреторная урография. Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей. Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей.

6. КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить состояние почек и мочевых путей. Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией.

7. МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой.

8. Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек. Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации. При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.

9. Уретероскопия и нефроскопия являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников.

Лечение:1. Консервативная терапия.

Коррекция нарушений обмена камнеобразующих веществ:

· диетотерапия (ограничить употребление жиров и поваренной соли, исключить алкоголь);

· купирование приступа почечной колики (тепловые процедуры, НПВС – диклофенак, спазмолитики – но-шпа. Наиболее эффективным патогенетическим лечением почечной колики в стационарных условиях является восстановление оттока мочи из почки путем катетеризации).

· камнеизгоняющая (литокинетическая) терапия: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгезирующие, спазмолитические препараты, растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.)

· литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру.

 

 

2. Хирургическое лечение:

· полостная операция по удалению камня (хирургическое вскрытие брюшной полости и удаление камня);

· лапароскопическая операция (удаление камня через мини-разрезы, через которые вводятся специальные инструменты — троакары);

· дистанционная литотрипсия (дробление камней по средствам ударной волны, которая наводится на камень под рентгеновским или ультразвуковым контролем).

· Трансуретральные методы (доступ к камню осуществляется через мочеиспускательный канал путем проведения тонкой металлической трубки с видеокамерой и освещением):

- контактная уретеролитотрипсия — камень разрушается в мочеточнике под контролем глаза хирурга при помощи лазера, пневматического инструмента, ультразвука;

- пиелолитотрипсия — удаление, дробление камней в лоханке почки.

· Чрескожный метод: перкутанная нефролитолапаксия — создание хода диаметром 1 см в поясничной области между кожей и чашечно-лоханочной системой почки, через который затем удаляют камни больших размеров (больше 2,5 см) или коралловидные камни; метод используется как самостоятельный, так и в комбинации с дистанционной литотрипсией в послеоперационном периоде (комбинированное лечение).

 

Вопрос 56. Водянка оболочек яичка

- скопление жидкости между наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками собственной оболочки яичка (tunicae vaginalis propriae).

Формы

В зависимости от происхождения заболевания выделяют формы:

· врожденную - присутствует с рождения, является аномалией развития, встречается у детей;

· приобретенную - встречается чаще у взрослых, связана с травмами яичек, венозным застоем (варикоцеле – венозный застой в яичке и венах семенного канатика).

В зависимости от скорости развития заболевания различают его:

· острую форму - развивается относительно быстро;

· хроническую форму - накопление жидкости происходит постепенно – месяцами и годами.

В зависимости от наличия сообщения оболочек семенного канатика с брюшной полостью выделяют формы:

· сообщающуюся - жидкость из брюшной полости по оболочкам семенного канатика может попадать в мошонку и оболочки яичка;

· несообщающуюся - сообщения с брюшной полостью нет.

Этиология

· Аномалии развития: наличие пути сообщения брюшной полости и мошонки.

o В норме яички опускаются из брюшной полости, образуя своеобразное выпячивание брюшины, доходящее до мошонки, которое называется влагалищной оболочкой.

o В дальнейшем сообщение влагалищной оболочки и брюшной полости зарастает.

o В случае его незаращения жидкость, которая постоянно вырабатывается и всасывается в брюшной полости, может попадать в мошонку.

· Травмы яичка и семенного канатика, в том числе при операциях на яичке.

· Воспалительные заболевания яичка и его придатков.

· Опухоли яичка.

· Варикоцеле (венозный застой в яичке).

Острая, или симптоматическая, водянка оболочек наблюдается при остром воспалении и травме яичка или его придатка. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера.

Острая водянка оболочек яичка сопровождается высокой температурой, болями в яичке или придатке. Кожа соответствующей половины мошонки гиперемирована и отечна.

Симптоматическое гидроцеле не требует специального лечения. Терапия заключается в лечении основного заболевания — эпидидимита или орхита.

Хроническая форма. Значительно чаще встречается хроническая форма водянки оболочек — идиопатическая, при которой яичко и придаток остаются неизмененными. Она развивается исподволь без субъективных ощущений, время и причина ее появления трудно уловимы. Постепенно количество жидкости в оболочках нарастает и может достигнуть нескольких сотен миллилитров, а в редких случаях и 2—3 л.

В основе идиопатического гидроцеле лежит слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка. В резецированных оболочках обнаруживаются воспалительные инфильтраты, главным образом вокруг сосудов. Иногда оболочки в результате хронического воспаления резко утолщаются, склерозируются, окостеневают. О воспалительном характере процесса говорят и значительное содержание в гидроцельной жидкости белка (от 3 до 5%), фибрина, нередко встречающиеся ворсинчатые разрастания на оболочках и спайки между их листками. Воспалительный процесс, с одной стороны, вызывает экссудативный выпот в полость собственной влагалищной оболочки, а с другой — нарушает всасывательную способность последней (краска, впрыснутая в полость водянки, не появляется в моче), что и ведет к накоплению жидкости.

В основе воспалительного процесса может лежать вяло протекающая инфекция. Имеет значение травма мошонки, особенно часто повторяющаяся.

У детей причиной гидроцеле является родовая травма или незаращение processus vaginalis. В последнем случае полость водянки сообщается с полостью брюшины — hydrocoele communicans.

Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то между последними могут образоваться полости, наполненные прозрачной жидкостью, размером от лесного ореха до куриного яйца, располагающиеся по ходу семенного канатика, — фуникулоцеле (funiculocoele) или водянка оболочек семенного канатика (hydrocoele funiculi spermatici).

Вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере увеличения объема яичка появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, водянка мешает при ходьбе, при половых сношениях. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки, которая орошается выделяющейся при мочеиспускании мочой, что ведет к раздражению и экзематизации ее.

Диагноз. Соответствующая половина мошонки в той или иной степени увеличена, имеет яйцевидную форму; верхний полюс ее явно отграничивается от наружного отверстия пахового канала. Кожа над водянкой подвижна, не изменена, поверхность ее гладкая, консистенция плотно- или мягко-эластическая; она не вправляется в паховый канал, за исключением hydrocoele communicans, при которой жидкость в лежачем положении больного перемещается в брюшную полость, спускаясь обратно при переходе в вертикальное положение. В проходящем свете она просвечивает, за исключением тех случаев, когда оболочки резко утолщены или произошло кровоизлияние в полость водянки (гематоцеле). Не просвечивает лишь задненижний полюс водянки, где располагается яичко с придатком.

Гидроцельная жидкость светло-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, прозрачна или слегка опалесцирует. Влагалищная оболочка в ранних случаях тонка и блестяща, в поздних она утолщена, с отложениями фибрина, извести, очагами гиалиноза и окостенения. Иногда фибринозные наложения отрываются и плавают в гидроцельной жидкости в виде так называемых рисовых телец. Водянка даже больших размеров мало отражается на функции яичка.

Дифференциальный диагноз водянки с грыжей основан на ее невправимости, просвечиваемости, четком отграничении верхнего полюса от пахового канала, тупом перкуторном звуке над ней. Опухоль или гумму яичка можно принять за водянку только в том случае, если они сопровождаются выпотом в оболочках. После опорожнения жидкости пункцией эти заболевания распознать нетрудно по их характерным признакам (см. соответствующие разделы).

Лечение хирургическое. Оно может заключаться в резекции оболочек — операция Бергмана. Последняя показана при склерозированных утолщенных стенках мешка. В остальных случаях применяется операция Винкельмана: после продольного вскрытия гидроцельной полости спереди оболочки выворачивают и края их сшивают позади придатка яичка. Таким образом, их внутренняя поверхность непосредственно соприкасается с подкожной клетчаткой, всасывающей гидроцельную жидкость. На этом же принципе основана операция Алферова: разрез оболочек с обшиванием его краев, в результате чего образуется окно, соединяющее полость водянки с подкожной клетчаткой.

При фуникулоцеле вылущивают или иссекают водяночную полость.

Вопрос 57. Кистозные аномалии почек

встречаются с частотой 1:250 новорождённых. Выделяют несколько видов таких пороков.

1. Поликистоз - наследственная и всегда двусторонняя аномалия, развивающаяся вследствие несвоевременного и неправильного соединения фильтрационно-реабсорбционного и мочевыделительного аппаратов почки (канальцев нефронов и собирательных трубочек), в результате чего возникает задержка мочи в проксимальных отделах нефронов с последующим расширением слепо заканчивающихся канальцев и образованием из них кист.

Причина возникновения

Нарушение эмбриогенеза в первые недели, что приводит к несрастанию канальцев метанефроса с собирательными канальцами мочеточникового зачатка.

При поликистозе, почки значительно увеличены, деформированы за счёт многочисленных кист различной величины. Скудные островки паренхимы сдавлены напряжёнными кистами, паренхима диспластически изменена.

Среди детей с поликистозом почек у 5% обнаруживают кистозные изменения печени, у 4% — селезёнки, реже — лёгких, поджелудочной железы, яичников.

Клиническая картина

Клиническое течение поликистоза почек зависит от выраженности и распространённости кистозной дисплазии. У детей со злокачественным течением поликистоза заболевание манифестирует уже в раннем возрасте и проявляется стойкой лейкоцитурией, транзиторной гематурией и протеинурией, гипоизостенурией. Нередко развивается артериальная гипертензия. Прогрессирующее течение заболевания приводит к быстрому развитию ХПН.

При относительно торпидном течении поликистоз проявляется в более старшем возрасте. Дети жалуются на тупые боли в пояснице, быструю утомляемость. При осложнённом течении выявляют признаки пиелонефрита и артериальной гипертензии. Тщательное изучение семейного анамнеза во многом облегчает постановку диагноза.

Диагностика

Поликистоз почек выявляют при помощи УЗИ, экскреторной урографии, ангиографии и КТ.

На эхограммах в проекции почечной паренхимы обеих почек выявляют множественные эхонегативные тени, как правило, округлой формы и не связанные с коллекторной системой почек. При подозрении на поликистоз почек необходимо провести УЗИ печени, поджелудочной железы, яичников.

На урограммах при сохранённой функции определяют увеличенная почка с 2-х сторон.

Ангиографически выявляют истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей.