Показания для госпитализации. 9.1 Наличие «симптомов тревоги»

9.1 Наличие «симптомов тревоги»

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Осипенко М.Ф., Ливзан М.А., Гриневич В.Б., Сас Е.И., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Корочанская Н.В., Мордасова В.И., Полуэктова Е.А., Прохорова Л.В., Трухманов А.С., Фаизова Л.П., Черемушкин С.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015. Т. 25. № 4. С. 71-80.

2. Печкуров Д.В., Алленова Ю.Е., Тяжева А.А. Возрастные особенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, проявляющихся абдоминальными болями, с позиций биопсихосоциальной модели. Вопросы детской диетологии, 2015; 13(2): 11-15

3. Щербак В.А., Щербак Н.М. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей. 2014. № 1. С. 123-131.

4. Clouse R.E., Mayer E.A., Aziz Q., Drossman D.A., Dumitrascu D.L., Monnikes H., Naliboff B.D. Functional abdominal pain syndrome. Gastroenterology 2006; 130:1492-7

5. Devanarayana NM, Mettananda S, Liyanarachchi C, et al. Abdominal pain-predominant functional gastrointestinal diseases in children and adolescents: prevalence, symptomatology, and association with emotional stress. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:659–665.

6. Drossman D.A. The physican-patient relationship // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (Ed.E.Corazziari). – Milano, 2000. – P.133-139

7. Jeffrey S. Hyams, Carlo Di Lorenzo, Miguel Saps et all. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. - Gastroenterology 2016;150:1456–1468

8. Levy RL, Langer SL, Walker LS, et al. Cognitivebehavioral therapy for children with functional abdominal pain and their parents decreases pain and other symptoms. Am J Gastroenterol 2010;105:946–956.

9. Saps M, Youssef N, Miranda A, et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2009;137:1261–1269.

10. Sperber A.D., Drossman D.A. Review article: the functional abdominal pain syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2011. – V о l.33. – P.514-524

11. Yacob D, Di Lorenzo C, Bridge JA, et al. Prevalence of pain-predominant functional gastrointestinal disorders and somatic symptoms in patients with anxiety or depressive disorders. J Pediatr 2013;163:767–770.

 

Билиарная дисфункция

1. Определение

1.1. Билиарная дисфункция (МКБ-10 K82.8) –функциональные расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей - клинический симптомокомплекс, развивающийся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического поражения [1].

1.2. БД ранее обозначились множеством диагнозов, включая акалькулёзную билиарную боль, дискинезию ЖП, дискинезию желчевыводящих путей, стеноз сфинктера Одди, ампулярный стеноз [16].

1.3. На сегодняшний день отсутсвуют международные рекомендации по диагностике и введению БД у детей [27].

Эпидемиология

2.1. Билиарная дисфункция - это распространённая клиническая проблема, встречается у 15–20% взрослого населения, частота растет по мере увеличения возраста пациентов, прогрессируя в органические заболевания [2].

2.2. Частота БД в детской популяции в России составляет 5,5% [3]. В структуре ФР ЖКТ у детей БД занимают 5-7%, частота выше у подростков [5].

2.3.. Количество и пропорция сделанных операций из-за дисфункции ЖП повышается, в США дисфункция ЖП значится как причина холецистэктомии в 10-20% случаев [9,10 ].

2.4. Данные об эпидемиологии БД, базирующиеся на инструментальных данных (УЗИ, сцинтиграфия) не являются достоверными, в связи с тем, что основа диагностики БД – клинико-анамнестические данные. Отсроченное опорожнение ЖП наблюдается во многих случаях, в том числе, у практически здоровых лиц и у пациентов с другими ФРОП.  [Peter B. Cotton,2016].

Классификация.

• Дисфункция желчного пузыря

• Дисфункция сфинктера Одди:

дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу (ДБСО)

дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу (ДПСО)

дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу [16]

Этиология и патогенез БД

4.1. Симптомокомплекс БД развивается в результате нарушения моторно-тонической функции ЖП, желчных протоков или сфинктеров без признаков их органического поражения, изменения свойств желчи, способных индуцировать воспаление в желчном пузыре и протоках, а так же повышенной чувствительности рецепторов билиарного тракта к давлению [3].

4.2. Не установлена четкая взаимосвязь между фракцией выброса ЖП и клиническими проявлениями, однако, дисфункция ЖП в форме нарушений спонтанной и стимулированной сократительной активности часто определяется у пациентов с БД, [7]

4.3. При сниженной фракции выброса на сцинтиграфии, чаще определяется билиарный сладж и микролитиаз [Sharma BC., 1998].

4.4. Одно из объяснений боли приДБСО исходит из концепции ноцептивной сенситизации - тканевое воспаление активирует ноцицептивные нейроны что приводит к сенсибилизации и усилению чувства боли [23]. У части пациентов с БД, даже незначительное увеличение давления в желчных протоках (в пределах физиологического диапазона) может вызвать ноцицептиную болевую активацию и ощущение боли (аллодиния) [16].

4.5. Многие внутренние органы имеют общую сенсорную иннервацию, почти половина сенсорных нейронов в поджелудочной железе также иннервируют двенадцатиперстную кишку, данный феномен обозначается как кросс-сенситизация. [Li C, 2013].

4.6. Существует порочный круг стаза и воспаления в ЖП. Некоторые пациенты могут иметь первичные нарушения сокращения ЖП, но также могут играть роль и изменения в составе желчи [24].

4.7. Причинами дискинезий желчевыводящих путей являются соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии, стрессовые ситуации., что приводит к нарушениям нервных процессов в коре головного мозга, ослаблению высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных механизмов, а затем – к ФРОП, включая БД [16].

4.8. У пациентов с дискинезией ЖП имеет место повышенная сократимость сфинктера Одди, дисфункция ЖП может ассоциироваться и с более генерализованным типом дискинезии, например ФД, СРК, хроническим запором, возможно гастропарезом [26, 30].

4.9. Экспериментальные исследования обнаружили несколько молекул, которые могут связывать воспаление с моторикой, одним из важных возможно является простогландин Е2 [6, 25].

Диагностика.

5.1. Диагностические критерии билиарной боли:

Боль локализуется в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте, при этом присутствуют все последующие признаки:

- постепенно нарастает до устойчивого уровня;

- случается с разными промежутками времени (не ежедневно);

- достаточно сильная, чтобы нарушать повседневные занятия или вызвать скорую помощь

* Боли в правом подреберье могут возникать как в связи с приемом пищи, так и на фоне стрессов и эмоциональных состояний. Боли провоцируются приемом жирной, жареной, обильной пищей, могут сопровождаться тошнотой, могут быть связаны с движениями (<20%) и облегчаться изменением положения тела или понижением кислотности (<20%)

Поддерживающие критерии:

Боль может сопровождаться:

- тошнотой и рвотой;

- иррадиацией в спину и/или правую подлопаточную область

- пробуждением ото сна

Дисфункция желчного пузыря.

Данный термин применяется в отношении пациентов с билиарной болью и интактным ЖП без камней или взвеси.

Диагностические критерии для дисфункции ЖП:

- билиарная боль

- может быть тошнота, горечь во рту, вздутие живота

- отсутствие желчных камней и другой структурной патологии

Поддерживающие критерии:

- низкая фракция выброса при сцинтиграфии ЖП

* В РФ доступно в клинической практике определение функции ЖП путем УЗИ

- нормальный уровень печеночных ферментов, связанного билирубина и амилазы/липазы.

*Могут быть и другие причины для повышения печеночных ферментов, такие как стеатоз печени, что не исключает дисфункцию ЖП.