Функциональная абдоминальная боль

1. Определение

1.1 Функциональная абдоминальная боль без других специфических проявления (ФАБ, FAP - NOS) (МКБ-X R10) – продолжительная или часто рецидивирующая боль, локализованная в околопупочной области, или в других областях живота, наблюдающаяся на протяжении более 2 мес., при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождающаяся незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений [7].

1.2 Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны.

Эпидемиология

2.1 Распространенность данного симптомокомплекса среди взрослого населения составляет по разным источникам 0,5–2%, чаще страдают женщины [10].

2.3 FAP-NOS отмечается у детей школьного возраста 2,7% в Колумбии, 4,4% в Шри-ланке, в США 1,2% в США и в 2% в Германии [5].

2.4 В России среди детей в структуре болевого синдрома ФАБ составляет 40%, преимущественно это дети дошкольного и младшего школьного возраста [2].

     3 Классификация

Не разработана

Этиология и патогенез

4.1 Феномен боли при FAP-NOS обусловлен усилением ее восприятия в коре головного мозга за счет избыточной восходящей афферентной импульсации (в меньшей степени) и ее недостаточного нисходящего подавления (в большей степени) [10].

4.2 Процессу амплификации болевых ощущений при FAP-NOS способствует ряд факторов, к которым относят, прежде всего, психические стрессы [4] Существуют доказательства связи между психологическим стрессом и хронической абдоминальной болью в детском и подростковом возрасте. Хроническая абдоминальная боль ассоциируется со стрессовыми жизненными ситуациями, такими как развод родителей, госпитализация, страхи, жестокое обращение проблемы в школе [11].

4.4 У больных FAP-NOS часто выявляются депрессия и повышенный уровень тревоги [7].

4.5 В патогенезе FAP-NOS отсутствует висцеральная гиперчувствительность и взаимосвязь с характером питания, перенесенной пищевой токсикоинфекцией [4,6,10].

Диагностика

Для постановки диагноза ФАБ необходимо наличие следующих критериев:

- э пизодическая или продолжительная абдоминальная боль, преимущественно в оклопупочной зоне, которая не связана с физиологическими причинами (прием пищи, дефекация, менструация);

- недостаточно критериев для СРК, ФД или абдоминальной мигрени;

- после полного обследования уточнено, что симптомы не могут быть объяснены анатомическими, структурными, воспалительными или метаболическими причинами;

- перед постановкой диагноза критерии должны беспокоить как минимум 2 месяца не реже одного раза в неделю.

Лабораторно-инструментальное обследование

6.1. Обследования первой линии

- общий анализ крови, мочи;

- копрограмма, включая обследование на гельминтозы и простейшие;

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, органов малого таза;

Наличие симптомов тревоги, требует углубленного диагностического поиска (cм. раздел ФД) [7]

6.2. Обследования второй линии (проводятся при неэффективности проводимой в течение 2 недель терапии болевого синдрома)

       - анализ крови на ИФА к гельминтам и лямблиям/ ПЦР кала на АГ лямблий;

       - анализ крови на СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин, холестерин, ГГТП, амилазу, липазу;

      - анализ уровня кальпротектина в кале;

- КТ, МРТ;

- электроэнцефалография;

- ЭГДС, колоноскопия;

- допплерография сосудов брюшной полости (для исключения стеноза чревного ствола);

 - диагностическая лапароскопия;

- рентгеноскопия ЖКТ с барием;

- консультация невролога, психиатра, психолога, хирурга;

- консультация гинеколога с обследованием по профилю.

Дифференциальный диагноз.

Так как при ФАБ отсутствует видимая связь с какими-либо физиологическими процессами (прием пищи, дефекация, менструация) и они не сопровождаются иными гастроэнтерологическими симптомами, указывающими на поражение ЖКТ, диагностический поиск достаточно широкий и охватывает, помимо заболеваний пищеварительной, мочеполовую, нервную, костно-мышечную и иммунную системы.

• Патология мочевой системы

• Запоры и их осложнения

• ГЭРБ

• Воспалительные заболевания кишечника

• Побочное действие лекарственных средств

• Альгодисменорея, другая гинекологическая патология

• Болезни сердца и сосудов

• Грыжи, в том числе межпозвоночные

• Хронический гепатит

• Психогенные причины болей

• Опухоли брюшной полости, головного и спинного мозга

• Вегето-висцеральный синдром при неврологических заболеваниях

Нарушения обмена веществ (порфирия, периодическая болезнь)

Лечение

8.1 Важное место занимает установление правильных взаимоотношений между врачом и ребёнком, а так же его родителями, включающее образование больных детей, их переубеждение, преодоление негативизма и повышение ответственности больных за результаты лечения [3].

8.2 Обучение детей и их родителей предполагает объяснение им (на доступном уровне) механизмов возникновения у них болевых ощущений, а также анализ факторов, которые способствовали их возникновению или усилению.

8.3 Терапия первой линии включает назначение спазмолитиков (тримебутин, дротаверин, мебеверин, гиосцина бутилбромид).

8.4. При неэффективности терапии спазмолитиками можно дополнить лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, кетопрофен) [9].

8.5. При устойчивых к лечению болях в животе назначаются психотропные средства (амитриптилин, сертралин тералиджен), оказывающие положительный эффект за счет влияния на центральные механизмы регуляции восприятия боли с обязательной консультацией психотерапевта [9].

8.6. Медикаментозное лечение целесообразно дополнить когнитивной, поведенческой, гипнотерапией и другими видами психотерапии [8].

8.7. Продолжительность лечения ФАБ может достигать 6-12 месяцев.