Хронический фиброзный периодонтит молочных зубов.

       В молочных зубах хронический фиброзный периодонтит не наблюдается, так как это процесс длительный и требующий наличия сформированной периодонтальной щели.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛИРУЮЩИЙ ПЕРИОДОНТИТ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ.

Самая распространённая форма хронического периодонтита в молочных зубах. Это хроническое воспалительное заболевание. Течение волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями. Патогенетически этапы альтеративного воспаления чередуются с пролиферативными и экссудативными, такой тип воспалительного процесса называют смешанным. Чаще всего хр. гранулирующий периодонтит является формой осложнённого кариеса, реже – последствием травмы зуба (вывих, ушиб), которая повлекла за собой гибель пульпы и патологическую резорбцию корня.

ПАТОГЕНЕЗ.

Точкой развития процесса является область верхушки корня у зубов со сформированным корнем, далее процесс распространяется по периферии. Реже очагом воспаления является область фуркации. Это типично для случаев, когда в области фуркации есть перфорация дна пульповой камеры или дополнительные канальцы (в молочных молярах они встречаются довольно часто).

Если же корень ещё не сформирован или уже рассасывается, то в воспаление моментально вовлекаются ростковая зона (если корень формируется) или же зона физиологической резорбции (если корень уже рассасывается). Обе эти зоны не отграничены компактной пластинкой, следовательно очаг резобции кости быстро распространяется в губчатое вещество кости. Часто резорбция кости сопровождается патологической резорбцией корней. Резорбция может захватить кортикальную пластику альвеолярного отростка челюсти. Таким образом этот воспалительный процесс нельзя отнести к отграниченным. Он является довольно агрессивным.

Для этой формы периодонтита типичным является формирование свища. Настолько типично, что диагноз ставится иногда только по его наличию. Для молочных зубов типично иногда формирование не одного, а 2-3 свищевых ходов. Свищи редко истинные, быстро формируются, быстро зарастают, оставляя рубец на десне, который со временем исчезает. Свищ формируется на фоне обострения периодонтита и представляет собой созданный организмом путь оттока экссудата. Экссудат может быть как серозным, так и гнойным, это зависит от того, сколько времени длится обострение, какая флора проникла и развивается в очаге, какова реактивность организма и пр.

Особенности хр. гранулирующего периодонтита молочных зубов.

· На стадии несформированного корня  наступает гибель ростковой зоны и корень не формируется до конца.

· на стадии резорбции процесс идёт по типу патологической резорбции.

· При наличии достаточного оттока экссудата через свищевой ход обострение может протекать практически или даже полностью безболезнено.

· Если ребёнок относится к третьей диспансерной группе здоровья (то есть имеет хронические соматические заболевания и или суб- и декомпенсированную форму кариеса), воспаление будет чаще обостряться, чем у практически здоровых детей, обострения будут протекать бурно. Зуб может служить источником хронической одонтогенной инфекции и поддерживать хроническое воспалительное заболевание (ревматоидный артрит, миокардит и пр.).

· Если зуб не лечить, он со временем может полностью разрушиться. Фрагменты корней при этом редко выпадают сами и могут создать препятствие для прорезывания постоянного зуба.

· Если очаг резорбции кости значительны, он может вовлечь в себя зачаток постоянного зуба. В этом случае исходы разнообразны: от формирования местной гипоплазии до полной гибели зачатка постоянного зуба.

КЛИНИКА

Опишем типичную картину хронического гранулирующего периодонтита у ребёнка.

Жалобы:

В период ремиссии пациенты жалоб на боль не предъявляют. Если зуб ранее не был лечен могут быть жалобы на разрушенный зуб, на изменение зуба в цвете. Если же зуб запломбирован, можут жаловаться на изменение зуба в цвете. Могут предъявлять ретроспективные жалобы, то есть от мечать, что сейчас зуб не беспокоит, но вот ранее…..

В период обострения: будет имитировать картину острых форм периодонтитов. Степень выраженности жалоб может варьировать от незначительных, до очень выраженных.

· Боль. Боль будет сильной, ноющей, практически без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла. Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли не впервые. Могут отмечать, что недавно были простужены, или переохлаждены.

Интенсивность боли и степень отёчности зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы или свищевой ход.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и/или щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб.

· Могут жаловаться на наличие свищевого хода, если он в заметном сегменте.

· Температура. Могут быть жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

6) Осмотр лица.

· При наличии коллатерального отёка: лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный. Пальпация области отёка болезнена.

· Если коллатерального отёка нет: лицо симметрично.

7) Далее нужно пальпировать регионарные лимфоузлы, чтобы определить, вовлечены ли они в воспалительный процесс.

· Если да: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны.

· Если нет: лимфоузлы подвижны, не увеличены, безболезнены.

NB! Не забывайте при осмотре про лимфоузлы! Это важно для определения дальнейшей тактики. Также не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

8) Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щкли может обозначиться подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба:

- при отсутствии свища -  слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, болезнена при пальпации, иногда экссудат может выходить из десневой борозды. Это типично, если очаг воспаления в фуркации, или уже есть значительная патологическая резорбция корня, или периодонтальная связка погибла и лизировалась. Могут быть видны рубцы от свищей.

- при наличии свища – слизистая оболочка гиперемирована, но может не быть отёчной. Определяется 1-3 свищевых хода с серозным или гнойным отделяемым, Могут быть видны рубцы от свищей.

 

Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется очаг деструкции костной ткани с нечёткими границами в области… (верхушки корня, фуркации и пр.), размером ____х_____мм (измеряем самый большой и самый маленький размер). Если на снимке виден зачаток постоянного зуба, нелишним будет указать расстояние в мм от границ воспалительного очага до оболочки фолликула.

ЛЕЧЕНИЕ

!АНЕСТЕЗИЯ! Всем любителям лечить молочные зубы обеих челюстей под инфильтрационной анестезией посвящается: нельзя делать вкол иглы и/или продвигать её через область инфильтрата (отёка). Вы рискуете на игле разнести инфекцию дальше. Таким образом, вам придётся скорее всего прибегать к проводниковой анестезии.

Лечение в фазу обострения.

III. Хирургическое. Показания к удалению зуба:

· Наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы.

· Наличие ревматоидного артрита и его осложнений.

· Перед и во время курса химиотерапии.

· наличие патологической или физиологической резорбции корня на 1/3 и более его длины.

· Полное разрушение коронки, не позволяющее герметично запломбировать зуб

· 1,5 года до срока физ. смены зуба.

· Граница очага резорбции достигла оболочки фолликула постоянного зуба.

· Наличие перфорации дна пульповой камеры или стенки корня зуба.

· Отсутствие клинического успеха во время лечения периодонтита, дальнейшее усугубление процесса, частые обострения.

IV. Консервативное.

1. Раскрытие полости зуба, обеспечение доступа ко всем корневым каналам.

2. Извлечение из корневых каналов путридных масс с одновременной антисептической обработкой.

3. Инструментальная обработка корневых каналов с одновременной антисептической обработкой.

4.1 Открытый способ.

· При значительной экссудации из корневых каналов в первое посещение следует оставить зуб открытым, используя корневые каналы для есстественного дренажа. В это случае врачебные рекоммендации будут такими: многократные интенсивные полоскания гипертоническим содово-солевым раствором, в промежутках между полосканиями закрывать полость зуба ватным шариком. Не следует оставлять зуб открытым надолго. Следующее посещение назначить через 1-2 дня.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, свищевой ход не экссудирет, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить на турунде раствор антисептика. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Третье посещение также начинаете с осмотра. Если жалоб нет, десна в норме, перкуссия безболезненна – удаляете герметичную повязку, из корней извлекаете временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Этот способ лечения остаётся самым популярным на постсоветском пространстве и по сей день, хотя многие современные зарубежные авторы являются ярыми противниками ведения зубов открытым методом. Они аргументируют свою точку зрения тем, что возможно реинфицирование зуба через корневой канал.

Закрытый способ.

· Если вы приняли решение вести зуб закрытым способом, то после механической и антисептической обработки корневых каналов в первое посещение следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить раствор антисептика на турунде. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет, свищ закрылся), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует из корней извлечь временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Некоторые врачи, предпочитающие закрытый способ ведения периодонтитов для профилактики нарастания отёка слизистой после герметичного закрытия полости зуба назначают антибиотики и/или делаю профилактическое рассечение инфильтрата – разрез слизистой оболочки по переходной в проекции верхушек корней, или же разрез по ходу свища. (Профилактическое рассечение серозных инфильтратов – предмет дискуссии и даже споров между хирургами-стоматологами. Нюансы и последствия будете изучать на хирургической стоматологии.)

В любом случае, антибиотикотерапия оправдана, если есть лимфаденит регионарных узлов, высокая температура, сопутствующее простудное заболевание.

Лечение в фазу ремиссии

Как лечение обострения закрытым способом. Некоторые специалисты предлагают лечить в одно посещение, то есть после механической и антисептической обработки корней сразу обтурировать постоянным материалом и восстанавливать зуб.