Тема: лечение острых и хронических периодонтитов молочных зубов.

Тема: ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ.

Детским стоматологам в своей практике приходится в основном сталкиваться с периодонтитами молочных зубов, которые возникли как осложнение кариеса. Реже встречаются ятрогенные периодонтиты, спровоцированные неадекватным лечением кариеса или пульпита молочного зуба. На третьем месте – периодонтиты, возникшие как следствие травмы зуба (неполного вывиха, ушиба, перелома коронки с обнажением пульповой камеры и без него).

Лечение периодонтитов молочных зубов имеет ряд особенностей, на которые надо обязательно обращать внимание, если вы хотите добиться успеха.

Первая особенность – скорость возникновения воспаления в периодонте. Если кариес от стадии пятна до стадии глубокого кариеса вполне может развиться примерно за три месяца, то острый глубокий кариес молочных зубов, в свою очередь, очень быстро перерастает в пульпит. И тут мы сталкиваемся с первой проблемой – за счёт большого объёма пульповой камеры, широкого поперечника корневых каналов, большого количества дополнительных канальцев, воспаление в пульповой камере может очень быстро, иногда за сутки, распространиться за пределы зуба в периодонт. Таким образом, ребёнок может иметь всего один или два приступа самопроизвольной боли, с которой родители справляются при помощи анальгетиков. Таким образом ребёнок попадёт к стоматологу, когда зуб будет давать периодонтитную симптоматику, а анальгетики уже не смогут дать существенного облегчения.

Вторая особенность связана с тем, что у детей воспалительные процессы микробной этиологии как правило протекают бурно, сопровождаясь резко выраженной симптоматикой. При периодонтите молочного зуба может наблюдаться массивный отёк мягких тканей в области причинного зуба, часто вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы, возможен подъём температуры тела до субфебрильных показателей.

Третья особенность – жизненный цикл молочных зубов. Природой молочные зубы устроены так, что срок их службы составляет 5-10 лет. Треть этого времени корень зуба формируется, треть «отдыхает», и последняя треть уходит на рассасывание корня. Таким образом, большую часть времени своего существования зуб имеет нечёткую границу между собственно корневой частью пульповой камеры и тканями периодонта, который также сначала формируется вместе с корнем и долго вместо периодонтальной щели, ограниченной плотной компактной пластинкой наблюдается так называемая «ростковая зона», богатая кровеносными сосудами и клетками соединительной ткани. В период резорбции снова периодонтальная щель перестаёт быть отграниченной от внутренней среды зуба. Да ещё и зачаток постоянного зуба поднимается к вершине альвеолярного отростка, иногда залегая прямо в фуркации корней молочного зуба. Всё это приходится учитывать, выбирая тактику лечения, антисептики и обтурационный материал.

Четвёртой немаловажной особенностью является психологический статус пациента. Даже самый уравновешенный ребёнок 3-5 лет с трудом удерживает внимание на одном предмете или занятии дольше нескольких минут. Соответственно, все манипуляции должны проводиться за минимально возможный промежуток времени.

Далее периодонтиты будут рассматриваться в том же порядке, в котором перечислялись в начале этой методички.

КЛИНИКА

Опишем типичную картину острого серозного периодонтита у ребёнка.

Жалобы:

· Боль. Боль будет сильной, ноющей, практически без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла.  Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли 1-2 суток назад.

Интенсивность боли и степнь отёчности зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и/или щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб

· Температура. Могут быть жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

1) Осмотр лица.

· При наличии коллатерального отёка: лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный. Пальпация области отёка болезнена.

· Если коллатерального отёка нет: лицо симметрично.

2) Далее нужно пальпировать регионарные лимфоузлы, чтобы определить, вовлечены ли они в воспалительный процесс.

· Если да: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны.

· Если нет: лимфоузлы подвижны, не увеличены, безболезнены.

NB! Не забывайте при осмотре про лимфоузлы! Это важно для определения дальнейшей тактики. Также не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

3) Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щкли может обозначиться подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба: слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, болезнена при пальпации.

4) Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется расширение периодонтальной щели. (Не всегда, периодонтальная щель может быть в норме).

NB! Не забывайте делать снимки! Иногда родители пациента не могут вспомнить, точно ли этот зуб заболел вчера, или было такое раньше. Снимок позволить отличить острый периодонтит от обострения хронического.

ЛЕЧЕНИЕ

!АНЕСТЕЗИЯ! Всем любителям лечить молочные зубы обеих челюстей под инфильтрационной анестезией посвящается: нельзя делать вкол иглы и/или продвигать её через область инфильтрата (отёка). Вы рискуете на игле разнести инфекцию дальше. Таким образом, вам придётся скорее всего прибегать к проводниковой анестезии.

I. Хирургическое. Показания к удалению зуба:

· Наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы.

· Наличие ревматоидного артрита и его осложнений.

· Перед и во время курса химиотерапии.

· наличие патологической или физиологической резорбции корня на 1/3 и более его длины.

· Полное разрушение коронки, не позволяющее герметично запломбировать зуб

· 1,5 года до срока физ. смены зуба.

· Наличие перфорации дна пульповой камеры или стенки корня зуба.

· Отсутствие клинического успеха во время лечения острого серозного периодонтита, дальнейшее усугубление процесса.

II. Консервативное.

1. Раскрытие полости зуба, обеспечение доступа ко всем корневым каналам.

2. Извлечение из корневых каналов путридных масс с одновременной антисептической обработкой.

3. Инструментальная обработка корневых каналов с одновременной антисептической обработкой.

4.1 Открытый способ.

· При значительной экссудации из корневых каналов в первое посещение следует оставить зуб открытым, используя корневые каналы для есстественного дренажа. В это случае врачебные рекоммендации будут такими: многократные интенсивные полоскания гипертоническим содово-солевым раствором, в промежутках между полосканиями закрывать полость зуба ватным шариком. Не следует оставлять зуб открытым надолго. Следующее посещение назначить через 1-2 дня.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить на турунде раствор антисептика. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Третье посещение также начинаете с осмотра. Если жалоб нет, десна в норме, перкуссия безболезненна – удаляете герметичную повязку, из корней извлекаете временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Этот способ лечения остаётся самым популярным на постсоветском пространстве и по сей день, хотя многие современные зарубежные авторы являются ярыми противниками ведения зубов открытым методом. Они аргументируют свою точку зрения тем, что возможно реинфицирование зуба через корневой канал.

Закрытый способ.

· Если вы приняли решение вести зуб закрытым способом, то после механической и антисептической обработки корневых каналов в первое посещение следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить раствор антисептика на турунде. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует из корней извлечь временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Некоторые врачи, предпочитающие закрытый способ ведения периодонтитов для профилактики нарастания отёка слизистой после герметичного закрытия полости зуба назначают антибиотики и/или делаю профилактическое рассечение инфильтрата – разрез слизистой оболочки по переходной в проекции верхушек корней. (Профилактическое рассечение серозных инфильтратов – предмет дискуссии и даже споров между хирургами-стоматологами. Нюансы и последствия будете изучать на хирургической стоматологии.)

В любом случае, антибиотикотерапия оправдана, если есть лимфаденит регионарных узлов, высокая температура, сопутствующее простудное заболевание.

 

КЛИНИКА

Опишем типичную картину острого гнойного периодонтита у ребёнка.

Жалобы:

· Боль. Боль будет очень сильной, ноющей, без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб, боль при накусывании практически нестерпима. Иногда у пациентов возникает ощущение, что зуб как бы «вырос», стал «длиннее» соседних. Могут всё время держать рот приоткрытым, чтобы случайно не коснуться зуба. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль будет иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла. Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли больше 2-3 суток назад. Редкий пациент долго терпит дома, обращаются к врачу как правило уже через сутки.

Интенсивность боли и степень отёчности также зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб. Дети часто капризничают, могут быть жалобы на отказ от приёма пищи из=за резкой болезненности при пережёвывании и/или откусывании пищи.

· Температура. Жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

Осмотр лица.

· Лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный или гиперемированный. Пальпация области отёка болезнена.

· Регионарные лимфоузлы: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны. Возможен отёк мягких тканей в области регионарных лимфоузлов.

NB! Не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено. Из устье корневых каналов может выделяться гнойный экссудат.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена, нестерпимо болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щели часто обозначается подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба: слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, резко болезнена при пальпации. Переходная складка может быть сглажена.

5) Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется расширение периодонтальной щели. (Не всегда, периодонтальная щель может быть в норме).

NB! Не забывайте делать снимки! Иногда родители пациента не могут вспомнить, точно ли этот зуб заболел вчера, или было такое раньше. Снимок позволить отличить острый периодонтит от обострения хронического.

  ЛЕЧЕНИЕ

!АНЕСТЕЗИЯ! Всем любителям лечить молочные зубы обеих челюстей под инфильтрационной анестезией посвящается: НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ВКОЛ ИГЛЫ И/ИЛИ ПРОДВИГАТЬ ЕЁ ЧЕРЕЗ ОЧАГ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ. Вы гарантированно на игле разнесёте инфекцию дальше. Таким образом, вам придётся скорее всего прибегать к проводниковой анестезии.

Лечение острого гнойного периодонтита совпадает с лечение острого серозного. При недостаточной эвакуации гноя через корневые каналы, даже если вы ведёте зуб открытым способом, иногда приходится прибегать к периостотомии – рассечению слизистой оболочки альвеолярного отростка в области причинного зуба по переходной складки. Периостотомия подразумевает рассечение не только слизистой, но и надкостницы с отслойкоц её от кости. В ране необходимо оставить резиновый ленточный дренаж для предотвращения слипания краёв.

Антибиотикотерапия оправдана, если через сутки от начала лечения температура и отёк не спадают, если есть риск развития острого гнойного лимфаденита, если есть сопутствующая ОРВИ.

КЛИНИКА

Опишем типичную картину хронического гранулирующего периодонтита у ребёнка.

Жалобы:

В период ремиссии пациенты жалоб на боль не предъявляют. Если зуб ранее не был лечен могут быть жалобы на разрушенный зуб, на изменение зуба в цвете. Если же зуб запломбирован, можут жаловаться на изменение зуба в цвете. Могут предъявлять ретроспективные жалобы, то есть от мечать, что сейчас зуб не беспокоит, но вот ранее…..

В период обострения: будет имитировать картину острых форм периодонтитов. Степень выраженности жалоб может варьировать от незначительных, до очень выраженных.

· Боль. Боль будет сильной, ноющей, практически без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла. Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли не впервые. Могут отмечать, что недавно были простужены, или переохлаждены.

Интенсивность боли и степень отёчности зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы или свищевой ход.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и/или щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб.

· Могут жаловаться на наличие свищевого хода, если он в заметном сегменте.

· Температура. Могут быть жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

6) Осмотр лица.

· При наличии коллатерального отёка: лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный. Пальпация области отёка болезнена.

· Если коллатерального отёка нет: лицо симметрично.

7) Далее нужно пальпировать регионарные лимфоузлы, чтобы определить, вовлечены ли они в воспалительный процесс.

· Если да: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны.

· Если нет: лимфоузлы подвижны, не увеличены, безболезнены.

NB! Не забывайте при осмотре про лимфоузлы! Это важно для определения дальнейшей тактики. Также не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

8) Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щкли может обозначиться подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба:

- при отсутствии свища -  слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, болезнена при пальпации, иногда экссудат может выходить из десневой борозды. Это типично, если очаг воспаления в фуркации, или уже есть значительная патологическая резорбция корня, или периодонтальная связка погибла и лизировалась. Могут быть видны рубцы от свищей.

- при наличии свища – слизистая оболочка гиперемирована, но может не быть отёчной. Определяется 1-3 свищевых хода с серозным или гнойным отделяемым, Могут быть видны рубцы от свищей.

 

Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется очаг деструкции костной ткани с нечёткими границами в области… (верхушки корня, фуркации и пр.), размером ____х_____мм (измеряем самый большой и самый маленький размер). Если на снимке виден зачаток постоянного зуба, нелишним будет указать расстояние в мм от границ воспалительного очага до оболочки фолликула.

ЛЕЧЕНИЕ

!АНЕСТЕЗИЯ! Всем любителям лечить молочные зубы обеих челюстей под инфильтрационной анестезией посвящается: нельзя делать вкол иглы и/или продвигать её через область инфильтрата (отёка). Вы рискуете на игле разнести инфекцию дальше. Таким образом, вам придётся скорее всего прибегать к проводниковой анестезии.

Лечение в фазу обострения.

III. Хирургическое. Показания к удалению зуба:

· Наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы.

· Наличие ревматоидного артрита и его осложнений.

· Перед и во время курса химиотерапии.

· наличие патологической или физиологической резорбции корня на 1/3 и более его длины.

· Полное разрушение коронки, не позволяющее герметично запломбировать зуб

· 1,5 года до срока физ. смены зуба.

· Граница очага резорбции достигла оболочки фолликула постоянного зуба.

· Наличие перфорации дна пульповой камеры или стенки корня зуба.

· Отсутствие клинического успеха во время лечения периодонтита, дальнейшее усугубление процесса, частые обострения.

IV. Консервативное.

1. Раскрытие полости зуба, обеспечение доступа ко всем корневым каналам.

2. Извлечение из корневых каналов путридных масс с одновременной антисептической обработкой.

3. Инструментальная обработка корневых каналов с одновременной антисептической обработкой.

4.1 Открытый способ.

· При значительной экссудации из корневых каналов в первое посещение следует оставить зуб открытым, используя корневые каналы для есстественного дренажа. В это случае врачебные рекоммендации будут такими: многократные интенсивные полоскания гипертоническим содово-солевым раствором, в промежутках между полосканиями закрывать полость зуба ватным шариком. Не следует оставлять зуб открытым надолго. Следующее посещение назначить через 1-2 дня.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, свищевой ход не экссудирет, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить на турунде раствор антисептика. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Третье посещение также начинаете с осмотра. Если жалоб нет, десна в норме, перкуссия безболезненна – удаляете герметичную повязку, из корней извлекаете временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Этот способ лечения остаётся самым популярным на постсоветском пространстве и по сей день, хотя многие современные зарубежные авторы являются ярыми противниками ведения зубов открытым методом. Они аргументируют свою точку зрения тем, что возможно реинфицирование зуба через корневой канал.

Закрытый способ.

· Если вы приняли решение вести зуб закрытым способом, то после механической и антисептической обработки корневых каналов в первое посещение следует временно обтурировать их нераздражающей антисептической временной пастой или оставить раствор антисептика на турунде. Закрываете зуб герметичной повязкой.

· Второе посещение начинается с осмотра и опроса. Если отёк спал, слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней причинного зуба пришла в норму (цвет розовый, пальпация безболезненна, отёчности нет, свищ закрылся), а перкуссия безболезненна, то после промывания и антисептической обработки корневых каналов следует из корней извлечь временный обтурационный материал или турунду и пломбируете зуб постоянной пастой (ЦОЭ, ЦОЭ с добавлением тимола, крезодент пастой, если до смены два года, то йодоформной пастой). Коронку зуба восстанавливаете выбранным вами пломбировочным материалом.

Некоторые врачи, предпочитающие закрытый способ ведения периодонтитов для профилактики нарастания отёка слизистой после герметичного закрытия полости зуба назначают антибиотики и/или делаю профилактическое рассечение инфильтрата – разрез слизистой оболочки по переходной в проекции верхушек корней, или же разрез по ходу свища. (Профилактическое рассечение серозных инфильтратов – предмет дискуссии и даже споров между хирургами-стоматологами. Нюансы и последствия будете изучать на хирургической стоматологии.)

В любом случае, антибиотикотерапия оправдана, если есть лимфаденит регионарных узлов, высокая температура, сопутствующее простудное заболевание.

Лечение в фазу ремиссии

Как лечение обострения закрытым способом. Некоторые специалисты предлагают лечить в одно посещение, то есть после механической и антисептической обработки корней сразу обтурировать постоянным материалом и восстанавливать зуб.

 

КЛИНИКА

Опишем типичную картину хронического гранулематозного периодонтита у ребёнка.

Процесс может протекать бессимптомно долго. Если воспалительный очаг достиг больших размеров, он может резорбировать кортикальную пластинку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. В этом случае будет наблюдаться деформация альвеолярного отростка округлой формы.

Жалобы:

В период ремиссии пациенты жалоб на боль не предъявляют. Если зуб ранее не был лечен могут быть жалобы на разрушенный зуб, на изменение зуба в цвете. Если же зуб запломбирован, могут жаловаться на изменение зуба в цвете. Могут предъявлять ретроспективные жалобы, то есть отмечать, что сейчас зуб не беспокоит, но вот ранее…..могут жаловаться на выпячивание десны, если очаг воспаления достиг значительных размеров.

В период обострения: будет имитировать картину острых форм периодонтитов. Степень выраженности жалоб может варьировать от незначительных, до очень выраженных.

· Боль. Боль будет сильной, ноющей, практически без «светлых» промежутков. Усиливается при накусывании на зуб. От времени суток болевые приступы никак не зависят. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва. Периодонтиты никогда не дают болевые приступы от химических и термических раздражителей, поскольку пульпа уже погибла. Как правило впервые жалобы на такого рода боль возникли не впервые. Могут отмечать, что недавно были простужены, или переохлаждены.

Интенсивность боли и степень отёчности зависит и того, есть ли отток экссудата через корневые каналы.

· Внешний вид. Жалобы на отёчность десны и/или щеки в области больно зуба. Если зуб не был ранее лечен, могут быть жалобы на разрушенный зуб.

· Температура. Могут быть жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные объективного исследования:

1. Осмотр лица.

· При наличии коллатерального отёка: лицо пациента асимметрично за счёт отёка мягких тканей (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии). Отёк плотный, кожа упругая, цвет нормальный. Пальпация области отёка болезнена.

· Если коллатерального отёка нет: лицо симметрично.

2. Далее нужно пальпировать регионарные лимфоузлы, чтобы определить, вовлечены ли они в воспалительный процесс.

· Если да: пальпация лимфоузлов (указать область, а области лица вы дожны были учить на топографической анатомии) болезнена, узлы увеличены, подвижны.

· Если нет: лимфоузлы подвижны, не увеличены, безболезнены.

NB! Не забывайте при осмотре про лимфоузлы! Это важно для определения дальнейшей тактики. Также не забывайте при осмотре полости рта обращать внимание на нёбные миндалины. Во-первых – они являются регионарными лимфоузлами для верхних моляров, во вторых, на фоне простуды с периодонтитом бороться тяжелее.

3. Осмотр полости рта.

· Осмотр причинного зуба:

- если зуб не был ранее лечен: зуб разрушен на…… (указать степень разрушения зуба), в цвете не изменён.

- если зуб был ранее лечен: в ….. зубе пломба по ….. классу.

· Зондирование кариозной полости безболезненно, полость заполнена остатками пищи, пульповая камера вскрыта, зондирование пульповой камеры и устьев корневых каналов безболезнено.

· Термопроба отрицательна.

· Перкуссия. Вертикальная перкуссия зуба резко болезнена. У молочных зубов за счёт сильного отёка периодонтальной щели может обозначиться подвижность зуба. Не очень значительная.

· Осмотр альвеолярного отростка в области причинного зуба: слизистая оболочка десны гиперемирована, отёчна, болезнена при пальпации, может определяться упругая округлая деформация альвеолярного отростка (это если уже есть киста)

 

Данные рентгеновского исследования: на прицельном внутриротовом ренгеновском снимке ….. зуба определяется очаг деструкции костной ткани с чёткими границами округлой/овальной формы в области верхушки корня, размером ____х_____мм (измеряем самый большой и самый маленький диаметр). Если на снимке виден зачаток постоянного зуба, нелишним будет указать расстояние в мм от границ воспалительного очага до оболочки фолликула.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ. Это 100% показание к удалению молочного зуба. Если зачаток постоянного зуба уже угодил в полость кисты, его тоже удаляют.

Антисептики, допустимы для обработки корневых каналов молочных зубов:

Для ирригации корневых каналов используются:

 – окислители (раствор перекиси водорода, мочевина);

– производные четвертичных аммониевых соединений (растворы хлоргексидина, декамина, декаметоксина); – галогенсодержащие препараты (растворы гипохлорита натрия, хлорамина, йодинол);

– препараты нитрофуранового ряда;

– протеолитические ферменты.

Последние два типа практическивышли изупотребления, как недостаточно эффективные.

Популярен в эндодонтии в течение многих десятилетий 3%-ный раствор перекиси водорода благодаря своим особым свойствам. Молекулярный кислород, образующийся при контакте препарата с органическими тканями, оказывает легкое бактерицидное действие и особенно эффективен в отношении анаэробных микроорганизмов. Выделение кислорода способствует механической очистке корневого канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Кроме этого, он оказывает кровоостанавливающее действие. Однако это же является показанием к ограниченному применению перекиси в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями, так как есть риск выхода образовавшейся пены за пределы корня, что нежелательно.

Среди производных четвертичных аммониевых соединений с целью ирригации наиболее широко применяется хлоргексидин (синонимы: гибитан, corsodil). Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибы. Бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких. В отечественной стоматологии применяется 0,05%-ный раствор, по данным зарубежной литературы, рекомендуются к использованию 0,2– 2%-ные растворы. 1–2%-ные растворы и гели хлоргексидина обладают способностью останавливать рост и элиминировать Enterococcus faecalis из корневого канала и дентина. Более высокая концентрация препарата обеспечивает эффективность в глубоких слоях дентина. Хлоргексидин легко адсорбируется к тканям зуба и слизистой оболочке, что обеспечивает длительное постепенное выделение препарата. Хлоргексидин выпускается в виде 0,05%-ного, 2%-ного водного раствора. В исследовании по изучению цитотоксического действия хлоргексидина, перекиси водорода и гипохлорита натрия на культивируемых фибробластах человека и других клетках было показано, что хлоргексидин — наименее токсичный антисептик. Одинаковая антибактериальная активность с гипохлоритом натрия позволяет рассматривать хлоргексидин в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью гипохлорита натрия.

Гипохлорит натрия — наиболее эффективный дезинфицирующий раствор по данным литературы. Сегодня он считается «золотым стандартом» дезинфекции в эндодонтии. Применяют концентрации раствора от 0,5 до 5,25 %: в целях безопасности при обработке апикальной трети корневого канала рекомендуется использовать 0,5–1,5%-ный раствор,Впрочем, имеет ту же проблему, что и перекись водорода – риск протолкнуть пену, образующуюся в канале за пределы корня. Но только гипохлорит способен вызывать очень неприятные последствия вплоть до асептического некроза кости. Поэтому в детской стоматологии его рекоммендовано применять не как раствор для ирригации, а вводить в корневой канал на турунде, тщательно следя, чтобы не вывести турунду за пределы корня.

Паркаи (Parcan) —раствор для антисептической об­работки корневых каналов при периодонтите, содержа­щий 3 % гипохлорида натрия. Препарат оказывает бактерицидное действие на все грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы. Паркан растворяет органическую основу дентина и тем самым способствует расширению корневого канала. Выпуска­ется во флаконах по 250 мл.

Йодинол (lodinolum) —антисептический препарат йода с пролонгированным действием. Йодинол содер­жит йода 0,1 г, калия йодида 0,3 г, спирта поливинило­вого 0,9 г, воды дистиллированной до 100 мл. Является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту, который замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с тканями организма, а также уменьшает раздражающее действие йода на ткани. Не рекоммендовано применять на стадии несформированного корня.

Этоний (Aethonium).Хорошо растворим в воде. При лечении периодонтита используют 0,5 % водный рас­твор этония.

Мирамистин. Мирамистин-иммунокорректор, который оказывает выраженное антимикробное действие на грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии и различные грибы. Мирамистин стимулирует местные защитные реакции и регенераторные процессы за счет модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа [10]. В терапевтических концентрациях препарат не обладает местным раздражающим действием и не оказывает вредного воздействия на организм в целом. Следует отметить, что ирригация раствора антисептика должна быть непрерывной и объемной. В среднем для промывания канала требуется около 2 мл ирригационной жидкости. Клинические наблюдения подтвердили целесообразность клинического применения в качестве антисептика 0,01% раствора Мирамистина. Мирамистин быстро ликвидировал воспалительные явления в периапикальных тканях и болевой синдром в ближайшие (91,6% случаев) и отдаленные сроки (100% случаев). Проведенные клинико-рентгенологические исследования определили, что при терапии острых и деструктивных форм верхушечного периодонтита наибольшая эффективность отмечалась при использовании 0,01% раствора Мирамистина, нежели 3% раствора гипохлорита натрия, что позволяет говорить о более выраженном антибактериальном, противовоспалительном и иммуностимулирующем воздействии 0,01% раствора Мирамистина.

 

Тема: ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ.