Поверхностные операции, нейрохирургия — 1-2 мл/кг в час.

Потери восполняют Рингер-лактатом* и 0,9% ИаС1*, при массивных потерях Уз-У4 рекомендуют восполнять 5% альбумином*.

Длительные операции с большими или средними потерями в ТП:

о 2,5% глюкоза* + 0,5% ЫаС1*;

о 5% глюкоза* + 0,25% ЫаС1* для восполнения ФП и сбалансированный изотонический солевой раствор для компенсации потерь в ТП.

Непродолжительные операции с небольшими или средними потерями в ТП:

5% глюкоза* + Рингер-лактат*;

5% глюкоза* + 0,9% №С1* (для ФП + ТП).

Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК):

МДОК = масса тела (кг) х РОЦК (мл/кг) х (Гг исх. - Гг ндг.) / Гт средн,

где РОЦК — рассчитанный объем циркулирующей крови; Гт исх. — исходный гематокрит больного; Гг ндг. — наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно — 26-30%); Гт средн. — среднее значение от Гт исх. и Гт ндг. Средние значения ОЦК (объема циркулирующей крови):

недоношенный новорожденный — 90-100 мл/кг;

доношенный новорожденный — 80-90 мл/кг;

дети младше 1 года — 75-80 мл/кг;

Старше 1 года — 70-75 мл/кг.

Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии.
Важно обеспечить плавный переход от аналгезии операционной к послеоперационной, от управляемого дыхания при ИВЛ к адекватному самостоятельному дыханию. При необходимости в ближайшем послеоперационном периоде у детей используют продленную

ИВЛ. Показания для нее следующие:

неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);

нестабильность гемодинамики;

выраженная некорригированная гиповолемия;
неврологический дефицит.

Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up — the tube comes oufi— когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.

 

Обезболивание в педиатрии

 

Профилактика и лечение боли после операции являются одним из приоритетных направлений деятельности службы реанимации и интенсивной терапии. Боль у детей старшего возраста часто недооценивается, как и у новорожденных.

Этому способствует эмоциональная реакция ребенка. Некоторые дети даже с сильной болью после операции могут тихо лежать в кровати и не привлекать к себе вни-мания. Это дети замкнутого типа личности. В таких случаях врачи и медицинские сестры ошибочно полагают, что ребенок испытывает боль меньшей силы, чем взрослый в подобной ситуации. Подобная ошибка широко распространена и встречается до настоящего времени. Отсутствие жалоб у детей часто вводит врачей в заблуждение, что приводит к назначению неадекватной обезболивающей терапии. В результате у таких детей болевой синдром длительно не купируется, что приводит к стойким неблагоприятным физиологическим и психологическим последствиям.

Большая проблема связана с недостатком объективных и удобных средств в оценке боли у детей. Использование только наблюдения за поведением для оценки степени боли у младенцев и детей не вполне надежно и чревато появлением серьезных проблем. В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, субъективная оценка боли далеко не всегда адекватна и доказательна. Существуют многочисленные способы выявления степени боли с помощью визуально-аналоговых шкал.

Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Объективная оценка степени выраженности боли и эффективности послеоперационного обезболивания позволяет своевременно предотвратить развитие многих патологических процессов, таких как угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нарушение функции ЖКТ и др.

В зависимости от тяжести и травматичности оперативного вмешательства, субъективные ощущения боли появляются у пациента через 1-4 ч после окончания операции. При этом отмечаются выраженное напряжение адаптационно- приспособительных механизмов, гипердинамическая реакция кровообращения с нарушением микроциркуляции.

Известно, что задолго до появления субъективных ощущений боли показатели кардиоинтервалограммы (КИГ), электропроводности по Риодораку и кожной термоасимметрии в точках акупунктуры свидетельствуют о начинающемся напряжении адаптационно-приспособительных механизмов, обусловленных повышением деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В этот период изменяется характер периферической микроцир-куляции и отмечается рост ОПС. Это происходит в результате изменений функции эндокринной регуляции. Снижается диурез, появляются сухость во рту и чувство жажды. Своевременное использование различных методов послеоперационного обезболивания снижает напряжение адаптационно-приспособительных и регуля- торных функций ЦНС.

Внутривенная постоянная инфузия имеет значительные преимущества в лечении острой послеоперационной боли перед внутримышечным и внутривенным болюсным введением препаратов. Метод внутривенной инфузии обеспечивает адекватную и стабильную аналгезию, так как поддерживает постоянную терапевтическую концентрацию препарата в плазме и на опиатных рецепторах. Вместе с тем это позволяет отказаться от столь популярных внутримышечных инъекций, которые создают нестабильный уровень аналгезии, в связи с пиками и снижениями плазменных концентраций препарата в интервалах между введениями, а также вызывают страх, волнение и боль у пациента.
Общая доза препарата, которую вводят пациенту, может быть выше, чем та, которую вводят при традиционном внутримышечном введении.

В целом опиоидные анальгетики у детей первого месяца жизни медленней метаболизируются и, следовательно, темп инфузии у них ниже. Дети раннего возраста, которые получают подобные схемы обезболивания, должны обязательно находиться под постоянным контролем за состоянием основных функций, таких как гемодинамика и дыхание.

Даже после прекращения инфузий им требуется наблюдение, так как уровень опиоидов в крови падает медленно и может иметь место феномен отдачи.
В последние годы при обезболивании в послеоперационном периоде применяют принцип мультимодальности и превентивности. Учитывая психоэмоциональные особенности детского организма, в практике детской анестезиологии и реаниматологии отказываются от внутримышечного введения анальгетиков. Именно поэтому преимущественными методами введения обезболивающих препаратов являются введение в эпидуральное пространство и внутривенное. Большое значение в послеоперационном обезболивании имеет выбор препарата. В последние годы, кроме традиционного использования опиатов, все шире используют неопио- идные анальгетики, в основном из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. В педиатрии основным препаратом этого ряда является парацетамол*. Для анализа и оценки эффективности различных методов послеоперационного обезболивания были проанализированы сто детей, которым выполняли различные оперативные вмешательства по поводу сколиоза, ожога пищевода, пороков развития ЖКТ и легких, внепеченочной портальной гипертензии. Все больные были разделены на следующие группы:

1-я группа — пациенты получали обезболивание путем внутривенной инфу- зии промедола* в дозе 0,1 мг/кг в час;

2-я группа — у пациентов проводили инфузии трамала* в дозе 0,15 мг/кг в час;

3-я и 4-я группа — больные получали комбинированное обезболивание тра- мадолом и перфалганом* или промедолом* и перфалганом*;
контрольная группа — пациенты получали традиционное обезболивание внутримышечным введением промедола*.

Для оценки болевых ощущений в послеоперационном периоде, а также для оценки качества послеоперационного обезболивания использовали различные шкалы. Дети старшей возрастной группы самостоятельно оценивали свое самочувствие с помощью визуально-аналоговой шкалы. Детям младшей возрастной группы оценку проводили с помощью поведенческой шкалы и шкалы лицевой активности Оушер. Кроме того, регистрировали показатели гемодинамики и дыхания, газового состава крови, показатели стрессовых гормонов (кортизола и инсулина). Реакцию вегетативной нервной системы оценивали с помощью кар- диоинтервалографии. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

эффективность внутримышечного введения промедола* недостаточная и вызывает дискомфорт у ребенка в связи с болезненностью манипуляции;

После обширных оперативных вмешательств на позвоночнике, верхнем этаже брюшной полости, грудной и брюшной полости одновременно целесообразно обезболивание путем внутривенной инфузии наркотического анальгетика и нестероидного

противовоспалительного препарата;

если послеоперационный период протекает на фоне ИВЛ, возможно использование опиоидов в более высокой дозе для улучшения синхронизации больного с аппаратом ИВЛ;

после оперативных вмешательств средней степени тяжести показано обезболивание путем инфузии трамала*, возможно с дополнительным введением НПВС;

после эндоскопических вмешательств вполне достаточно обезболивания инфузией трамала*.

Болевой синдром — один из важнейших негативных факторов, вызывающий не только тяжелые страдания ребенка, но и в значительной степени являющийся пусковым механизмом возникновения других патологических синдромов (болевой гиповентиляции, стрессовой реакции кровообращения, выброса катехола- минов и т.д.). Острая боль всегда присутствует после любой операции, причиняя ребенку физический и психоэмоциональный дискомфорт, вызывая нарушения дыхания при эффекте «шинирования» (уменьшении участия мышечного аппарата, диафрагмы в акте, затруднении глубокого вдоха и кашля, что приводит к развитию микроателектазов и пневмонии). Наиболее выраженный болевой синдром наблю-дается после операций на органах грудной клетки, брюшной полости, а также при обширных ортопедических операциях.

Основным методом борьбы с болью до настоящего времени является использование наркотических анальгетиков (морфин*, фентанил*, промедол*), в педиа- трии наиболее часто с этой целью используют промедол*, который в сравнении с другими препаратами этого ряда не обладает столь выраженным действием, как депрессия дыхания, и другими побочными эффектами, такими как тошнота, рвота и задержка мочеиспускания. Применим у детей различного возраста, включая и новорожденных, как в виде внутримышечного или внутривенного болюсного введения препарата из расчета 0,1-0,5 мг/кг массы тела, так и для внутривенного медленного постоянного введения препарата в дозе 0,01-0,05 мг/кг в час.

Следует учитывать, что сочетание промедола* с препаратами, относящимися к группе антигистаминных или нейролептических средств (супрастином*, димедролом*, тавегилом*, пипольфеном*, аминазином*, дроперидолом* и др.), усиливает дей-ствие наркотического анальгетика. Побочные эффекты аналгезии наркотическими анальгетиками — тошнота, рвота, транзиторная задержка мочеиспускания — чаще отмечаются после эпидуральной аналгезии промедолом* и реже — при введении промедола* и морфина* внутримышечно и подкожно. Необходимо помнить, что использование опиатов в течение нескольких дней может привести к привыканию или тахифилаксии (снижению эффекта обезболивания), поэтому по мере стихания боли следует перейти на ненаркотические анальгетики.

После малотравматичных операций или при слабовыраженном болевом синдроме следует ограничиться использованием ненаркотических анальгетиков (тра- мадола*, баралгина*, анальгина*, парацетамола* и др.). Однако ненаркотические анальгетики эффективны только после операций малой и средней травматичности и практически не оказывают необходимого анальгетического эффекта у детей, перенесших длительные и травматичные вмешательства.