Деполяризующие мышечные релаксанты

Дети первых месяцев жизни имеют повышенную устойчивость к действию суксаметония*', так что эффект его дозы 1 мг/кг у этой группы детей вызывает нервно-мышечный блок с такими же характеристиками, как доза 0,5 мг/кг у более старших детей.
У суксаметония*' для детей до года эффективная доза, вызывающая 95% депрессию (ED95), равна 0,729 мг/кг, для более старших детей — 0,423 мг/кг и для взрослых — 0,290 мг/кг.

Другой особенностью детей раннего возраста является тот факт, что, несмотря на то что у детей в возрасте до 6 мес активность псевдохолинэстеразы приблизительно равна половине ее активности у более старших детей и взрослых, длительность действия одной дозы суксаме- тония10 у них не увеличивается. Возможно, это связано с перераспределением суксаметония4" у таких пациентов из относительно небольшой мышечной массы в относительно больший внеклеточный объем.

У детей иногда используют внутримышечное введение суксаметония*' в дозе
5 мг/кг для детей до года и 4 мг/кг для более старших детей, что обеспечивает удовлетворительные условия для интубации трахеи.

Следует особо отметить, что у детей суксаметонийр является достаточно частой причиной тяжелых осложнений в виде остановки сердца и даже летальных исходов при индукции в анестезию. К этому следует добавить, что суксаметоний«3 — один из агентов, наиболее часто приводящих к злокачественной гипертермии, эпизоды которой наблюдаются существенно чаще у детей, чем у взрослых (1:15 000 у детей против 1:100 000 у взрослых). В связи с этим в США ФДА (Food and Drug Administration)считает не показанным использование суксаметония*" при плановых оперативных вмешательствах и исследованиях у детей, за исключением случаев неотложной интубации трахеи или когда необходимо немедленное удаление секрета из дыхательных путей.

Недеполяризующие мышечные релаксанты
Новорожденные имеют повышенную чувствительность к действию недеполя-
ризующих мышечных релаксантов, что во многом связано с более поздним формированием моторной концевой пластины нервно-мышечного синапса.

С другой стороны, у новорожденных из-за увеличенного объема распределения и замедленной элиминации миорелаксантов начало их действия более
быстрое, а время длительности действия релаксантов и восстановления нервно-мышечной проводимости увеличено.

• У детей старше 6 мес жизни в сравнении со взрослыми пациентами при использовании недеполяризующих миорелаксантов отмечается более быстрое начало действия, более короткие длительность и период восстановления. В связи с этим при введении эквипотенциальных доз мышечных релаксантов начало действия и восстановление у детей быстрее, длительность действия короче, а ЕБ95 выше, чем у взрослых пациентов. Точные причины таких особенностей действия неизвестны. Помимо особенностей фармакокинети- ки, можно отметить более эффективный кровоток в области мышц и нервно- мышечных синапсов у детей.

Изучены развитие, скорость наступления и длительность нейромышечного блока при применении недеполяризующих мышечных релаксантов с использованием аппарата «ГОР-Оиап?» у новорожденных. В исследовании недеполяризующих мышечных релаксантов у недоношенных новорожденных выявлено, что в отличие от доношенных детей нейромышечный блок развивается быстрее (на 25-30%) и его продолжительность дольше (на 15-19%).

В настоящее время разработаны и уточнены оптимальные дозы ардуана*, тра- криума* и нимбекса* у новорожденных при анестезии во время разнообразных оперативных вмешательств средней и длительной продолжительности.
Увеличение индукционной дозы недеполяризующих мышечных релаксантов приводит к достоверному сокращению времени наступления нейромышечного блока на 24-27% и удлинению его продолжительности на 21-25% у новорожденных. На длительность и быстроту развития нейромышечного блока у детей влияет целый ряд факторов, таких как гипотермия, гипокалиемия и ацидоз.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Жировая ткань эпидурального пространства играет существенную роль депо местных анестетиков, где препараты могут аккумулироваться. У младенцев эпи- дуральный жир развит слабо, поэтому после введения им адекватной дозы местного анестетика его концентрация в плазме выше, чем у более старших детей. Темп введения местного анестетика не играет существенной роли в быстроте адсорбции, но малая скорость введения предпочтительнее. Значительная часть вводимых амидных анестетиков связывается с белками и широко распространяется за пределы сосудистого русла. Поскольку объем внеклеточной жидкости на 1 кг массы тела у ребенка до года в 2 раза выше, чем у взрослого, объем распределения у грудных детей существенно больше. Концентрация свободной фракции анестетика в крови зависит от фракции, связанной с белками, и от объема распределения. В связи с низкой концентрацией белков в плазме у новорожденных и грудных детей уровень свободной фракции выше, чем у взрослых. Именно поэтому риск кумуляции свободной фракции местных анестетиков при повторном введении у новорожденных и детей раннего возраста выше, чем у взрослых. Таким образом, у детей грудного возраста такие факторы, как быстрая адсорбция, больший объем распределения и низкая концентрация белков в плазме, могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику местных анестетиков.

КИСЛОРОД

Кислород является неотъемлемой частью любой ингаляционной анестезии. Вместе с тем на сегодняшний день хорошо известно, что гипероксигенация может привести к патологическим эффектам. Особенно опасно применение 100% кислорода у недоношенных новорожденных, у которых в связи с этим возникает ретролентальная фиброплазия, приводящая к слепоте. Считается, что у таких детей это связано с резкой вазоконстрикцией сосудов незрелой сетчатки при высокой концентрации кислорода. Лишь после 44 нед гестации гипероксия не ведет к спазму сосудов сетчатки. Именно поэтому у таких детей противопоказаны высокие концентрации кислорода. При необходимости следует проводить мониторинг с подачей кислорода в концентрациях, сопровождающихся напряжением кислорода артериальной крови (ра02) не более 80-85 мм рт.ст. У детей более старшего воз-раста при серьезной опасности гипоксии также следует по возможности избегать 100% концентрации кислорода, хотя в крайних случаях его можно ингалировать не более суток. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40% может быть использована в течение нескольких суток.

ВИДЫ И МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИ