Анестезия в педиатрии и неонатологии

В связи с этим начальные дозы и интервалы между повторными введениями у детей часто значительно отличаются от таковых у взрослых пациентов. С другой стороны, у новорожденных незрелость печеночных ферментных систем и почечного метаболизма существенно изменяют метаболизм и клиренс используемых лекарственных средств.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Предоперационный осмотр позволяет оценить общее состояние ребенка, назначить дополнительные методы исследования и консультации врачей-специалистов, провести коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей анестезии.

Обследование ребенка перед операцией включает следующие основные этапы:

изучение анамнеза заболевания по истории болезни и при беседе с ребенком и родителями;

полный общий осмотр больного;

оценку состояния центральной нервной системы;

исследование функции дыхания;

исследование функции кровообращения;

определение состояния выделительной функции почек;

исследование состояния пищеварительного тракта, функции печени;

Определение характера и объема местного повреждения, если оно имеет место и доступно осмотру.

Параллельно простейшему обследованию или вслед за ним проводят подробное клинико-физиологическое и лабораторно-биохимическое исследование с оценкой состояния гомеостаза.

Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей необходимо провести ряд предварительных мероприятий:

беседу с родителями;

предоперационный осмотр;

Оценку лабораторных данных.

Важно выявление следующих анамнестических данных:

имеются ли у ребенка сопутствующие заболевания;

подвергался ли он ранее оперативным вмешательствам;

проводилось ли ранее переливание препаратов крови и отмечалась ли реакция на них;

Получает ли ребенок какую-либо терапию, в частности глюкокортикоидами,

противосудорожными или седативными препаратами;

имеется ли предрасположенность к аллергическим реакциям;

Имеются ли в семейном анамнезе эпизоды развития злокачественной гипертермии.

Подводя итог оценки состояния ребенка перед операцией, необходимо определить операционно-анестезиологический риск, оцениваемый по состоянию ребенка, его возрасту, планируемой травматичное™ и длительности хирургического вмешательства. В число факторов, определяющих исход операции, должны быть включены и такие, как:

квалификация и опыт хирурга и анестезиолога;

наличие необходимой наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторного слежения;

Степень экстренности операции.

Перед плановой операцией у детей обследование должно включать минимальный объем лабораторных и инструментальных исследований:

определение группы крови и резус-фактора;

Общий анализ крови и определение гемосиндрома (количество тромбоцитов, время

кровотечения и время свертываемости);

биохимический анализ крови;

анализ на носительство HBsAg и ВИЧ;

электрокардиографию, а при подозрении на врожденный порок сердца — ЭхоКГ;

показатели КОС, НЬ, Ш, глюкозы, мочевины в крови, К+, Ыа" (утром в день операции, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах с планируемой значительной кровопотерей).

При наличии у ребенка сопутствующих системных заболеваний показана консультация соответствующего специалиста.

В педиатрической анестезиологии используют классификацию операционно- анестезиологического риска, рекомендованную Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов и основанную на ряде показателей.

Оценка возраста:

о 4-15 лет — 1 балл;

1-3 года — 2 балла;

3-12 мес — 3 балла;

До 3 мес — 4 балла.

Оценка общего состояния:

удовлетворительное — 1 балл; -Ф- средней тяжести — 2 балла;

-о- тяжелое — 4 балла;

Крайне тяжелое — 6 баллов.

Травматичность операции:

малая — 1 балл;

о- умеренная — 2 балла;

травматичная — 3 балла;

Очевидно, что характер и объем предстоящей операции также являются важными факторами, оказывающими влияние на их психическое состояние. Большие по объему и травматичности хирургические вмешательства, операции на голове и лице, ампутации конечностей, операции на половых органах оказывают сильное негативное психоэмоциональное воздействие и могут потребовать привлечения психотерапевта для последующей реабилитации. Кроме того, длительность пребывания в больнице, повторная госпитализация и оперативное вмешательство, особенно если с предыдущими медицинскими манипуляциями у ребенка связаны неприятные воспоминания, также негативно воздействуют на психический статус ребенка.

Необходимо, чтобы психологическая подготовка ребенка к госпитализации для оперативного вмешательства начиналась еще на догоспитальном этапе. Знание о предстоящей операции и наркозе уменьшает страх, поэтому важно объяснять все происходящее ребенку как можно подробнее на уровне, понятном ему. Родителям следует в течение всего периода перед операцией оставаться с ребенком. Их отсутствие может вызвать дополнительный страх у ребенка.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Идеальная премедикация должна быть безболезненной, иметь 100% надежность, быстрые начало и окончание эффекта и не приводить к нарушениям функции сердечно-сосудистой системы или легких.

Необходимость в премедикации следует рассматривать индивидуально. Во время предоперационной оценки необходимо выделить детей, которые легко перенесут ингаляционную индукцию без премедикации, тех, которым целесообразно провести внутривенную индукцию, и, наконец, больных, которым потребуется очень сложная премедикация/индукция.

Премедикация обеспечивает плавный переход от состояния бодрствования к общей анестезии. Это часто сопровождается настолько выраженной и глубокой седацией ребенка, что практически означает индукцию общей анестезии. Примерами таких медикаментозных режимов являются назначение опиатов, барбитуратов или кетамина*. Препараты, вызывающие седацию и амнезию (мида- золам и диазепам), назначают различными путями. Премедикация, обеспечивая профилактику осложнений во время вводного наркоза, направлена на блокаду рефлексов блуждающего нерва, устранение тревожного состояния у больного (анксиолитического эффекта) и обеспечение седации. Дети нуждаются в премедикации не меньше, а подчас и больше, чем взрослые больные.

Премедикация у новорожденных чаще всего включает только назначение холи- нолитических препаратов (атропина, метацина*). Ваголитический эффект при этом, препятствуя развитию брадикардии и гипотензии, которые могут возникнуть вследствие инструментального раздражения дыхательных путей при интубации трахеи или использования холинергических препаратов (ингаляционных анестетиков, суксаметония хлорида), способствует также уменьшению бронхиальной секреции. Атропин вводят в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 мин до вводной анестезии или, что предпочтительнее, внутривенно непосредственно на операционном столе.

У части детей (недоношенных, интубированных, с тахикардией т.д.) следует воздержаться от введения холинолитиков. Если антихолинергические препараты не были введены до анестезии, то они должны быть постоянно наготове при внезапной необходимости их использования.

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным причинам:

у новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реакции, связанные с отрывом от родителей;

Наркотические анальгетики могут служить причиной дыхательной депрессии новорожденных, особенно недоношенных, вплоть до апноэ. Эти препараты используют для премедикации у детей на ИВЛ при транспортировке в операционную, для лучшей адаптации к аппарату ИВЛ.

Детям в возрасте до 6 мес жизни обычно не требуется премедикации. Для детей в возрасте 6-12 мес каждый анестезиолог может определить способность ребенка быть разлученным с его родителями без крика; если это так, то можно успешно провести ингаляционную индукцию без премедикации. Если ребенок плачет, то разумно использовать премедикацию.

Стремление уменьшить вызываемые анестезией осложнения и летальность привело к разработке довольно строгих правил предоперационного голодания и приема внутрь жидкостей:

использованию давления на перстневидный хрящ (приема Селлика);

ОПИОИДЫ

ЬБ50 для морфина* у новорожденных животных в 5 раз ниже, чем у взрослых,
что во многом проявляется и у людей. Возможно, это связано с незрелостью гематоэнцефалического барьера у детей раннего возраста, в связи с чем более значительная часть морфина* может попадать в мозговую ткань в сравнении со взрослыми.
Для промедола* LD50 у новорожденных животных ниже на 20%, а для фен-
танила* — лишь на 10% ниже, чем у взрослых животных. При этом следует отметить повышенную чувствительность новорожденных к морфину*. С другой стороны, известно, что фентанил* у новорожденных при сопоставимом уровне аналгезии вызывает меньше побочных эффектов, чем морфин*.

Относительно ремифентанила»3 известно, что его эстеразный метаболизм эффективен с самого рождения в отличие от традиционных опиоидов, печеночный метаболизм которых в раннем детском возрасте функционирует не полностью. Именно поэтому у детей 1-12 лет придерживаются взрослой схемы доз, хотя для детей до года на сегодняшний день рекомендуемые дозы ремифентанилар неизвестны.

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Действие мышечных релаксантов во многом различается у новорожденных, более старших детей и взрослых. Известно, что моторная концевая пластина нейромышечного синапса полностью формируется к 2-3 мес жизни. Для мышечных релаксантов важное значение имеют особенности фармакокинетики у детей. Целесообразность использования мышечных релаксантов для анестезии у новорожденных в настоящее время не вызывает сомнения.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Жировая ткань эпидурального пространства играет существенную роль депо местных анестетиков, где препараты могут аккумулироваться. У младенцев эпи- дуральный жир развит слабо, поэтому после введения им адекватной дозы местного анестетика его концентрация в плазме выше, чем у более старших детей. Темп введения местного анестетика не играет существенной роли в быстроте адсорбции, но малая скорость введения предпочтительнее. Значительная часть вводимых амидных анестетиков связывается с белками и широко распространяется за пределы сосудистого русла. Поскольку объем внеклеточной жидкости на 1 кг массы тела у ребенка до года в 2 раза выше, чем у взрослого, объем распределения у грудных детей существенно больше. Концентрация свободной фракции анестетика в крови зависит от фракции, связанной с белками, и от объема распределения. В связи с низкой концентрацией белков в плазме у новорожденных и грудных детей уровень свободной фракции выше, чем у взрослых. Именно поэтому риск кумуляции свободной фракции местных анестетиков при повторном введении у новорожденных и детей раннего возраста выше, чем у взрослых. Таким образом, у детей грудного возраста такие факторы, как быстрая адсорбция, больший объем распределения и низкая концентрация белков в плазме, могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику местных анестетиков.

КИСЛОРОД

Кислород является неотъемлемой частью любой ингаляционной анестезии. Вместе с тем на сегодняшний день хорошо известно, что гипероксигенация может привести к патологическим эффектам. Особенно опасно применение 100% кислорода у недоношенных новорожденных, у которых в связи с этим возникает ретролентальная фиброплазия, приводящая к слепоте. Считается, что у таких детей это связано с резкой вазоконстрикцией сосудов незрелой сетчатки при высокой концентрации кислорода. Лишь после 44 нед гестации гипероксия не ведет к спазму сосудов сетчатки. Именно поэтому у таких детей противопоказаны высокие концентрации кислорода. При необходимости следует проводить мониторинг с подачей кислорода в концентрациях, сопровождающихся напряжением кислорода артериальной крови (ра02) не более 80-85 мм рт.ст. У детей более старшего воз-раста при серьезной опасности гипоксии также следует по возможности избегать 100% концентрации кислорода, хотя в крайних случаях его можно ингалировать не более суток. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40% может быть использована в течение нескольких суток.

ВИДЫ И МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИ

Ингаляционный.

Внутривенный.

Ректальный.

Внутримышечный.

Й этап — снижение газотока до 0,5 л/мин (МЕА) или 1,0 л/мин (ЫА).

В момент снижения газотока необходимо:

провести коррекцию потоков 02 и N,0 по ротаметрам с поправкой на величину потребления 02 (У02, схема представлена в табл. 42-7, 42-8);

увеличить концентрацию галогенсодержащего анестетика на испарителе;
если вдыхаемая концентрация С02>6 мм рт.ст. — заменить адсорбент.

По окончании операции — отключить подачу анестетиков, затем подают 100% 02>4 л/мин (ОТА).

Атаралгезия.

В течение операции главным направлением стала инфузионная гемодилюция, которая оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.

Гемодилюция может быть использована в виде острой нормоволемической гемодилюции, когда непосредственно на операционном столе после индукции в анестезию проводят забор крови ребенка в специальные мешки с антикоагулянтами и одновременно возмещают ОЦК инфузией плазмоэкспандеров. Объем экс- фузируемой крови определяют по формуле:

Гт б. - Гт ж.

ОЭК (мл) = ОЦК (мл) х -
0,5 х Гт б. + 0,5 х Гт ж. где ОЭК — объем эксфузируемой крови; ОЦК — объем циркулирующей крови пациента; Гт б. — начальный гематокрит ребенка; Гг ж. — желаемый показатель гематокрита.

С другой стороны, у грудных детей в течение первых 6 мес жизни отмечается достаточно высокий уровень фетального гемоглобина, который характеризуется сдвигом влево кривой диссоциации гемоглобина и высоким сродством гемоглобина к кислороду, что лимитирует доставку кислорода на периферии. Соответственно, низкий уровень гематокрита у таких пациентов вызывает повышенный риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети в возрасте от 4-6 мес до года характеризуются физиологически низким гематокритом. Именно поэтому гемодилюция показана детям старше года.

В течение операции используют реинфузию теряемой крови с помощью спе-циальных аппаратов(«Cell-saver»),которые позволяют возвращать в кровоток больного существенную часть теряемых при операции эритроцитов. При этом минимальное количество крови, которое можно собрать и вернуть больному, составляет 80 мл.
Однако в практической медицине у детей сегодня чаще используют тактику гиперволемической гемодилюции, когда на операционном столе посредством инфузии плазмоэкспандеров проводят гемодилюцию со снижением уровня гематокрита до 30%. При этом тактика лечения операционной кровопотери должна быть дифференцированной.

При операционной кровопотере до 20% ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается инфузией или гидроксиэтилкрахмала II поколения 6% раствора инфукола*, или растворов кристаллоидов. Однако новорожденные и грудные дети менее устойчивы к быстрой кровопотере. Это связано с тем, что у детей этого возраста способность к компенсаторному увеличению сердечного выброса в ответ на снижение уровня гематокрита из-за лимита к увеличению ударного объема определяется преимущественно частотой сердечных сокращений.

Слишком высокая частота пульса энергетически невыгодна, поэтому у детей этого возраста требуется раннее замещение объема эритроцитов (после потери 15-20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30% ОЦК (операции на легких, расширен
ные урологические операции) проводят инфузию 6% раствора инфукола* (20-30 мл/кг) и при значимом снижении показателя гематокрита (25% и менее) — трансфузию эритроцитарной массы (6-8 мл/кг).

При операциях с кровопотерей до 50% ОЦК (большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) в качестве базового раствора используют 6% раствор инфукола* в дозе 25-33 мл/кг. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6-8 мл/кг) и при необходимости — кристаллоиды (до 10 мл/кг). При использовании реополиглюкина* его доза для инфузии составляет 15 мл/кг плюс эритроцитарная масса (8-10 мл/кг), кристаллоиды (20-30 мл/кг) плюс свежезамороженная плазма (10 мл/кг).

При операционной кровопотере 75% и более ОЦК лучше использовать только раствор инфукола*, дозы которого могут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для 6 и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг массы тела и более) и растворов кристаллоидов (10-15 мл/кг массы тела). В случае значимых нарушений гемокоа- гуляции необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.

Примерные расчеты инфузионной терапии представлены ниже. Дефицит, связанный с предоперационным голоданием, можно рассчитать по формуле как произведение часов предоперационного голодания на ФП (мл/кг в час):
первый час = ФП + У2 дефицита + ТП + КП + дополнительные потери; второй час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП +...; третий час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП +...; четвертый час и далее = ФП + ТП + КП +... и т.д., где ФП — часовая физиологическая потребность (мл/кг в час); ТП — потери в «третье» пространство; КП — объем кровопотери, дополнительные потери (например, гастроинтестинальные и др.). Потери в «третье» пространство:

интраабдоминальные операции — 6-10 мл/кг в час;

интраторакальные операции — 4-7 мл/кг в час;

Старше 1 года — 70-75 мл/кг.

Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии.
Важно обеспечить плавный переход от аналгезии операционной к послеоперационной, от управляемого дыхания при ИВЛ к адекватному самостоятельному дыханию. При необходимости в ближайшем послеоперационном периоде у детей используют продленную

ИВЛ. Показания для нее следующие:

неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);

нестабильность гемодинамики;

выраженная некорригированная гиповолемия;
неврологический дефицит.

Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up — the tube comes oufi— когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.

 

Обезболивание в педиатрии

 

Профилактика и лечение боли после операции являются одним из приоритетных направлений деятельности службы реанимации и интенсивной терапии. Боль у детей старшего возраста часто недооценивается, как и у новорожденных.

Этому способствует эмоциональная реакция ребенка. Некоторые дети даже с сильной болью после операции могут тихо лежать в кровати и не привлекать к себе вни-мания. Это дети замкнутого типа личности. В таких случаях врачи и медицинские сестры ошибочно полагают, что ребенок испытывает боль меньшей силы, чем взрослый в подобной ситуации. Подобная ошибка широко распространена и встречается до настоящего времени. Отсутствие жалоб у детей часто вводит врачей в заблуждение, что приводит к назначению неадекватной обезболивающей терапии. В результате у таких детей болевой синдром длительно не купируется, что приводит к стойким неблагоприятным физиологическим и психологическим последствиям.

Большая проблема связана с недостатком объективных и удобных средств в оценке боли у детей. Использование только наблюдения за поведением для оценки степени боли у младенцев и детей не вполне надежно и чревато появлением серьезных проблем. В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, субъективная оценка боли далеко не всегда адекватна и доказательна. Существуют многочисленные способы выявления степени боли с помощью визуально-аналоговых шкал.

Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Объективная оценка степени выраженности боли и эффективности послеоперационного обезболивания позволяет своевременно предотвратить развитие многих патологических процессов, таких как угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нарушение функции ЖКТ и др.

В зависимости от тяжести и травматичности оперативного вмешательства, субъективные ощущения боли появляются у пациента через 1-4 ч после окончания операции. При этом отмечаются выраженное напряжение адаптационно- приспособительных механизмов, гипердинамическая реакция кровообращения с нарушением микроциркуляции.

Известно, что задолго до появления субъективных ощущений боли показатели кардиоинтервалограммы (КИГ), электропроводности по Риодораку и кожной термоасимметрии в точках акупунктуры свидетельствуют о начинающемся напряжении адаптационно-приспособительных механизмов, обусловленных повышением деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В этот период изменяется характер периферической микроцир-куляции и отмечается рост ОПС. Это происходит в результате изменений функции эндокринной регуляции. Снижается диурез, появляются сухость во рту и чувство жажды. Своевременное использование различных методов послеоперационного обезболивания снижает напряжение адаптационно-приспособительных и регуля- торных функций ЦНС.

Внутривенная постоянная инфузия имеет значительные преимущества в лечении острой послеоперационной боли перед внутримышечным и внутривенным болюсным введением препаратов. Метод внутривенной инфузии обеспечивает адекватную и стабильную аналгезию, так как поддерживает постоянную терапевтическую концентрацию препарата в плазме и на опиатных рецепторах. Вместе с тем это позволяет отказаться от столь популярных внутримышечных инъекций, которые создают нестабильный уровень аналгезии, в связи с пиками и снижениями плазменных концентраций препарата в интервалах между введениями, а также вызывают страх, волнение и боль у пациента.
Общая доза препарата, которую вводят пациенту, может быть выше, чем та, которую вводят при традиционном внутримышечном введении.

В целом опиоидные анальгетики у детей первого месяца жизни медленней метаболизируются и, следовательно, темп инфузии у них ниже. Дети раннего возраста, которые получают подобные схемы обезболивания, должны обязательно находиться под постоянным контролем за состоянием основных функций, таких как гемодинамика и дыхание.

Даже после прекращения инфузий им требуется наблюдение, так как уровень опиоидов в крови падает медленно и может иметь место феномен отдачи.
В последние годы при обезболивании в послеоперационном периоде применяют принцип мультимодальности и превентивности. Учитывая психоэмоциональные особенности детского организма, в практике детской анестезиологии и реаниматологии отказываются от внутримышечного введения анальгетиков. Именно поэтому преимущественными методами введения обезболивающих препаратов являются введение в эпидуральное пространство и внутривенное. Большое значение в послеоперационном обезболивании имеет выбор препарата. В последние годы, кроме традиционного использования опиатов, все шире используют неопио- идные анальгетики, в основном из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. В педиатрии основным препаратом этого ряда является парацетамол*. Для анализа и оценки эффективности различных методов послеоперационного обезболивания были проанализированы сто детей, которым выполняли различные оперативные вмешательства по поводу сколиоза, ожога пищевода, пороков развития ЖКТ и легких, внепеченочной портальной гипертензии. Все больные были разделены на следующие группы:

1-я группа — пациенты получали обезболивание путем внутривенной инфу- зии промедола* в дозе 0,1 мг/кг в час;

2-я группа — у пациентов проводили инфузии трамала* в дозе 0,15 мг/кг в час;

3-я и 4-я группа — больные получали комбинированное обезболивание тра- мадолом и перфалганом* или промедолом* и перфалганом*;
контрольная группа — пациенты получали традиционное обезболивание внутримышечным введением промедола*.

Для оценки болевых ощущений в послеоперационном периоде, а также для оценки качества послеоперационного обезболивания использовали различные шкалы. Дети старшей возрастной группы самостоятельно оценивали свое самочувствие с помощью визуально-аналоговой шкалы. Детям младшей возрастной группы оценку проводили с помощью поведенческой шкалы и шкалы лицевой активности Оушер. Кроме того, регистрировали показатели гемодинамики и дыхания, газового состава крови, показатели стрессовых гормонов (кортизола и инсулина). Реакцию вегетативной нервной системы оценивали с помощью кар- диоинтервалографии. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

эффективность внутримышечного введения промедола* недостаточная и вызывает дискомфорт у ребенка в связи с болезненностью манипуляции;

После обширных оперативных вмешательств на позвоночнике, верхнем этаже брюшной полости, грудной и брюшной полости одновременно целесообразно обезболивание путем внутривенной инфузии наркотического анальгетика и нестероидного

противовоспалительного препарата;

если послеоперационный период протекает на фоне ИВЛ, возможно использование опиоидов в более высокой дозе для улучшения синхронизации больного с аппаратом ИВЛ;

после оперативных вмешательств средней степени тяжести показано обезболивание путем инфузии трамала*, возможно с дополнительным введением НПВС;

после эндоскопических вмешательств вполне достаточно обезболивания инфузией трамала*.

Болевой синдром — один из важнейших негативных факторов, вызывающий не только тяжелые страдания ребенка, но и в значительной степени являющийся пусковым механизмом возникновения других патологических синдромов (болевой гиповентиляции, стрессовой реакции кровообращения, выброса катехола- минов и т.д.). Острая боль всегда присутствует после любой операции, причиняя ребенку физический и психоэмоциональный дискомфорт, вызывая нарушения дыхания при эффекте «шинирования» (уменьшении участия мышечного аппарата, диафрагмы в акте, затруднении глубокого вдоха и кашля, что приводит к развитию микроателектазов и пневмонии). Наиболее выраженный болевой синдром наблю-дается после операций на органах грудной клетки, брюшной полости, а также при обширных ортопедических операциях.

Основным методом борьбы с болью до настоящего времени является использование наркотических анальгетиков (морфин*, фентанил*, промедол*), в педиа- трии наиболее часто с этой целью используют промедол*, который в сравнении с другими препаратами этого ряда не обладает столь выраженным действием, как депрессия дыхания, и другими побочными эффектами, такими как тошнота, рвота и задержка мочеиспускания. Применим у детей различного возраста, включая и новорожденных, как в виде внутримышечного или внутривенного болюсного введения препарата из расчета 0,1-0,5 мг/кг массы тела, так и для внутривенного медленного постоянного введения препарата в дозе 0,01-0,05 мг/кг в час.

Следует учитывать, что сочетание промедола* с препаратами, относящимися к группе антигистаминных или нейролептических средств (супрастином*, димедролом*, тавегилом*, пипольфеном*, аминазином*, дроперидолом* и др.), усиливает дей-ствие наркотического анальгетика. Побочные эффекты аналгезии наркотическими анальгетиками — тошнота, рвота, транзиторная задержка мочеиспускания — чаще отмечаются после эпидуральной аналгезии промедолом* и реже — при введении промедола* и морфина* внутримышечно и подкожно. Необходимо помнить, что использование опиатов в течение нескольких дней может привести к привыканию или тахифилаксии (снижению эффекта обезболивания), поэтому по мере стихания боли следует перейти на ненаркотические анальгетики.

После малотравматичных операций или при слабовыраженном болевом синдроме следует ограничиться использованием ненаркотических анальгетиков (тра- мадола*, баралгина*, анальгина*, парацетамола* и др.). Однако ненаркотические анальгетики эффективны только после операций малой и средней травматичности и практически не оказывают необходимого анальгетического эффекта у детей, перенесших длительные и травматичные вмешательства.

С момента внедрения в клиническую практику методов эндохирургии выбор способов анестезиологической защиты при этих видах хирургических вмеша- тельств стал особенно актуальным. Неоспоримые преимущества этого направления делают его особенно актуальным в педиатрической практике.

Однако в связи с широким внедрением этого метода перед анестезиологами встал целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненно важных функций организма во время хирургического вмешательства. В последнее десятилетие на кафедре ведется активная работа по изучению влияния условий проведения эндоскопических операций на организм ребенка, поиск путей оптимизации анестезиологического обеспечения этого вида операций. В проведенных исследованиях показано, что при оперативных вмешательствах с использованием лапароскопической техники отмечают серьезные нарушения функции сердечнососудистой системы.

Максимальное снижение величин сердечного выброса (на 30%) и ударного объема (на 23%) совпадает с наложением пневмоперитонеума. На этом же этапе уровень периферической микроциркуляции составляет лишь 63% исходного, индекс доставки кислорода снижается на 38%, а скорость мочеотделения сокращается в 2 раза. При этом рутинно мониторируемые параметры гемодинамики могут оставаться стабильными. Некоторое снижение ЧСС и АД на этапе вводного наркоза и интубации трахеи объясняется характерным кар- диодепрессивным и вазодилатирующим действием используемых препаратов. Насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии остается на уровне 98-99% в течение всего наблюдения. То, что такие выраженные изменения показателей не приводят к нарушению гемодинамической стабильности, может быть объяснено значительным увеличением ОПС сосудов. После наложения пневмоперитонеума значение ОПС сосудов возрастает на 30%. Следует отметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых, по данным литературы, подобные изменения отмечаются через 15-20 мин после инсуффляции, гемодинамическая реакция детей носит практически немедленный характер.

Наиболее выраженные изменения параметров гемодинамики отмечаются на этапах наложения пневмоперитонеума, удаления газа из брюшной полости и весь интраоперационный период. Это дает основание считать, что в основе патогенеза нарушений кровообращения лежат факторы воздействия самого лапароскопического вмешательства, и прежде всего изменение внутрибрюшного давления. Нагнетание газа в брюшную полость сопровождается сегментарным перераспределением жидкости в организме. Кровь «отдавливается» из органов брюшной полости и нижней полой вены и при этом накапливается в венах конечностей.

В проведенных исследованиях баланса водных секторов методом биоимпедансометрии показано, что во время лапароскопической операции показатель биоимпеданса туловища увеличивается в среднем на 7-8%, а биоимпеданса конечностей снижается в среднем на 4-5%. После снятия пневмоперитонеума происходит увеличение притока жидкости к внутренним органам, на что указывает снижение биоимпеданса туловища на 7,87% по сравнению с предыдущими этапами. В исследованиях доказано, что повышение вну-трибрюшного давления вызывает достоверные изменения соотношения внутри- и внеклеточной жидкости.

С учетом того что при небольшой продолжительности операции не отмечалось достоверного увеличения количества общей воды орга-низма, следует полагать, что выявленные изменения вызываются непосредственно инсуффляцией газа в брюшную полость и изменением положения тела пациента во время оперативного вмешательства. Нарушения центральной гемодинамики незамедлительно сказываются на кровенаполнении и кислородном статусе головного мозга.