Кафедра общей хирургии и анестезиологии

Спереди

Слева и справа 3 см 

Сзади

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка слева и справа.

Нижняя граница легких

Парастернальная линия

Среднеключичная линия

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Паравертебральная линия

Осмотр области сердца: Выпячивания области сердца, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в эпигастральной области не выявлено.

Пальпация сердца: верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии по V межреберью, площадь 1,5 см,  локализован, сила, высота и резистентность умеренная.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая –на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя – на уровне IV ребра.

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 90 в мин. Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой руке – 130/ 90 мм.рт.ст., на левой – 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

4. Система органов пищеварения

На момент осмотра жалобы на периодическую ноющую боль в правом подреберье, горечь во рту.

Полости рта:

Язык розовый, умеренно влажный, обложен серым налетом, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живот: округлой формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка 95 см.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковатая жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, легкая болезненность в правом подреберье. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга не выявлен.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.

Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не  урчит.

Восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий безболезненный валик.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Исследование селезенки

Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

5. Мочеполовая система

 Количество мочи за сутки около 1,5 л. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспусканию отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

6. Эндокринная система

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

7. Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Дермографизм красный, нестойкий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, объективных, клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных методов исследования можно поставить предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. Рентгенограмма

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациент Д.В., 31 год, поступил на плановое оперативное лечение в хирургическое отделение ООКБ с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.

Показано оперативное лечение лапароскопическая холецистэктомия.

Вид обезболивания: эндотрахеальный наркоз

Противопоказаний к операции нет. Согласие больного на операцию и наркоз получено, он предупрежден о возможных осложнениях и их последствиях, в том числе о переходе на открытую операцию.

Степень операционного риска: 2.

Риск тромбоэмболических осложнений: низкий.

Группа крови В(III) третья, Rh +(положительный).

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Название операции: Холецистэктомия лапароскопическая

Дата: 20.12.2019

Время начала операции: 10:05

Время окончания операции: 11:45

Вид обезболивания: эндотрахеальный наркоз

Операционный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Обработка операционного поля антисептиком.

Под эндотрахеальным наркозом окаймляющим сверху пупок разрезом рассечена кожа. Введена игла Вереша, произведена водная проба с последующим введением углекислого газа до внутрибрюшного давления 12 мм рт. Ст. Через эту же точку введен в брюшную полость троакар диаметром 10 мм, а затем лапароскоп. В правом подреберье под видеоконтролем введены два 5 мм троакара, а в эпигастрии – 10 мм троакар.

Печень обычных размеров, цвета и консистенции. Пряди большого сальника, диафрагма, желудок, луковица 12 – перстной кишки, тонкая и толстая кишки в видимой части не изменены.
 Зона желчного пузыря находится в спаечном процессе, представленном элементами большого сальника, двенадцатиперстной кишкой, непосредственно телом и дном желчного пузыря. Тупо и остро, с применением элекрокоагуляции спайки разделены. Гемостаз по ходу операции. Желчный пузырь с техническими трудностями мобилизован.

Жестким зажимом захвачено дно желчного узыря, уведено в правое подреберье. Желчный пузырь размерами 12х6 см напряжен, дилятирован, стенка его отечна, инъецирована сосудам. Мягким зажимом захвачен карман Гартмана.
Выделен пузырный проток, он 3 мм шириной. Общий желчный проток 5 мм в диаметре, не напряжен, при пальпации манипулятором конкрементов не определяется. Учитывая отсутствие признаков холедохолитиаза, холангита, желтух в анамнезе и сейчас, интраоперационные данные от холангиографии решено воздержаться. Пузырный проток клипирован 2+1 клипсами, между которыми пересечен. Проксимальный конец артерии клипирован одной клипсой, дистальный пересечен электрокоагуляцией электрокрючком. Желчный пузырь поэтапно выделен из ложа. Желчеистечения не было. Кровотечения из ложа, операционных ран, пузырной артерии не было. Контроль на гемостаз. Лапароскоп введен через эпигастральный троакар, и под видеоконтролем произведена эвакуация желчного пузыря через околопупочный разрез. Туалет правого подреберья физиологическим раствором. Брюшная полость дренирована в подпеченочном пространстве силиконовыми трубочными дренажами, выведенными через проколы в правом подреберье.
Выход из брюшной полости под контролем лапароскопа.  Пневмоперитонеум снят. Швы на раны. Асептические наклейки.

Микропрепарат: удаленный желчный пузырь с конкрементами в его просвете. Размеры 8,0х4,0х5,0 см. Стенка отечна, инъецирована сосудами.

Интраоперационно в/втвведен Цефатоксим 2,0

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Ф.И.О. больного

Режим

Диета

ДНЕВНИК

20.12.19г.

Жалобы на умеренные  боли в послеоперационных ранах.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тошноты и рвоты нет. Кожные покровы и губы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый.

 Температура тела 36,6°С. В легких везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин. ритмичный, полный. АД – 120/80 мм.рт.ст.

Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационых ран. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.  Мочеиспускание без особенностей. Стула не было, газы отходили.

Местно: повязки над ранами сухие, умеренно пропитаны сукровичным отделяемым. По дренажам до 20 мл серозно – сукровичного отделяемого.

22.12.19г.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тошноты и рвоты нет. Кожные покровы и губы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый.

 Температура тела 36,7°С. В легких везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, полный. АД – 130/90 мм.рт.ст..

Живот не вздут, мягкий, болезненный в области ран. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, газы отходят. Мочеиспускание без особенностей.

Местно: повязки над ранами сухие, незначительно пропитаны сукровичным отделяемым. По дренажамдо 20 мл серозно – сукровичного отделяемого. Выполнена перевязка. Обработка ран растворами антисептиков. Смена асептической повязки.

ЭПИКРИЗ ВЫПИСНОЙ

Пациент Д.В., 31 год, поступила на плановое оперативное лечение в хирургическое отделение ООКБ с диагнозом: хронический калькулёзный холецистит.

Жалобы: на периодические ноющие боли, локализующиеся в правом подреберье. Горечь во рту.

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые на УЗИ был выявлен конкремент в желчном пузыре. Самостоятельно не лечился, по поводу, по поводу данного заболевания в лечебные учреждении не обращался. В течении последних двух недель отмечает периодические боли в правом подреберье, горечь во рту. Обратился в Областную консультативную поликлинику, после чего был госпитализирован в плановом порядке в отделение хирургии ООКБ для проведения лечения.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, ЧДД 16. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80  уд/мин., нормального наполнения, ненапряженный. АД 130/80 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника активная. Печень у края реберной дуги, край печени безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные. Купола диафрагмы четкие, синусы свободные. Тень сердца без особенностей.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ритм синусовый, ЧСС равна 80 уд/мин, ЭОС не отклонена.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: Общий белок 70 г/л; Билирубин общ. 11,1 мкмоль/л; АЛТ 10 Е/л; АСТ 14 Е/л; Мочевина 3,8 ммоль/ч.л.; Креатинин 67 ммоль/ч.л.; Холестерин 6,3 ммоль/ч.л.; Амилаза 44; Щелочная фосфотиза 100; Мочевая кислота 230.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: Эритроциты 4,9х1012/л; Гемоглобин 140 г/л; Гематокрит 40%; Цветной показатель 0,9; Ретикулоциты: Тромбоциты 200 х 109/л, Лейкоциты 7 х 109/л, Базофилы 0%, Эозинофилы 2%; Нейтрофилы: -палочкоядерные 5%, -сегментоядерные 70%; Лимфоциты 30%; Моноциты 3%.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: Цвет –  желтый; Прозрачность – прозрачная; Плотность - 1,025 г/л; Реакция pH – 5,0; Запах – нерезкий; PRO (белок) – норма; GLU (глюкоза) – норма; KET (кетоновые тела)-нет; BIL (билирубин) – нет; URO (уробилиноген)- норма; Гемоглобин – нет; LEU (лейкоциты) - нет; BLD (эритроциты) - нет; Эпителий- нет; Цилиндры- нет; Соли- нет; NIT (нитраты и бактерии)- нет; Грибок- нет.

КОАГУЛОГРАММА: ПТВ – 12 сек; ПТИ – 89%; МНО – 1,08 ЕД; АЧТВ – 36 сек.; Общий фибриноген – 4,0 г/л; ТВ – 18 сек.

Основной клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Проводимое лечение: назначен постельный режим; щадящая диета, жидкой консистенции. Медикаментозное лечение: Трамал по 2 мл 3 р/д в/м - 4 дня; Цефатоксим  по 2 мл 1 раз/сут в/м - 7 дней.

Послеоперационный период: протекал без осложнений, заживление per primam (первичным натяжением). В послеоперационном периоде проводилась консервационная терапия. Швы сняты. Дренажи удалены. Выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии на долечивание в санаторий гастроэнтерологического профиля.

Динамика состояния за время нахождения в стационаре: положительная.

Эффективность лечения: улучшение.

Состояние больного при выписке: удовлетворительное.

Рекомендовано:

1. Амбулаторное наблюдение хирургом и терапевтом по месту жительства;

2. Соблюдение диеты и режима питания;

3. Тяжелый труд противопоказан в течение 3 месяцев;

4. Рекомендуется санаторно – курортное лечение;

5. Гиосцинабутилбромид 1 т. х 3р/д – 10 дней;
6. Панкреатин по 1 т. х 3 р/д во время еды;

7. Контроль ОАК биохимического анализа крови через 2 недели с последующей консультацией хирурга.

Показана ЛФК при хроническом холецистите.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный

Прогноз для полного выздоровления – сомнительный

Прогноз для восстановления трудоспособности – благоприятный

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. А.Л. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней» – М.: Медицина, 2001, С. – 278.

2. В.К. Гостищев «Общая хирургия» - М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001 - С.-214

3. М.Д. Машковский «Лекарственные стредства»: В 2 т. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2002.

ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.С.Тургенева

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра общей хирургии и анестезиологии

Зав.кафедрой: доцент, кандидат медицинских наук Альянов А.Л.

Преподаватель: Альянов А.Л.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАЦИЕНТА Д.В.

Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

Основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

    Куратор:

                                                                                Студентка 3 курса

факультет «педиатрия»

                                                                   группа 71

                                                                                Безрученкова Т.А.

                                                                                 Дата курации: 20.10.2019г.

Орел, 2019г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Д.В.

2. Пол: мужской

3. Возраст: 31 год

4. Место жительства: г. Орел

5. Место работы: не работает

6. Дата поступления: 19.12.19г.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления жалобы на периодическую ноющую боль в правом подреберье, горечь во рту.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые на УЗИ был выявлен конкремент в желчном пузыре. Самостоятельно не лечился, по поводу, по поводу данного заболевания в лечебные учреждении не обращался. В течении последних двух недель отмечает периодические боли в правом подреберье, горечь во рту. Обратился в Областную консультативную поликлинику, после чего был госпитализирован в плановом порядке в отделение хирургии ООКБ для проведения лечения.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: Родился в г. Мценск в полной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Условия проживания и быта удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Профессиональный анамнез: не работает

Семейно - половой анамнез: не женат

Наследственность: не отягощена. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает.

Вредные привычки: курит с 13 лет

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные заболевания. Переливания крови, ее компонентов проводилось. Инъекций, операций, медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Инвалидность: отсутствует.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Читайте также:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии