Выявление больных при обращении

Выявление больных туберкулёзом среди обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети осуществляют работники этих учреждений.

Обследованию подлежат пациенты:

· с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):

o наличием продолжительного кашля (более 2-3нед) с выделением мокроты:

o кровохарканьем и лёгочным кровотечением;

o болями в грудной клетке, связанными с дыханием;

· с сохраняющимися более 2-3нед интоксикационными симптомами:

o повышение температуры тела;

o слабость;

o повышенная потливость, особенно ночная;

o потеря массы тела.

 

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

· клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;

· лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену;

· рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

· общий анализ крови, общий анализ мочи.

 

 

 

30. Противотуберкулезные мероприятия в семье до рождения ребенка.

Беременность оказывает супрессорное действие на клеточный иммунный ответ и может происходить реактивация старых туберкулезных очагов - поэтому этот период является периодом риска заболевания туберкулезом у женщин.

 

Для предупреждения проникновения туберкулеза в семью, необходимо в первые 6 мес. беременности провести ККФ (крупнокадровую флюорографию) всем лицам, которые будут проживать в одной квартире с ребенком.

 

При выявлении больного совместно с фтизиатром решается вопрос о его госпитализации в стационар, проведении заключительной дезинфекции до выписки ребенка из роддома. Если невозможна госпитализация больного, то решается вопрос о задержке здоровой женщины и вакцинированного ребенка на 45 дней в роддоме (до выработки иммунитета). Если контакт с больным бактериовыделителем разобщить невозможно, то новорожденному назначается химиопрофилактика с начала контакта. После родов мать в течение месяца должна пройти флюорографию.

 

31. Противотуберкулезные мероприятия у детей до года.

Дети, рожденные от больных туберкулезом матерей, как правило, здоровы. Большинство детей заражаются после рождения в результате контакта с матерью.

Родильное отделение должно быть заблаговременно оповещено о том, что роженица больна туберкулезом, ее помещают в отдельный блок. После выписки проводят заключительную дезинфекцию.

 

Если мать является бактериовыделителем, то ребенка (при отсутствии противопоказаний) вакцинируют БЦЖ (БЦЖ-М) в роддоме и разобщают сразу после родов. Через 2 месяца (с начала контакта) назначают химиопрофилактику ребенку. Кормление грудью запрещено.

 

Если больная туберкулезом мать не выделяет микобактерии и получает антибактериальные препараты, контакт с ребенком не разобщают, ребенка вакцинируют, химиопрофилактику не назначают (т.к. ребенок получает антибактериальные препараты с молоком).

 

За новорожденными, привитыми в роддоме вакциной БЦЖ от больных туберкулезом матерей, у которых он не был своевременно выявлен, и которые вскармливали ребенка молоком, необходимо наблюдение совместно с фтизиатром и назначение химиопрофилактики.

При прикорме ребенка молоком - исключить его инфицированность от больного скота. Если приглашается нянька, ей необходимо сделать крупнокадровую флюорографию, особенно пожилым.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл, БЦЖ-М — внутрикожно в дозе 0,025 мг в объеме 0,1 мл.

Хранят вакцины БЦЖ и БЦЖ-М в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В той же комнате проводят разведение и забор вакцины в шприц, индивидуальный для каждого ребенка.

Вакцинация здоровых новорождённых проводится на 3-7 день жизни вакциной БЦЖ, недоношенных с массой 2000 г и выше — БЦЖ-М. Вакцинация проводится в утренние часы непосредственно в комнате для вакцинации новорождённых после осмотра детей педиатром.

В истории новорождённого указывается дата вакцинации, серия, контрольный номер вакцины, институт-изготовитель и доза. Эти же данные вносятся в обменную карту при выписке ребенка из роддома.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают БЦЖ-М в течение 1-6 месяцев после выздоровления (за исключением контактных по венерическим заболеваниям). В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся.

Другие профилактические прививки — не менее 1 месяца до и после БЦЖ. Детям в возрасте двух месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту (вакцинируют при отрицательных её результатах 0-1 мм). Интервал между пробой Манту с 2ТЕ и вакцинацией должен быть не менее трёх дней и не более двух недель.

 

 

32. Противотуберкулезные мероприятия у детей от 1 года до 14 лет.

Противотуберкулезные мероприятия складываются из:

1) раннего выявления туберкулеза

2) профилактики-ревакцинации и химиопрофилактики

3) выделение групп риска заболевания туберкулезом

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 14 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики. С этой целью применяется внутриожная туберкулиновая проба Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл. Или еще можно диаскинтест.

 

По результатам пробы Манту выделяют несколько групп детей:

1 -я группа — неинфицированные дети и подростки:

а) с отри цате льной реакци ей — решается воп рос о показан иях и сроках рева кцинации БЦЖ;

б) с пос тва кци нал ьно й аллергией.

2-я группа - инфицированные дети и под рос тки с выявленной впервые положи тельной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата. Об инфицированности свидетельствуют также следующие признаки:

а) наличие положительных туберкулиновы х проб у невакцинированного ребенка;

б) монотонный характер проб, без тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет диаметр папулы 9— 10 мм);

в) с гиперергической реакцией;

г) с нарастанием чувствительности к туберкулину, выраженной в увеличени и диаметра инфильтрата на 6 мм и более.

2-я группа подлежит направлению в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования на туберкулез.

 

Химиопрофилактика

Первичная - у неинфицированных при наличии контакта с больным.

Вторичная - для предупреждения рецидива локальных форм.

 

Вторичная химиопрофилактика показана лицам с виражом туберкулиновой реакции, с гиперергической реакцией на туберкулин, с нарастанием чувствительности к туберкулину у ранее неинфицированных лиц, у детей, перенесших туберкулез при гормонотерапии, проведении оперативных вмешательств, при наличии тяжелых хронических заболеваний.

Назначается после исключения активного туберкулеза.

Тубазид 10мг/кг на срок 2-3 месяца.

 

33. Противотуберкулезные мероприятия у детей с 15 лет.

 

Манту + флюорография.

Основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. К группам повышенного риска относятся:

 

- здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными;

 

- дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием;

 

-все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами;

 

- тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.

 

- дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).

 

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулинодиагностика (проба Манту) и флюорография, причём туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулинодиагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев.

 

Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск.

 

Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям.

 

Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок, сроком не менее 1 месяца. В день постановки проб проводится медицинский осмотр детей.

 

Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, без заключения фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

 

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

 

 

 

34. Патогенез туберкулеза вторичного периода.

 

Относится к категории иммунопатологий.

Развивается при реактивации эндогенного инфекта через 5 и более лет после первичного заражения. Реинфицирование тоже возможно, но редко. Вторичный туберкулез протекает как хроническое заболевание, которое не излечивается без этиотропной терапии. Почти всегда начинается с верхушки правого легкого. В зоне реактивации развивается конгломерат растущих туберкулов, в центре – крупный очаг казеоза. В результате протеолитического разжижения казеозные массы прорываются через бронх с формированием каверны. Со временем каверна окружается плотной фиброзной тканью, которая препятствует ее сжатию и заживлению. В результате разъедания сосудов возможны кровотечения. Благодаря хорошей аэрации МБТ получают

условия для бурной внеклеточной репликации.

Накапливаясь по внутреннему периметру кавернозной стенки, бактерии поддерживают агрессивность местного

процесса, а, выделяясь с мокротой, превращают больного в бактериовыделителя.

Во вторичном периоде туберкулезный процесс обычно локализуется в каком-либо органе и при неблагоприятных для организма условиях может прогрессировать.

В зоне проникновения микобактерий в организм (органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожа) или другом, благоприятном для развития туберкулезного воспаления месте может возникнуть воспалительный очаг, или первичный аффект.

В ответ на образование первичного аффекта в связи с сенсибилизацией (повышением чувствительности) организма развивается специфический процесс по ходу оттока лимфы из первичного очага, и в регионарных лимфатических узлах формируется первичный комплекс. Он чаще выявляется в легких и

внутригрудных лимфатических узлах.

Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм - от очагового до фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Заживление вторичных форм туберкулеза зависит от: характеристики бактериальной популяции; способности макроорганизма обеспечить репарацию; переносимости туберкулостатиков.

 

 

35. Патогенез туберкулеза первичного периода.

 

Источником (резервуаром) туберкулезной инфекции могут быть больной человек, больные животные и продукты питания.

Наиболее частый путь заражения – аэрогенный, но возможен алиментарный и реже контактный (через поврежденную кожу и слизистую оболочку).

 

Известно, что первым барьером на пути МБТ становятся макрофаги, которые захватывают, перерабатывают и блокируют часть популяции возбудителя, одновременно превращаясь для другой части МБТ в среду обитания. Значение макрофагов при взаимодействии макро- и микроорганизмов не ограничивается фагоцитозом.

Клетки макрофагального ряда «представляют» микобактериальные антигены иммунной системы, что необходимо для запуска иммунологических реакций.

Макрофаги продуцируют интерлейкин-1 (ИЛ-1), который является лимфоцит активирующим фактором.

Под влиянием ИЛ-1 Т-хелперы продуцируют ИЛ-2, который служит фактором роста Т-клеток.

ИЛ-2 индуцирует синтез Т-лимфоцитами гамма-интерферона, а он вызывает запуск Т-киллеров и способствует

превращению В-лимфоцитов в продуценты иммуноглобулинов.

Кроме Т-хелперов,

значительное влияние на состояние иммунитета оказывают Т-супрессоры, которые угнетают иммунный ответ. Таким образом, процесс фагоцитоза и лизиса МБТ регулируется Т-лимфоцитами.

 

При разрушении МБТ выделяется корд-фактор, принимающий активное участие в инфекционном процессе, провоцируя острую воспалительную реакцию.

При интенсивном размножении МБТ в организме человека из-за слабого фагоцитоза выделяются токсические вещества, индуцируется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), которая способствует развитию

экссудативного компонента воспаления с дальнейшим формированием казеозного некроза.

При разжижении казеозных масс МБТ начинают бурное внеклеточное размножение, при этом увеличивается количество Т-супрессоров, угнетается ГЧЗТ, снижается число Т-хелперов, что приводит к анергии и прогрессированию туберкулезного процесса.

 

При эффективном фагоцитозе возникает иная тканевая реакция – образование туберкулезной гранулемы. Локальный туберкулез в результате первичного заражения развивается лишь у 7-10% инфицированных лиц, а остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений, и о заражении

свидетельствует «вираж» туберкулиновой реакции.

Отсутствие клинико-морфологических проявлений первичного инфицирования можно объяснить достаточным уровнем естественной резистентности к туберкулезу, а также развитием иммунитета в результате вакцинации БЦЖ.

 

В очагах остаточных изменений сохраняются персистирующие формы МБТ (L-формы), которые поддерживают приобретенный иммунитет, но при ослаблении иммунобиологической защиты реверсируют в бактериальную форму, усиленно размножаются и приводят к реактивации туберкулезного процесса.

 

36. Клиническая классификация туберкулеза. Принципы формирования клинического диагноза.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа II. Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Миллиарный туберкулез

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулома легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно – кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми про-фессиональными заболеваниями легких.

Группа III. Туберкулез других органов и ситем.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаз

Туберкулез прочих органов

 

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность в легких по долям, а в других системах – по локализации поражения.

Фаза

а) инфильтрация, распад, обсеменение

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бактериовыделение

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+)

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)

 

В. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно – сер-дечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недоста-точность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излечения туберкулеза

а) органов дыхания

Фиброзные, фиброзно – очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояния после хирургического вмешательства и др.

б) других органов.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом согласно клинической классификации туберкулеза осуществляется в следующей последовательности:

1. название клинической формы

2. Локализация процесса

3. Фаза процесса

4. Бактериовыделение

5. Осложнение.

 

 

 

37. Патоморфологические основы воспаления при туберкулезе. Абсолютные диагностические критерии при туберкулезе.

Реакция в месте локализации МБТ сначала имеет неспецифический характер.

Такая реакция наблюдается в тканях независимо от вида возбудителя.

Происходят нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки, локальный отек тканей, инфильтрация зоны поражения лейкоцитами, моноцитами и другими форменными элементами крови.

 

Первые специфические морфологические признаки туберкулезного воспаления появляются позже, через 2-3 недели после инфицирования МБТ.

Развитие специфического для туберкулеза воспаление обусловлено иммунологическими сдвигами, которые возникают при взаимодействии макроорганизма с туберкулезным возбудителем.

В связи с этим специфическую воспалительную реакцию при туберкулезе характеризуют как классический пример воспаления на иммунной основе.

Главным морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок, который чаще называют туберкулезной гранулемой.

Визуализация туберкулезной гранулемы возможна при световой микроскопии.

Важнейшей отличительной чертой туберкулезной гранулемы является наличие центрально расположенной зоны казеозного, некроза — плотного аморфного клеточного детрита, образовавшегося вследствие повреждения и гибели фагоцитов.

Зона казеозного некроза окружена несколькими слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток.

Среди эпителиоидных клеток находятся крупные многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

 

Диагностические критерии:

1) вираж туберкулиновой пробы 2) контакт с бактериовыделителем 3) увеличение с 2х сторон периферических лимфатических узлов более 5-6 групп. 4) синдром проявления туберкулёзной интоксикации в виде субфебрилитета ближе к вечеру, головных болей, бледности, тахикардии. 5) рентген обследование без патологии.

 

 

38. Особенности опроса, физикальных методов в диагностике туберкулеза у детей, их информативность

Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы спец. методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

Они имеют решающее значение в диагностике и диф. диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

 

Тщательно собранный анамнез. Выясняются все факторы, способствующие развитию болезни:

• наличие и характер источника заражения (длительность контакта, наличие бактериовыделения, лечится ли больной туберкулезом);

• наличие, кратность и эффективность вакцинаций против туберкулеза;

• динамика ежегодных туберкулиновых реакций (по данным РМ с 2 ТЕ);

• наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, психоневрологическая патология, аллергические заболевания, сахарный диабет);

• социальный, миграционный анамнез (социально дезадаптированные дети и подростки, лица без определенного места жительства, беженцы, переселенцы).

 

-Объективный осмотр.

У детей и подростков выявляют:

• симптомы интоксикации (бледность, сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора и эластичности тканей, снижение аппетита, снижение массы тела, отставание в физическом развитии, гипертрихоз конечностей и спины и др.);

• параспецифические реакции (микрополилимфадения, блефариты, аллергические кератоконъюнктивиты, нерезко выраженная гепатоспленомегалия, систолический шум в области сердца функционального характера, узловатая эритема и т.д.);

• локальные признаки поражения органов и систем (органов дыхания, мочевыделительной системы, центральной нервной системы, поражение периферических лимфатических узлов, кожи, костной системы).

Все возможные симптомы заболевания можно объединить в два ведущих клинических синдрома:

• синдром общих нарушений (интоксикационный синдром) - включает астеноневротические реакции, функциональные нарушения различных органов и систем (боли в животе, сердце, ногах, головная боль, тошнота, появление тахикардии, систолического шума, изменения АД. и параспецифические аллергические реакции (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, полисерозиты).

• легочный синдром - включает наличие у больного ряда так называемых «грудных» жалоб, основными из которых являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке при дыхании.

 

 

39. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей. Причины, способствующие их заболеванию туберкулезом.

ведущими факторами риска, способствующими инфицированию и заболеванию туберкулезом детей и подростков из групп социального риска, являются:

- эпидемиологический (контакте больным туберкулезом)

- социальный (неблагополучные социально-бытовые условия, малообеспеченность, многодетность семей. неполные семьи, "отказные", "покинутые" дети и сироты - в интернатных учреждениях, миграция)

- медико-биологические (хронические и сопутствующие заболевания, некачественная вакцинация против туберкулеза, особенно в семьях мигрантов и беженцев).

 

 

 

40. Туберкулезные «маски» у детей.

 

В современных условиях врач-педиатр нередко сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или с ее масками «Маски» туберкулеза обусловлены клиническими проявлениями параспецифических воспалительных реакций организма.

 

Параспецифическая реакция - это неспецифическая (в морфологическом отношении) реакция на специфическую (туберкулёзную) инфекцию. Параспецифическое воспаление развивается наряду со специфическим и неспецифическим в ответ на внедрение в организм ребёнка МБТ.

 

Выделяют пять морфологических типов параспецифических реакций при первичном туберкулёзе:

диффузная или универсальная макрофагальная реакция;

узелковая макрофагальная реакция;

диффузные и узелковые лимфогистиоцитарные инфильтраты;

неспецифические васкулиты;

фибриноидные некрозы.

 

1. Среди ревматических синдромов в последнее время описываются волчаночноподобные реакции, проявляющиеся типичной эритемой на коже лица («бабочка»), трофическими расстройствами, артралгиями, лейкопенией и резко увеличенной СОЭ и еще рядом лабораторных признаков -обнаружение в крови волчаночно-клеточного феномена, антинуклеарного фактора и антител к ДНК в высоком титре с полным обратным развитием симптомов после специфического лечения.

2. У детей в клинической практике чаще встречаются следующие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: астения, артериальная гипотония, ослабление тонов сердца, появление функционального шума, может быть аритмия.

Иногда в виде параспецифической реакции на первое место в клинике выходит узловатая эритема.

Узловатая эритема - это высыпания фиолетово - багровых узлов размером от горошины до пятикопеечной монеты на разгибательных поверхностей голеней, реже на предплечье и других местах. Узловатая эритема наблюдается у зараженных туберкулёзом детей. Однако, узловатая эритема встречаться при многих инфекционных болезнях: бруцеллёзе, туляремии, псевдотуберкулёзе, ревматизме; проявлением аллергической реакции на какие-либо лекарственные средства. Однако, при появлении в клинической картине заболевания эритемы при положительной пробе Манту необходимо обследование у фтизиопедиатра для исключения первичного туберкулёза.

3. Гематологические маски туберкулёза проявляются признаками гипоплазии костного мозга - лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией, иногда лейкемоидными реакциями. Часто обнаруживают лимфоаденопатию, спленомегалию, реже - гепатомегалию.

4. Среди неспецифических висцеральных поражений иммунного генеза следует назвать почечную маску туберкулёза.

Для интерстициального нефрита, обусловленного туберкулёзной ин­фекцией, характерны лимфоцитарный или смешанный тип лейкоцитурии с преобладанием клеток почечного эпителия. Лейкоцитурия носит абактериальный характер и нередко сочетается с микропротеинурией и (или) эритроцитурией. Рентгенологическими признаками являются гипотония моче­точников, спазм шеек отдельных чашечек и т. д.

Диагностическое значение имеет развитие мочевого синдрома у детей с положительной (постинфекционной) пробой Манту с 2 ТЕ.

Редко у детей может встречаться ещё одна, почечная «маска» - амилоидоз почек.

5. Скрытым проявлением туберкулёзной инфекции могут быть клинические проявления хронического тонзиллита. Небные миндалины и другие лимфатические образования являются иммунокомпетентными органами, ответ на постоянную антигенную стимуляцию, что имеет место при тубинфицировании, происходит раздражение лимфоидной ткани миндалин вследствие запуска клеточных иммунных реакций. Лимфоидное глоточное кольцо служит барьером, который задерживает МБТ, предупреждает развитие хронического специфического воспаления.

6. Кроме того, возможны туберкулёзно - аллергические заболевания глаз в виде фликтенулёзных кератитов и кератоконъюнктивитов. Для них характерно острое начало, резкая выраженность воспалительного процесса, быстрое его стихание, наклонность к рецидивам.

7. Следует также указать на абдоминальным синдром. Инфицированные мбт дети часто жалуются на периодические боли в животе, преимущественно в пупочной области. При фиброгастроскопии преобладают гипертрофические формы гастритов, изолированное или в сочетании с поражением двенадцатиперстной кишки.

 

 

41. Иммунодиагностика туберкулезной инфекции.

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную

Для проведения иммунодиагностики применяются:

· аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

· аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.).

 

Организация иммунодиагностики:

- Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).

- Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

- Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР 10- ЕSАТ6 0,2 мкг.) на разных руках.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате.

Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

· отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

· сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

· положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) может быть:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии укол очной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре;

сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Дети из групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций.

Альтернативным методом обследования является Тест Т-SPOT.ТВ. - количественное обнаружение лейкоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон в качестве реакции на белки МБТ. Зарегистрирован в РФ 2012г. Диагностический тест проводится invitro, чувствительность теста 98,8%, специфичность 99%. Не зависит от вакцинации БЦЖ. Превосходит по клинической эффективности туберкулиновую кожную пробу.

Для проведения Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.

Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных). Кроме того T-SPOT.TB. может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию).

Серодиагностика – АТ АГ.

 

 

 

42. Туберкулин, его виды. Туберкулиновые пробы и их чувствительность. Ответная реакция организма на введение туберкулина.

Туберкулин — экстрат белков, полученных из микобактерий туберкулёза. Содержит отдельные антигенные компоненты миккубактерий туберкулеза.

 

ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНА.

1. Старый туберкулин Коха – наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержат и много балластных веществ (кептоны, глицерин, соли) питательной среды, на которой культивировались МБТ. С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных проб неспецифических реакций, что может представлять определенную помеху в диагностике. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц.

2. Очищенный туберкулин (в СССР изготовлен в 1939 г.), ППД-Л (Purified protein derivative) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

2 вида очищенного туберкулина:

1) сухой очищенный туберкулин (ампулы содержащие 50 000 ТЕ) – используют для диагностики туберкулеза только в противотуберкулезных диспансерах;

2) очищенный туберкулин в стандартном разведении – аллерген туберкулезный очищенный жидкий – это готовые к употреблению растворы туберкулина. Выпускаются в ампулах в виде раствора, содержащего 2ТЕ ППД-Л в 0.1 мл. Используется для массовой туберкулинодиагностики.

 

Туберкулиновые пробы.

Проба Манту

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилового спирта, просушивают ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно.

При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра.

При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы.

Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

• отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

• положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч.

Градуированная проба Пирке (Карпиловского-Гринчара) - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина - 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCI, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

 

 

43. Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ. Техника постановки, противопоказания.

 

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев (в возрасте до года – по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательных реакций в положительную («вираж» туберкулиновых проб), нарастание чувствительности к туберкулину и развитие гиперергии.

Для пробы Манту применяются однограмовые туберкулиновые шприцы.

 проба ставится специально обученной медицинской сестрой;

 проба ставится в области средней трети внутренней поверхности предплечья, которая предварительно обрабатывается спиртом. В шприц набирается 0.2 мл туберкулина. Строго в/к, срезом иглы вверх вводится 0.1 мл туберкулина. Показателем правильной техники введения является образование лимонной корочки в коже диаметром 6-7 мм.

 результат оценивается через 72 часа путем поперечного измерения инфильтрата в мм.

Проба считается отрицательной – при наличии только уколочной реакции, сомнительной – при наличии инфильтрата 2 – 4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной (нормэргической и гиперергической) – при наличии инфильтрата 5 мм и выше и гиперергической – инфильтрата 17 мм и выше у детей и подростков и 21 мм и выше у взрослых. Независимо от размера папулы гиперергическими считаются пробы с везикуло-некротическими реакциями.

Противопоказания к массовым постановкам пробы Манту:

-кожные заболевания, которые затрудняют чтение пробы,

- острые и хронические инфекции в период обострения,

-эпилепсия.

-аллергические состояния (ревматизм в острой и подостройфазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с кожными проявлениями)

-в течение 1 месяца после любой профилактической прививки.

 

Рекомендуется проводить постановку пробы в одно и тоже время года: детям дошкольного возраста – весной, школьник