Типы лекарственно-устойчивого туберкулеза

Активное выявление больных туберкулезом

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

· лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). с 15 лет.

· микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;

· туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

 

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

· военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

· работники родильных домов (отделений);

· лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;

· лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учёта;

· лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

· ВИЧ-инфицированные;

· пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;

· лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;

· подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

 

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

· больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

· больные сахарным диабетом:

· лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

· лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:

o без определённого места жительства;

o мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

o проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;

· лица, работающие:

o в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

o в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

 

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

· лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;

· граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

· лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Диагностические критерии:

1) вираж туберкулиновой пробы 2) контакт с бактериовыделителем 3) увеличение с 2х сторон периферических лимфатических узлов более 5-6 групп. 4) синдром проявления туберкулёзной интоксикации в виде субфебрилитета ближе к вечеру, головных болей, бледности, тахикардии. 5) рентген обследование без патологии.

 

 

38. Особенности опроса, физикальных методов в диагностике туберкулеза у детей, их информативность

Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы спец. методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

Они имеют решающее значение в диагностике и диф. диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

 

Тщательно собранный анамнез. Выясняются все факторы, способствующие развитию болезни:

• наличие и характер источника заражения (длительность контакта, наличие бактериовыделения, лечится ли больной туберкулезом);

• наличие, кратность и эффективность вакцинаций против туберкулеза;

• динамика ежегодных туберкулиновых реакций (по данным РМ с 2 ТЕ);

• наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, психоневрологическая патология, аллергические заболевания, сахарный диабет);

• социальный, миграционный анамнез (социально дезадаптированные дети и подростки, лица без определенного места жительства, беженцы, переселенцы).

 

-Объективный осмотр.

У детей и подростков выявляют:

• симптомы интоксикации (бледность, сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора и эластичности тканей, снижение аппетита, снижение массы тела, отставание в физическом развитии, гипертрихоз конечностей и спины и др.);

• параспецифические реакции (микрополилимфадения, блефариты, аллергические кератоконъюнктивиты, нерезко выраженная гепатоспленомегалия, систолический шум в области сердца функционального характера, узловатая эритема и т.д.);

• локальные признаки поражения органов и систем (органов дыхания, мочевыделительной системы, центральной нервной системы, поражение периферических лимфатических узлов, кожи, костной системы).

Все возможные симптомы заболевания можно объединить в два ведущих клинических синдрома:

• синдром общих нарушений (интоксикационный синдром) - включает астеноневротические реакции, функциональные нарушения различных органов и систем (боли в животе, сердце, ногах, головная боль, тошнота, появление тахикардии, систолического шума, изменения АД. и параспецифические аллергические реакции (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, полисерозиты).

• легочный синдром - включает наличие у больного ряда так называемых «грудных» жалоб, основными из которых являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке при дыхании.

 

 

39. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей. Причины, способствующие их заболеванию туберкулезом.

ведущими факторами риска, способствующими инфицированию и заболеванию туберкулезом детей и подростков из групп социального риска, являются:

- эпидемиологический (контакте больным туберкулезом)

- социальный (неблагополучные социально-бытовые условия, малообеспеченность, многодетность семей. неполные семьи, "отказные", "покинутые" дети и сироты - в интернатных учреждениях, миграция)

- медико-биологические (хронические и сопутствующие заболевания, некачественная вакцинация против туберкулеза, особенно в семьях мигрантов и беженцев).

 

 

 

40. Туберкулезные «маски» у детей.

 

В современных условиях врач-педиатр нередко сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или с ее масками «Маски» туберкулеза обусловлены клиническими проявлениями параспецифических воспалительных реакций организма.

 

Параспецифическая реакция - это неспецифическая (в морфологическом отношении) реакция на специфическую (туберкулёзную) инфекцию. Параспецифическое воспаление развивается наряду со специфическим и неспецифическим в ответ на внедрение в организм ребёнка МБТ.

 

Выделяют пять морфологических типов параспецифических реакций при первичном туберкулёзе:

диффузная или универсальная макрофагальная реакция;

узелковая макрофагальная реакция;

диффузные и узелковые лимфогистиоцитарные инфильтраты;

неспецифические васкулиты;

фибриноидные некрозы.

 

1. Среди ревматических синдромов в последнее время описываются волчаночноподобные реакции, проявляющиеся типичной эритемой на коже лица («бабочка»), трофическими расстройствами, артралгиями, лейкопенией и резко увеличенной СОЭ и еще рядом лабораторных признаков -обнаружение в крови волчаночно-клеточного феномена, антинуклеарного фактора и антител к ДНК в высоком титре с полным обратным развитием симптомов после специфического лечения.

2. У детей в клинической практике чаще встречаются следующие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: астения, артериальная гипотония, ослабление тонов сердца, появление функционального шума, может быть аритмия.

Иногда в виде параспецифической реакции на первое место в клинике выходит узловатая эритема.

Узловатая эритема - это высыпания фиолетово - багровых узлов размером от горошины до пятикопеечной монеты на разгибательных поверхностей голеней, реже на предплечье и других местах. Узловатая эритема наблюдается у зараженных туберкулёзом детей. Однако, узловатая эритема встречаться при многих инфекционных болезнях: бруцеллёзе, туляремии, псевдотуберкулёзе, ревматизме; проявлением аллергической реакции на какие-либо лекарственные средства. Однако, при появлении в клинической картине заболевания эритемы при положительной пробе Манту необходимо обследование у фтизиопедиатра для исключения первичного туберкулёза.

3. Гематологические маски туберкулёза проявляются признаками гипоплазии костного мозга - лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией, иногда лейкемоидными реакциями. Часто обнаруживают лимфоаденопатию, спленомегалию, реже - гепатомегалию.

4. Среди неспецифических висцеральных поражений иммунного генеза следует назвать почечную маску туберкулёза.

Для интерстициального нефрита, обусловленного туберкулёзной ин­фекцией, характерны лимфоцитарный или смешанный тип лейкоцитурии с преобладанием клеток почечного эпителия. Лейкоцитурия носит абактериальный характер и нередко сочетается с микропротеинурией и (или) эритроцитурией. Рентгенологическими признаками являются гипотония моче­точников, спазм шеек отдельных чашечек и т. д.

Диагностическое значение имеет развитие мочевого синдрома у детей с положительной (постинфекционной) пробой Манту с 2 ТЕ.

Редко у детей может встречаться ещё одна, почечная «маска» - амилоидоз почек.

5. Скрытым проявлением туберкулёзной инфекции могут быть клинические проявления хронического тонзиллита. Небные миндалины и другие лимфатические образования являются иммунокомпетентными органами, ответ на постоянную антигенную стимуляцию, что имеет место при тубинфицировании, происходит раздражение лимфоидной ткани миндалин вследствие запуска клеточных иммунных реакций. Лимфоидное глоточное кольцо служит барьером, который задерживает МБТ, предупреждает развитие хронического специфического воспаления.

6. Кроме того, возможны туберкулёзно - аллергические заболевания глаз в виде фликтенулёзных кератитов и кератоконъюнктивитов. Для них характерно острое начало, резкая выраженность воспалительного процесса, быстрое его стихание, наклонность к рецидивам.

7. Следует также указать на абдоминальным синдром. Инфицированные мбт дети часто жалуются на периодические боли в животе, преимущественно в пупочной области. При фиброгастроскопии преобладают гипертрофические формы гастритов, изолированное или в сочетании с поражением двенадцатиперстной кишки.

 

 

41. Иммунодиагностика туберкулезной инфекции.

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную

Для проведения иммунодиагностики применяются:

· аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);

· аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.).

 

Организация иммунодиагностики:

- Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).

- Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

- Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР 10- ЕSАТ6 0,2 мкг.) на разных руках.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате.

Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

· отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

· сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

· положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) может быть:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии укол очной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре;

сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Дети из групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций.

Альтернативным методом обследования является Тест Т-SPOT.ТВ. - количественное обнаружение лейкоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон в качестве реакции на белки МБТ. Зарегистрирован в РФ 2012г. Диагностический тест проводится invitro, чувствительность теста 98,8%, специфичность 99%. Не зависит от вакцинации БЦЖ. Превосходит по клинической эффективности туберкулиновую кожную пробу.

Для проведения Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.

Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных). Кроме того T-SPOT.TB. может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию).

Серодиагностика – АТ АГ.

 

 

 

42. Туберкулин, его виды. Туберкулиновые пробы и их чувствительность. Ответная реакция организма на введение туберкулина.

Туберкулин — экстрат белков, полученных из микобактерий туберкулёза. Содержит отдельные антигенные компоненты миккубактерий туберкулеза.

 

ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНА.

1. Старый туберкулин Коха – наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержат и много балластных веществ (кептоны, глицерин, соли) питательной среды, на которой культивировались МБТ. С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных проб неспецифических реакций, что может представлять определенную помеху в диагностике. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц.

2. Очищенный туберкулин (в СССР изготовлен в 1939 г.), ППД-Л (Purified protein derivative) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

2 вида очищенного туберкулина:

1) сухой очищенный туберкулин (ампулы содержащие 50 000 ТЕ) – используют для диагностики туберкулеза только в противотуберкулезных диспансерах;

2) очищенный туберкулин в стандартном разведении – аллерген туберкулезный очищенный жидкий – это готовые к употреблению растворы туберкулина. Выпускаются в ампулах в виде раствора, содержащего 2ТЕ ППД-Л в 0.1 мл. Используется для массовой туберкулинодиагностики.

 

Туберкулиновые пробы.

Проба Манту

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилового спирта, просушивают ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно.

При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра.

При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы.

Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

• отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

• положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч.

Градуированная проба Пирке (Карпиловского-Гринчара) - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина - 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCI, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

 

 

43. Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ. Техника постановки, противопоказания.

 

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев (в возрасте до года – по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательных реакций в положительную («вираж» туберкулиновых проб), нарастание чувствительности к туберкулину и развитие гиперергии.

Для пробы Манту применяются однограмовые туберкулиновые шприцы.

 проба ставится специально обученной медицинской сестрой;

 проба ставится в области средней трети внутренней поверхности предплечья, которая предварительно обрабатывается спиртом. В шприц набирается 0.2 мл туберкулина. Строго в/к, срезом иглы вверх вводится 0.1 мл туберкулина. Показателем правильной техники введения является образование лимонной корочки в коже диаметром 6-7 мм.

 результат оценивается через 72 часа путем поперечного измерения инфильтрата в мм.

Проба считается отрицательной – при наличии только уколочной реакции, сомнительной – при наличии инфильтрата 2 – 4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной (нормэргической и гиперергической) – при наличии инфильтрата 5 мм и выше и гиперергической – инфильтрата 17 мм и выше у детей и подростков и 21 мм и выше у взрослых. Независимо от размера папулы гиперергическими считаются пробы с везикуло-некротическими реакциями.

Противопоказания к массовым постановкам пробы Манту:

-кожные заболевания, которые затрудняют чтение пробы,

- острые и хронические инфекции в период обострения,

-эпилепсия.

-аллергические состояния (ревматизм в острой и подостройфазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с кожными проявлениями)

-в течение 1 месяца после любой профилактической прививки.

 

Рекомендуется проводить постановку пробы в одно и тоже время года: детям дошкольного возраста – весной, школьникам – осенью. В четные годы проба ставится на правой руке, в нечетные – на левой.

При оценке результата пробы Манту положительный результат свидетельствует:

1. об инфицировании;

2. о поствакцинальной аллергии.

 

 

 

44. Проба Диаскинтест. Показания, техника постановки противопоказания.

Диаскинтест – кожная проба на определение наличия туберкулеза, характеристики развития патологического процесса. С помощью теста устанавливается активная форма заболевания всех органов, бессимптомное носительство, при котором больной является носителем микобактерий.

Применяется для проведения внутрикожной пробы лиц разной возрастной группы, а также для проведения оценки активности инфекционного процесса. С помощью теста удается определить лиц, относящихся к группе с высоким риском инфицирования, получения активной фазы.

Применяется для дифференциальной диагностики туберкулеза, а также в борьбе с инфекционной и поствакцинальной аллергии. Часто назначается в подтверждении качества лечения.

Противопоказания:

Наличие острых и хронических инфекционных болезней.

Обострение соматических болезней;

Распространение кожной инфекции;

Аллергическая реакция;

Эпилепсия.

В детский учреждениях, где часто устанавливается карантин, проба проводится после его снятия. Иногда при применении возникает ряд побочных действий, что проявляется в виде недомогания, головной боли, повышения температуры тела. Запрещается применять вместе с профилактическими прививками. Проводится после их проведения, по окончанию 30 дневного срока.

ТЕХНИКА:

Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед использованием необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.

Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата ДИАСКИНТЕСТ® и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70 % этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата ДИАСКИНТЕСТ®.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет результатов

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;

- сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;

- положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

 

Положительные реакции на ДИАСКИНТЕСТ® условно различаются по степени выраженности:

слабо выраженная реакция – при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

умеренно выраженная реакция – при размере инфильтрата 5-9 мм;

выраженная реакция – при размере инфильтрата 10-14 мм;

гиперергическая реакция – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез.

 

Отличие от Манту: в Манту используются антигены как человеческого, так и бычьего туберкулеза, то в диаскинтесте — только антигены туберкулеза человека. Диаскинтест гораздо более специфичен: реакция на него возникает, только если в организме есть активные бактерии туберкулеза.

 

 

 

45. Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину.

 

46. Инфекционная и поствакцинальная чувствительность к туберкулину.

 

Поствакцинальная аллергия

1. Проба Манту с 2ТЕ: Отрицательные, сомнительные, положительные до 12 мм     

2. Характер туберкулиновых проб: Папула плоская, нечетко очерчена, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах в течение 24 часов – после постановки, не оставляет после себя длительно сохраняющейся пигментации

3. Динамика туберкулиновых проб: Тенденция к ослаблению реакций, через год и более после БЦЖ. Через 2-3 года отмечают отрицательные и сомнительные пробы.

 

Инфекционная аллергия

1. Проба Манту: у 70% детей инфильтрат 12 мм и более, гиперергические реакции

2. Характер туберкулиновых проб: Папула высокая, яркая, четко очерчена, может нарастать на 2-3 сутки после постановки. Сохраняется длительная пигментация.

3. Динамика туберкулиновых проб:      Стойкое сохранение или увеличение чувствительности к туберкулину.

 

 

Пик поствакцинальной аллергии — 1—2 года после БЦЖ, далее — постепенное снижение и угасание. Поствакцинальная аллергия, отражая иммунологическую перестройку организмама на введение вакцины, формируется у всех здоровых детей, привитых без технических погрешностей.

 

Плановая туберкулинодиагностика не преследует цели выявления поствакцинальной аллергии (о ее наличии косвенно судят по сформировавшимся на месте введения вакцины рубчикам), поэтому туберкулиновые пробы ставят с небольшой дозой туберкулина — 2 ТЕ, предназначенной для определения более сильной инфекционной аллергии.

 

У большинства привитых поствакцинальная аллергия пробой с 2 ТЕ не выявляется.

Поствакцинальная аллергия характеризуется обычно более слабой чувствительностью к туберкулину, чем инфекционная.

Для нее характерны отрицательные, сомнительные и слабо положительные реакции с диаметром папулы менее 12 мм.

Для инфекционной аллергии реакции диаметром 12 мм наиболее типичны, это средний размер реакций инфицированных на пробу Манту с 2 ТЕ. Гиперергические реакции (папула 17 мм и более и везикуло-некротические), как правило, отражают инфекционную аллергию.

 

При поствакцинальной аллергии папула часто плоская, не возвышается, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах через 24—28 ч после постановки пробы, не оставляет после себя пигментации.

При инфекционной аллергии папула обычно высокая, яркая, четко очерченная и сохраняется до недели и более после постановки пробы, имеет синюшную окраску и длительно (до трех недель и больше) сохраняющуюся пигментацию.

 

Основное внимание уделяют связи аллергии с вакцинальным процессом по сроку появления и параллелизму с местной прививочной реакцией (прямая связь с размером поствакцинального рубца), угасанию поствакцинальной аллергии и сохранению инфекционной при динамическом наблюдении.

 

Наличие тубконтакта, особенно в социопатических семьях и в медико-социальных группах риска, симптомы интоксикации у ребенка в случаях неясной этиологии аллергии всегда склоняют чашу весов в сторону инфекционной аллергии.

 

 

47. Диагностика поствакцинальной аллергии

Признаки поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ:

1) наличие вакцинации в анамназе,

2) соответствие между размером поствакцинального рубца и папулой (в норме размер папулы при пробе Манту может лишь в 2 раза превышать размер поствакцинального рубца, например, при рубце 2 мм - папула 4-5 мм, при рубце 5 мм - папула до 10 мм),

3) размер папулы не должен превышать 11 мм,

4) при ежегодной постановке проб наблюдается снижение размера. папулы (угасание иммунитета),

5) гиперемия на месте введения туберкулина неяркая, папула плоская, нечетко очерченная, бесследно исчезает через несколько дней.

 Поствакцинальная аллергия развивается через 2–3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2–4 лет, постепенно убывая в интенсивности с 10–11 мм на пробу Манту с 2 ТЕ до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а у 30–40 %, у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на эффективно проведенную прививку.

После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием.

Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости) и наблюдению физиопедиатра.

 

48. Диагностика инфекционной аллергии.

Инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки:

появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;

усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более;

появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии "виража" туберкулиновой чувствительности);

образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ. 

 

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи.

Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель. 

Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ).

Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза.

Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер.

Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в противотуберкулезном диспансере в течение одного года по 6а группе диспансерного учета.

Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

После окончания наблюдения в 6а группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением "инфицирован микобактериями туберкулеза более 1 года".

Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют:

-инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину;

-инфицированных более года с гиперергической реакцией;

-инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии.

1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более. 

2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение одного года по 6Б группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев. 

3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в противотуберкулезном диспансере в течение одного года по 6В группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

 

49. Понятие «виража» туберкулиновой пробы, действие врача педиатра при выявлении «виража» у ребенка

Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза.

При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой.

Тактика врача:

-Подготовка к консультации фтизиатра: ОАК, ОАМ, сведения о прививках, сведения о туберкулиновых пробах, обзорная рентгенография.

-Освобождение от прививок 6 месяцев.

-Выделение дополнительного выходного дня.

-Выяснение источника инфекции.

-Ребенок учитывается ПТД по 6А группе диспансерного учета.

-Назначается предупредительное лечение (тубазид 8 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев).

-Направление виражных детей в санаторий.

 

 

50. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза у детей. Показания к их применению

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования:

 

1. рентгеноскопия;

2. рентгенография;

3. томография;

4. флюорография.

1. Рентгеноскопия — наиболее дешевый метод для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности очаги размером в 2—3 мм. и тонкую тяжистость. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований и т.д.

2. Рентгенографи я более полно отображает детали патологического процесса в легких. При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости - почти прозрачны на пленке, а грудная клетка, с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе - почти черная. Серии рентгенограмм, сделанные на протяжении всего времени болезни, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса в легких. Рентгенография — основной рентгенологический метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких. Принято делать прямую и левую или правую профильную рентгенограмму в зависимости от предполагаемой локализации поражения.

3. Томография - применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения - глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

4. Флюорография — фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые и крупнокадровые и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения, с целью выявления скрыто протекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

 

 

51. Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза легких.

 

1. Первичный туберкулезный комплекс (осложненный):

в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекс