Оцените действия врача педиатра.

Врач неверно оценил результаты пробы Манту у ребенка в возрасте 1 года (он видимо думал, что это поствакцинальная аллергия, а не инфекционная), не выявил источник инфекции (в лице мамы)

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз: ТВГЛУ трахеобронхиальной группы справа в фазе инфильтрации, (осложненный плевритом – есть сомнения по поводу осложнения, скорее всего это будет как параспецифическая реакция). МБТ? (надо обследовать) Эпид анамнез (возможно болеет мама), клиническая картина (снижение аппетита, субфебрильная температура тела, сухой приступообразный кашель, бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, периферические лимфатические узлы пальпируются в 6 группах, плевромышечные симптомы (+) справа, перкуторно - притупление паравертебрально, дыхание жесткое), иммунодиагностика (положительная проба Манту, гиперергический Диаскин-тест), Rtg- исследование (расширение и неструктурность правого корня и трахеобронхиальной зоны)

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

Доп. Обследование: - б/х анализ крови - серологические реакции (РНГА, РПГА, ИФА) - ФБС (косвенный признаки поражения ТВГЛУ): давление на стенку бронха, катаральный эндобронхит - поиск МБТ в промывных водах бронхов и мокроте методом микроскопии с флотацией (окраска по ЦилюНильсону) - КТ (т.к. гиперергический диаскин) – позволяет установить величину, морфологию л/у, оценить состояние окружающих тканей - УЗИ (наличие жидкости в плевральной полости)

Какие противотуберкулезные препараты должны быть назначены этому больному? Обоснуйте выбор.

Лечение: - госпитализация в стационар - диета (с повышенным калоражем на 15-20% (этому ребенку 1600-1800 ккал/сут), с повышенным содержанием белка, витаминов, макро- и микроэлементов) 286 - режим химиотерапии зависит от наличия МБТ в промывных водах бронхов и мокроте, но т.к. дети редко бывают бактериовыделителями, то назначаем 3й режим химиотерапии. В интенсивной фазе лечения используют 3 ХП (изониазид, рифампицин, пиразинамид/стрептомицин/этамбутол) в течение 2х месяцев. В фазе продолжения – 2 основных препарата в течение 6 месяцев - патогенетическая терапия (противовоспалительные – ГКС 0.3-1 мг/кг через 2-3 недели от начала химиотерапии; иммуномодуляторы – дибазол, индукторы интерлейкинов), антиоксиданты и антигипоксанты – вит Е, аскорбинка; регуляторы обменных процессов – витамины; гепатопротекторы; десенсибилизируюшие – хлорид кальция, супрастин, тавегил; профилактика дисбиоза – эубикор, бифидум бактерин) - физиотерапия - ЛФК

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика? Тимома, саркоидоз, тератома, лимфогранулематоз, саркома, неспецифические аденопатии.

Оцените физическое развитие ребенка.

 Физ. Развитие ребенка: Вес очень низкий (1 центильный коридор), рост – очень низкий (1й центильный коридор)

Оцените методы профилактики

 Оценка профилактики: маме нужно было сделать флг раньше; обследовать других членов семьи Иммунодиагностика сделана вовремя, но неверно истолкованы результаты

Какие исследования необходимо провести матери для подтверждения диагноза ребенка?

 Матери необходимо провести иммунодиагностику (Диаскин-тест), Квантифироновый тест, КТ легких, посев мокроты, промывных вод желудка и бронхов

Каков прогноз заболевания?

Прогноз чаще благоприятный. Под влиянием терапии заканчивается процесс излечением, в большинстве случаев происходит склероз или отложение солей кальция в ВГЛУ

Возникновение каких осложнений возможно при несвоевременном лечении?

Осложенения: туберкулез бронхов, бронхо-легочное поражение, гематогенная и лимфогенная диссеминация, первичная каверна, казеозная пневмония

ЗАДАЧА 212.

 Девочка 4-х месяцев Анамнез заболевания: В течение последних 2х недель отмечается вялость, плохой аппетит, субфебрильная температура тела, периодический сухой кашель. Участковым врачом была заподозрена пневмония и ребенок был госпитализирован в детскую инфекционную больницу. Анамнез жизни: Вакцинация BCG при рождении не проводилась, так как родилась недоношенной, на сроке 33-34 недели, с массой тела 1700 г, ЗВУР, гипоксическое поражение ЦНС. Позже не была привита, так как дважды перенесла ОРВИ. При поступлении в стационар ребенка его мать обследована ФЛГ – выявлены патологические изменения в виде инфильтративных изменений в верхних отделах правого легкого. В настоящее время мать ребенка проходит обследование в противотуберкулезном диспансере. У других членов семьи ФЛГ - патология не выявлена.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, температура тела – 37,4С0, масса тела 4 100 г. Малопродуктивный кашель, ЧД – 40 в 1 мин., ЧСС – 114 в 1 мин. Кожные покровы бледные, с периоральным цианозом. Периферические лимфоузлы пальпируются в 10 группах, II-III размера, мягко-эластичной консистенции, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные. При перкуссии - в верхних отделах грудной клетки справа отмечается притупление перкуторного звука и ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются. На рентгенограмме грудной клетки: в S 3 правого легкого определяется обширная инфильтрация, связанная с корнем. Проба Манту 2 Т.Е. – р 6 мм, Диаскинтест – р 10 мм. Микроскопическое исследование промывных вод желудка на МБТ – отр.

 ЗАДАНИЕ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?

Д-з: Первичный туберкулезный комплекс S3 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)