Сформулируйте предположительный основной диагноз.

ТВГЛУ (бифуркационных лимфатических узлов справа), фаза инфильтрации, осложнённый острым диссеминированным (милиарным) туберкулезом. ТВГЛУ - клиническая форма туберкулеза, при которой наблюдается специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и(или) средостения. В детском возрасте это форма туберкулеза развивается наиболее часто.

2. Выделите характерные признаки, позволяющие правильно поставить диагноз. Положительный симптом Кораньи, периферическая полиадения в 8 группах, иногда мучительное короткое покашливание без отделения мокроты, притупление справа, расширение правого корня лёгкого, множественные однотипные мелкие очаги на рентгене. Тяжёлое состояние, ДН.

3. Каких данных не хватает для формулировки диагноза? Исследование мокроты на МБТ различными методами: бактериоскопия, посев на плотные и жидкие питательные среды, ПЦР, молекулярная диагностика. У маленьких детей (младше 5 лет) на МБТ исследуются промывные воды желудка.

4. Какие методы обследования необходимо назначить? Микроскопия мокроты, мочи, кала, промывных вод желудка и посев на твёрдые и жидкие среды. Проба Манту, Диаскинтест. КТ грудной клетки, почек, печени. УЗИ ОБП.

5. Определите дальнейшую тактику ведения ребенка и прогноз?   4 ПТП на 2 месяца, затем 3 ПТП на 6 месяцев, 2 ПТП на 12 месяцев. Рекомендовано направление в санаторий. Прогноз благоприятный, так как диагноз выявлен рано: рассасывание очагов.

6. Какую фазу процесса можно предположить у источника заражения (с учетом наложения искусственного пневмоторакса)? Кавернозный туберкулёз.

7. Оцените соотношение ЧСС и дыхания у ребенка? Выраженная одышка, должно быть 1:4.

8. О каком источнике диссеминации процесса можно думать? ВГЛУ.

9. Какие внелегочные локализации туберкулеза возможны в данном случае?   Мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, печень, почки.

Какие ошибки допущены в ведении ребенка?

Не выяснен туб. анамнез, поставлен неверный диагноз (ОРВИ), не был взят клинический анализ крови. Не учтена проба Манту.

ЗАДАЧА 202.

Анамнез заболевания: Мальчик 14 лет ранее перенес экссудативный плеврит справа, через 3 недели с положительной клинико-рентгенологической динамикой (сохранялось утолщение плевры) был переведен в санаторий для общеукрепляющего лечения. Там в течение 2-х мес. жаловался на подкашливание. При рентгенологическом обследовании: определялись множественные инфильтративные очаги 5-10 мм в верхних и средних отделах правого легкого, обызвествления в бронхопульмональной группе справа. Направлен в пульмонологическое отделение на обследование.

Анамнез жизни: Вакцинирован БЦЖ при рождении, рубчика нет. Бабушка и прадедушка в детстве болели туберкулезом. Частые ОРВИ, в 3 года, в 4 года, в 14 лет перенес пневмонии.

Объективное обследование: Состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 55,6 кг. Сколиоз в грудном отделе. Бледный, периорбитальный цианоз, холодные влажные ладони. Периферическая полиадения в 5 группах. Положительный симптом Франка. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Притупление перкуторного тона в верхних и средних отделах справа, там же – ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Печень и селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Hb126 г/л L 3,6*109/л п/я 2% с/я 44 % эоз 0% лимф 44% мон 9%, СОЭ 19мм/ч, общ. белок 76 г/л, А - 54%, α1-3 %, α2-14%, β11%, γ 16%.

Общий анализ мочи – без патологии.

Проба Манту с 2 ТЕ – р 5 мм, проба с АТР (Диаскинтест) – р 10 мм

МСКТ органов грудной полости: в S 1, 2, 6, правого легкого и S 1, 2,3 левого легкого множественные очаги, сливающиеся в небольшие инфильтраты, в очаге в S6 участок деструкции 3 мм в диаметре. Обызвествления в бронхопульмональной и трахеобронхиальной группе внутригрудных лимфатических узлов справа.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз. Подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; S 1,2,6 правого лёгкого, S 1,2,3 левого лёгкого; фаза

инфильтрации; МБТ (?)