На основании, каких данных поставлен диагноз.

Анамнеза: В 1г 3 мес. получила переливание плазмы крови, после чего был выявлен НвsAg и повышение АлАТ, был поставлен диагноз - вирусный гепатит В. 3 месяца назад лечилась у стоматолога, что указывает на возможность инфицирования вирусом парентерального гепатита Д.

Клин. картины:

· Интоксикационный синдром - повышение температуры тела до 37,5°С

· Астеновегетативный синдром –утомляемость.

· Желтушный синдром – умеренная иктеричность кожи и склер, потемнение мочи

· Диспепсический синдром – болезненность при пальпации в правом подреберье

· Геморрагический синдром - единичные телеангиэктазии на коже лица и шеи.

Лаб. Показателей: HbsAg+, antiHBcore общ+, antiHBe+, antiHDV+

Объясните причину ухудшения состояния и появления желтухи у больного.

Причина в ухудшении состояния заключается развитии суперинфекции и в обострении до того благоприятно протекающего хронического гепатита В.

 

Оцените результаты биохимического анализа крови.

Гипербилирубинемия (N=0-18,8) за счет прямой фракции, увел. АЛТ больше, чем в 10 раз (N 0-42), поэтому выраженная степень активности процесса, увел. АСТ (N=0-37), тимоловой пробы, γ-глобулины увеличены (N=8-18%).

 

Оцените спектр серологических маркеров вирусных гепатитов.

HbsAg+ - вирус есть, antiHBe+ - острый процесс, antiHBcore общ+ - хронический гепатит (так

как есть IgM и IgG), antiHDV+ - гепатит Д.

 

6. Каковы возможные пути инфицирования? Гепатит В – парентеральным путем при переливании плазмы, гепатит Д – парентеральным путём во время лечения у стоматолога.

 

7. Объясните причину «потемнения» мочи. Потемнение мочи связано с появлением в крови и в моче конъюгированного билирубина, проходящего через почечный фильтр.

8.Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. Повышение эхогенности – фиброз печени, желчного пузыря (плотная ткань).

  9. Назначьте лечение.

- Госпитализация в инфекционный стационар, постельный режим, диета № 5

-УДХК – 300 мг (10 мг/кг) х 1 р/сут (вечером)

- Виферон 1 млн МЕ х 2 р/сут c интерв. 12 часов per rectum 3 раза в неделю 6 мес + Ламивудин 90 мг (3 мг/кг) х 1 р/сут ежедневно – 6 мес.

- дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, 5% р-р глюк0.озы.

10. Каков прогноз заболевания? Выздоровление при этой форме дельта-инфекции наступает крайне редко. Как правило, исходы неблагоприятны: летальный исход (20 %), формирование хронического гепатита D (70-80 %) с высокой активностью процесса и быстрый переход в цирротическую стадию заболевания.

11. Проведите профилактические мероприятия в семье Профилактика в семье: для предотвращения распространения инфекции дома– текущая дезинфекция,

строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности). Медицинское наблюдение за всеми контактными.

  12. Проводится ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита Д. Вакцинация по схеме 0-3-6, группы риска – схема 0-1-2-12. Рекомбинантные вакцины против гепатита В – «Комбиотех», Энжерикс В, Шанвак-В, Эувакс В.

ЗАДАЧА 173

Девочка 3 мес. Родилась недоношенной массой тела 2400,0, на искусственном вскармливании с 2-х месяцев. В возрасте 3 мес. однократно вакцинирована: АКДС+ОПВ. Заболела через 2 недели после вакцинации с подъема температуры до 37, 8°С, была однократная рвота, стала беспокойной, жидкий стул до 4 раз в день. Госпитализирована с диагнозом ОРВИ. При поступлении вялая, сонливая, временами беспокойна. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит, резкое снижение двигательной активности. Объективно: выраженная гипотония мышц ног, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень на 2 см из-под реберного края, селезенка не увеличена. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания. Впоследствии активные движения правой ноги восстановились неполностью.
Клинический анализ крови:

Нb -120 г/л, эр- 3,5 х 10¹² /л, цп -0,87, л -10,2х 109 /л, n -3%, с - 42%,эоз-3%, л -45%, мон 7%, СОЭ -15 мм/час.
Анализ мочи: уд. вес 1018, глюкоза – нет, белок- следы, лейк.- 2-3 в п/з, эр- отсут.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз. Вакциноассоциированный полиомиелит
2. Какая клиническая форма болезни у ребенка? Паралитическая спинальная форма
3. Какова этиология заболевания? Полиовирус 1и 3 серотипа (2 серотип ликвидирован), ВАП чаще вызывает 3 серотип из-за своей генетической неустойчивости

4. Перечислите специфические для данного заболевания симптомы Поражение двигательных клеток передних рогов спинного мозга, преимущ поясничного и реже шейного утолщения. Развитие моно, пара, три, тетрапарезов, страдают проксимальные отделы конечностей. Ассиметричное и мозаичное распределение парезов. В антагонистических группах развивается рефлекторный спазм => образование физиологических, а затем органических контрактур. Чувствительность не страдает. При поражении грудного отдела => парезы и параличи межреберных мышц и диафрагмы => нарушение дыхания.

5. Какие лабораторные исследования позволят уточнить диагноз? Вирусологическое исследование кала двухкратно 2 дня подряд и ликвора. Экспресс – ИФА антигена полиовируса в фекалиях и ликворе. Серологическое обследование – нарастание титра специфических АТ в 4 раза.
6. Нуждается ли ребенок в консультации специалиста?   Да. Инфекционист, невролог, ортопед, врач-ЛФК для реабилитации

7. Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании. Вирус обладает тропизмом к нервной ткани. Поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга и ядра двигательных черепных нервов.
8. Какие факторы способствовали развитию заболевания у данного ребенка? ВАП возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефицитом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, первичным В-клеточным иммунодефицитом. Причиной ВАП могут быть и мутации вакцинных штаммов с появлением у них вирулентных свойств

9. Назначьте лечение.
 Обязательная госпитализация. Режим строго постельный. Смена положения каждые 2 часа. «Лечение положением».
Питание по возрасту. Рекомбинантные интерфероны – виферон 150000тыс ЕД х 2р\д, болеутоляющее – парацетамол, ибупрофен, дегидратационная терапия- фуросемид, витамины группы В. ФТЛ

10. Каков прогноз заболевания? При своевременном обращении и вовремя начатом лечении – благоприятный
11. Назовите вакцины которые используются для профилактики данного заболевания.
V1, 2 – ИПВ, V3 и ревакцинации – ОПВ. В случае вакцинации только инактивированной вакциной, должно быть введено 4 дозы, а при комбинированных схемах или только оральной живой полиовакциной – 5 доз, что необходимо для достижения протективного иммунитета.

Задача 174

Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: Гепатит А, безжелтушная форма.

В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад был госпитализирован в стационар воспитатель с диагнозом гепатит. При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см.), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 200 Ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось. Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально.

При осмотре температура тела 36,6ºC. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита, В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень уплотнена, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.

В биохимическом анализе крови: белок общий-70 г/л, альбумины - 36 г/л, глобулины-34 г/л, билирубин общий- 17мкмоль/л, коньюгированный- 10 мкмоль/л, АлАТ-140 ЕД/л, АсАТ –180 ЕД/л, Тимоловая проба –5 ед.

Сывороточные вирусные маркеры anti- НAV IgM-(-), HВsAg-(+).

УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Хронический вирусный гепатит В. Безжелтушная форма. Умеренная степень активности. Умеренный фиброз.

2. Оцените данные биохимического и серологического анализа крови. Б/х крови: белок – норма (N=56-82 г/л), альбумины – нижняя граница (37-55), глобулины – норма (25-35), БР – N (3,4-20,7), прямой – увеличен (N до 5,1), АлАТ (10-40), АсАТ (16-61) и тимоловая проба увеличены. Серологические маркеры говорят об инфицированности гепатитом В (HВsAg-(+)).

3. Проведите дифференциальный диагноз.
- наследственные заболевания обмена веществ, протекающие с клиническими, биохимическими и

морфологическими признаками хр поражения печени (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь НиманаПика, Гоше, дефицит a-трипсина, гликогеновая болезнь).

- гемосидероз – высокий уровень железа в сыворотке и накопление железа в печени,

- гепатолентикулярная дегенерация – низкий уровень церулоплазмина в крови, в клинике – поражение печени, поражение ЦНС (тремор, ригидность мышц, ослабление памяти), отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы на ее внутренней поверхности (признак Кайзера-Флейшнера).

- Дефицит антитрипсина – холестаз, снижение/отсутствие антитрипсина в крови.

- тирозиноз – общая дистрофия, цирроз печени, рахитоподобные изменения, гипогликемия, глюкозурия, гиперфосфатурия, снижение протромбина, в крови и моче резко повышено содержание тирозина.

 

4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. УЗИ: признаки фиброза, застой в желчном пузыре.

5. Какие морфологические изменения при пункционной биопсии печени будут соответствовать диагнозу? Морфологические изменения при пункционной биопсии: дистрофические и некротические изменения в паренхиме, мезенхимальная реакция с разрастанием соединительной ткани, может быть поражение внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающееся холестазом.

 

6. В чем ошибочность первичного диагноза? Нет характерных признаков для гепатита А (поражение ЖКТ).

7. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз? Гепатоспленомегалия, капиллярит на щеках, синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ), увеличение прямого билирубина, тимоловой пробы, HBsAg+.

8. Назначьте лечение. Виферон 3 млн МЕ по 1суп. 2раза в сутки 10 дней, затем 3 раза в неделю 6-12мес + Ламивудин 3 мг/кг х 1 р/сут ежедневно – 6 мес.
При холестазе – урсофальк (суспензия 4мл в сут).
В период ремиссии медикаментозное лечение не проводится – ограничение физ нагрузок, полноценное питание, поливитамины, желчегонные, минеральные воды и симптоматическая терапия.

9. Определите прогноз заболевания. Неблагоприятный прогноз (хроническое течение, цирроз, гепатоцеллюрная карцинома).

10. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском учреждении.
Для предотвращения распространения инфекции дома и в детском учреждении – текущая дезинфекция, строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности). Медицинское наблюдение за всеми контактными.

ЗАДАЧА 175

Девочка М., 2-х мес., от нормально протекавшей беременности и родов. Массой тела при рождении 3200 г.

Поступила в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Масса тела 4200 г. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз/сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени). На 2-й день болезни повысилась температура тела до 37,5°C, была 2-х кратная рвота и срыгивания, стул оставался жидким с патологическими примесями до 6 раз/сут. На 3-4-й день продолжала лихорадить (37,6-38,2°С), рвота и срыгивания (3-4 раза/сутки) оставались, стул участился до 10-15 раз/сут. Девочка стала беспокойной, отказывалась от груди, плохо пила воду.

При поступлении в стационар кожа умеренной влажности, бледная с мраморным рисунком, акроцианоз, кожная складка расправляется медленно. Большой родничок западает. Сухость слизистой полости рта, язык обложен. Частота дыхания 35 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами. При пальпации - урчание во всех отделах. Печень и селезенка у края реберной дуги. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет, сухожильные рефлексы снижены.

Анализ крови: Нв-111г/л, эритроциты - 3,9х1012/л, лейкоциты-8,0х109/л, п/я 5%, сегм.-53%, эоз.-3%, лимф.-33%, м.-6%, СОЭ 16 мм/час.

Копрограмма: консистенция кала - жидкий, реакция - кислая, слизь – не большое кол-во, стеркобилин (+), билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (-), крахмал внутриклеточный (+++), внеклеточный (++++), йодофильная флора (+++), лейкоциты (-), эритроциты (-), яйца глист (-), дрожжевые грибы (+).

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания? Эшерихиоз энтеропатогенный, гастроэнтерит, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II –III степени.

2. Какие результаты лабораторных исследований позволяют подтвердить этиологию заболевания? РА и РНГА с диагностическим титром 1:80 – 1:100, ИФА.

3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения. Путь передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный.