Больных с подъемом сегмента ST , т.е. с крупноочаговым инфарктом миокарда.

Поэтому, можно сказать, что данные методы пока абсолютному большинству больных с

ИМ в Ярославле и тем более - в области не доступны.

Однако инвазивные методы лечения у больных ИМ в принципе не ограничиваются

вышеназванными. Эффективным методом лечения (обычно как промежуточный этап

перед баллонной ангиопластикой и стентированием или хирургическим вмешательством)

таких тяжелых осложнений инфаркта миокарда, как кардиогенный шок. острая сердечная

застойная недостаточность отек легких, механические дефекты (разрыв

межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность) является внутриаортальыая

баллонная контрпульсация. Однако, к сожалению, этот метод в Ярославле и области

вообще не используется в связи с отсутствием необходимой аппаратуры.

В некоторых случаях у больных с ИМ показано открытое хирургическое вмешательство:

- неэффективная или осложненная коронарная ангиопластика " '

- баллонная ангиопластика невыполнима из-за анатомических особенностей

- острая митральная недостаточность из-за разрыва сосочковой мышцы

- разрыв межжелудочковой перегородки.

К сожалению, этот метод лечения ИМ в наших условиях вообще пока не используется. За 2 последние года в областной больнице было сделано 66 операций АКШ, из которых только 5 - у пациентов с ОКС по типу нестабильной стенокардии. У больных с крупноочаговым инфарктом миокарда пока эта операция делается не раньше, чем через 6 месяцев после возникновения ИМ. т.е. когда полностью завершится формирование рубца и ремоделирование миокарда.

Таким образом, по сути единственной возможностью терапии больных ИМ в наших условиях является рациональная медикаментозная терапия. Важнейшим здесь, как уже говорилось, является использование тромболизиса.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ. Лизис тромба любым тромболитическим препаратом создает высокотромбогенную поверхность. Наряду с этим при использовании тромболитиков отмечается значительное повышение уровня тромбина в плазме. Поэтому использование нефракционированного гепарина (НФГ), особенно в первые 24-48 ч, чрезвычайно важно для профилактики рецидивов коронарного тромбоза и окклюзии. Начинать введение гепарина необходимо либо во время, либо после окончания тромболитической терапии после предварительного определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В настоящее время рекомендуется болюсное введение 5000 ME гепарина внутривенно с последующей инфузией 1000-1200 МЕ/ч для поддержания АЧТВ на уровне, в 1,5-2 раза превышающем норму (50-75 с). Не следует определять уровень АЧТВ в течение первых 4 часов от начала гепаринотерапии, поскольку оно еще не достигает стабильных значений. Если на фоне гепаринотерапии АЧТВ возрастает более чем в 2 раза по сравнению с нормой, введение его продолжают с той же скоростью. Если АЧТВ повышается менее чем в 2 раза, скорость инфузии необходимо увеличить. Определение времени свертывания крови с целью контроля гепаринотерапии в настоящее время не рекомендуется. Альтернативная тактика введения гепарина в России - это подкожное введение по 12.5 тысяч ME через каждые 12 часов в течение минимум 48 часов. Однако из-за низкой биодоступности и непредсказуемости.., эффекта польза такой терапии весьма сомнительна.

Пациентам старше 70 лет с ОКС с подъемом сегмента ST с сохранной функцией почек рекомендуется введение низкомолекулярного гепарина - эноксапарина натрия (30мг в/в болюсом с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов) в течение 7 суток при проведении тромболизиса тенектеплазой.

Что касается других низкомолекулярных гепаринов, то из-за недостаточности изученности их действия на фоне тромболитической терапии, их использование у больных с ОКС с подъемом сегмента ST не рекомендуется. Они могут использоваться у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, т.е. при мелкоочаговом ИМ и нестабильной стенокардии.

Длительность терапии гепарином определяется сроками достижения клинической стабилизации больного инфарктом и обычно составляет 2 суток. Однако, если быстро подавить ишемию миокарда не удается и при других признаках высокого риска неблагоприятных исходов заболевания, следует продолжить введение гепарина еще, по крайней мере, в течение недели. Однако в этом случае резко возрастает угроза серьезных кровотечений. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируется внутривенным введением протаминсульфата в дозе 1 мг на 100 ЕД гепарина. Для НФГ-свойственен синдром отмены, проявляющийся, в частности, в возобновлении приступов стенокардии в силу реактивации процессов тромбообразования. Ввиду этого считается оправданным постепенное снижение дозы НФГ (уменьшение скорости инфузии в 2 раза за 12 часов до отмены) или переход на подкожное введение в течение нескольких дней.

Что касается использования в лечении больных инфарктом миокарда непрямых антикоагулянтов, то следует отметить значительное сужение области их применения при данной патологии. Если раньше эту группу препаратов назначали практически всем больным инфарктом непосредственно после завершения терапии гепарином, то теперь показанием к их назначению служит наличие тромбоэмболического синдрома или угроза его возникновения (тромбозы вен при длительном соблюдении постельного режима, громбоэндокардит. тромбозы полостей сердца, возникновение мерцательной аритмии). Из. непрямых антикоагулянтов в настоящее время используется варфарин. Для контроля адекватности проводимой варфарином терапии используют определение международного нормализованного отношения (MHO). В норме величина MHO составляет 1.0-1.2. На фоне терапии варфарином MHO должно удерживаться в диапазоне 2.0-3.0. Противопоказаниями к назначению непрямых антикоагулянтов являются высокий' исходный уровень MHO, геморрагический диатез, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, нарушения функций печени и почек, перикардит, инфекционный эндокардит.

АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ (АНТИАГГРЕГАЦИОННАЯ) ТЕРАПИЯ.

- Ацетилсалициловая кислота. Первоначально на догоспитальном этапе, до определения окончательной терапии, как уже говорилось, 160-325 мг, затем 75-160

мг/сутки.

- При невозможности использования аспирина ввиду его ульцерогенного действия или из-за аллергии следует применять препараты из группы тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель). Из-за значительно меньшего количества побочных эфектов применяется значительно чаще клопидогрель. Его сначала назначают в нагрузочной дозе 300 мг. затем по 75 мг/сутки.

- Исходя из различий в механизмах антитромбоцитарного действия представляется весьма перспективной комбинированная антиагрегационная терапия аспирином и

клопидогрелем.

Необходимо учитывать противопоказания к назначению препаратов этой подгруппы: геморрагические диатезы, кровотечения в предшествующий 1 месяц, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия. крупная операция в предшествующие 6 недель, геморрагический инсульт в анамнезе, другой инсульт в ближайший месяц, громбоцитопении (<100000 в 1 ммЗ), гемодиализ. Использование любого из ингибиторов GP Hb/Ша рецепторов (абциксимаб. тирофибан и эптифибатид) в комбинации со стрептокиназой, т.е. у больных с OKCnST не рекомендуется!

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Наряду с тромболитической и антикоагулянтной терапией противоишемическая терапия способствует решению одной из наиболее важных задач лечения больных инфарктом миокарда - ограничение зоны некроза миокарда. Этот вид терапии осуществляется несколькими группами препаратов: нитратами, бета-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов, а в последнее время также статинами и ингибиторами АПФ.

НИТРАТЫ. Нитроглицерин в виде внутривенной инфузии необходимо назначать в первые 24-48 часов больным инфарктом миокарда при рецидивирующем болевом синдроме, при наличии выраженных застойных явлений в легких и при обширных передне-боковых инфарктах. Наиболее серьезным осложнением применения нитроглицерина является гипотензия, в связи с чем его нельзя вводить при систолическом давлении ниже 90 мм рт.ст., а также в случае брадикардии ниже 50 в 1 мин. Еще одним противопоказанием к применению этого препарата является инфаркт правого желудочка, поскольку в этом случае функция правого желудочка в большой степени определяется преднагрузкой, которая данным препаратом уменьшается из-за расширения вен. Противопоказано использование нитроглицерина также при перикардиальной констрикции и тампонаде сердца, выраженном аортальном и субаортальном стенозе и при его аллергической непереносимости. Доза нитроглицерина подбирается индивидуально в зависимости от клинических и гемодинамических показателей. Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. в дальнейшем она увеличивается на 10 мкг каждые 3-5 минут до снижения АД на 10—15% (а при артериальной гипертензии - на 25%) или изменения симптоматики. Максимальная скорость введения препарата не должна превышать 200 мкг/ мин. Если в течение 12 часов боль и другие признаки ишемии миокарда не возникают, можно попытаться снизить дозу и начать переход на прием нитратов внутрь. По результатам многочисленных клинических исследований, внутривенное введение нитроглицерина, особенно при обширных передних инфарктах, значительно снижает риск возникновения фибрилляпии, желудочков, разрывов сердца, кардиогенного шока, хронической сердечной недостаточности и снижению летальности на 30%. В то же время терапия нитратами внутрь, проводимая в первые 24 часа от начала болевого приступа, таким действием не обладает.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. При отсутствии противопоказаний назначение |3-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности показано всем больным ИМ с первых часов заболевания. (3-адреноблокаторы у больных инфарктом миокарда, по сводным данным контролируемых исследований, уменьшает общую" смертность за 7 дней наблюдения на 34%, частоту рецидивов инфаркта на 18% и частоту остановки сердца на 15%. Наибольшее снижение смертности достигалось в первые 2 дня заболевания (на 25%). что указывает на необходимость раннего начала терапии бета-адреноблокаторами больных ИМ. Принцип дозирования Р-адреноблокаторов состоит в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60. В первые часы заболевания бета-адреноблокаторы следует вводить внутривенно струйно медленно (под контролем ЧСС, АД и ЭКГ), а затем переходить на поддерживающую терапию per os. Наиболее показано внутривенное введение этих препаратов при выраженном болевом синдроме, не уступающем наркотическим анальгетикам, при тахикардии без признаков сердечной недостаточности и повышении АД. В то же время имеется довольно широкий перечень противопоказаний к этому лечению:

- ЧСС менее 50 в 1 мин.

- систолическое АД < 90 мм рт.ст.

- интервал PQ > 0,24 сек

- атрио-вентрикулярная блокада П-Ш степеней

- выраженная сердечная недостаточность

- бронхиальная астма и другие хронические обструктивные заболевания легких в стадии обострения

- синдром слабости синусового узла.

Наиболее выраженным кардиопротективным действием обладают липофильные препараты без внутренней симпатомиметической активности: ацебутолол, пропранолол, карведилол. метопролол. бисопролол и эсмолол.

Бета-адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол имеет очень короткий период полувыведения (около 9 минут), в силу чего он особенно показан в острую стадию заболевания. Его преимущества по сравнению с другими бета-адреноблокаторами заключаются в возможности длительной многочасовой инфузии, обеспечении четкого режима дозирования и относительной безопасности (при возникновении нежелательных эффектов полное исчезновение бета-блокады происходит уже через 10-30 минут после прекращения инфузии). Схемы начальной терапии инфаркта миокарда некоторыми бета-адреноблокаторами следующие:

A) пропранолол - внутривенно медленно в дозе 0,5-1,0 мг, через 1-2 часа препарат назначают внутрь по 40-80 мг каждые 4 часа, максимально допустимая доза 360-400 мг/с;

Б) метопролол - внутривенно по 5 мг за 1-2 минуты с 5- минутными интервалами до общей дозы 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят на прием препарата внутрь в дозе 50 мг каждые 6 часов в течение 2-х суток, затем - по 100 мг дважды в день;

B) эсмолол - внутривенно болюс 0,5 мг/кг в течение 2-5 минут, затем внутривенная инфузия с начальной скоростью 0.1 мг/кг/мин, увеличивая ее каждые 10-15 минут на 0,05 мг/кг/мин до достижения желаемого терапевтического эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин.

При наличии противопоказаний для назначения (3-адреноблокаторов и отсутствия проявлений дисфункции левого желудочка и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости могут использоваться антагонисты кальция типа верапамила и дилтиазема. Рекомендуемое дозы препаратов составляют 180-360 мг/сутки.

Одним из патогенетических направлений терапии инфаркта миокарда является применение ингибиторов АПФ. Наибольшего эффекта от назначения ингибиторов АПФ следует ожидать у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, клиническими симптомами сердечной недостаточности, дилатацией полости левого желудочка, обширным передним инфарктом миокарда с зубцом Q.

Принципы использовании ингибиторов АПФ:

- начало терапии после стабилизации гемодинамики в первые 24 часа от момента развития инфаркта

- могут быть назначены только при САД не ниже 100 мм рт.ст.. при отсутствии выраженной почечной недостаточности, непереносимости (бронхоспазм, отек Квинке), указаний на двусторонний стеноз почечных артерий

- начинают лечение с малых доз - 1/4 - 1/8 от терапевтической, увеличение дозировок вдвое проводится с интервалом 3-5 дней.

Наиболее широко из этой группы используются следующие препараты: каптоприл, эналаприл. лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл, спироприл* ' квинаприл

Начальные и терапевтические дозы отдельных ингибиторов АПФ следующие: каптоприл - 6,25 мг и по 50 мг 2-3 раза в день соответственно, эналаприл - 2,5 мг и по 10 мг 2 раза в день, лизиноприл - 2,5 мг и по 10-20 мг 2 раза в день.

периндоприл - 2 мг и 4 мг I раз в день, рамиприл - 1.25-2.5 мг и по 5 мг 2 раза в день.

Одним из новых направлений в лечении больных инфарктом миокарда является использование статинов, что не только снижает риск повторных инфарктов, но имеет значение и для лечения текущего инфаркта: уменьшается частота смертельных исходов и остановки сердца с последующей реанимацией. Назначение статинов показано через 24-96 часов после поступления пациента. Лечебное действие статинов связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву,. улучшением эндотелиальной функции, в частности с уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакции воспаления. Большинство этих эффектов отмечается уже в первый месяц лечения. Особенно показано назначение статинов больным ИМ с уровнем ЛПНП более 100 мг/дл. При проведении лечения стати нами должны быть достигнуты целевые уровни общего холестерина <4,5 ммоль/л и холестерина липопротеидов низкой плотности -< 2.5 ммоль/л. Назначение статинов уже в стационаре значительно увеличивает приверженность больных этому лечению в дальнейшем.

Некоторую роль в лечении больных инфарктом миокарда могут играть препараты метаболического действия, которые способствуют лечению и профилактике аритмий сердца, сердечной недостаточности, могут интенсифицировать репаративные процессы и миокарде. 1и средств данной группы все еще довольно широко используются поляризующие смеси, в состав которых входят 5% раствор глюкозы (300 мл), 1,0-1,5 г хлористого калия и 6-10 ед. инсулина, синтетический фосфокреатин (неотон), обладающий, наряду с кардиопротекторными, и дезагрегантными свойствами. Довольно популярными в лечении данной категории больных в последние годы стали препараты, тормозящие бета-окисление жирных кислот и в результате увеличивающие концентрацию в миокарде АТФ - триметазидин (предуктал) и милдронат. Вместе с тем, следует сказать, что в отношении эффективности препаратов последней названной группы у больных ИМ отсутствуют какие-либо доказательства с позиций доказательной медицины (иными словами, уровень достоверности доказательства эффективности данных средств относится к классу С - совместная точка зрения, основанная на опыте и клиническом эксперименте).

Сроки пребывания в стационаре больных инфактом миокарда без осложнений должны составлять не менее 15 дней при заднем и 18-21 день - при переднем инфаркте. Развитие осложнений, в особенности серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, постинфарктная стенокардия, в зависимости от их вида и тяжести, может удлинить сроки стационарного лечения на неопределенное время (до 30 дней и больше).

Повышенный риск неблагоприятного исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда, сохраняется в течение длительного времени. Поэтому и после выписки из стационара они нуждаются в тщательном врачебном наблюдении и регулярном лечении. В частности, во избежание развития рецидивирующих и повторных инфарктов, они должны практически пожизненно принимать аспирин в дозе 75-100 мг/сутки, бета-адрсноблокаторы. ингибиторы АПФ. статины или другие лилидснижающие препараты для достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности (менее 2,5 ммоль/л). Медикаментозное лечение не вызовет ожидаемого эффекта, если не будет оказано активное воздействие на модифицируемые факторы риска ИБС (нормализация АД и веса, отказ от курения, резкое ограничение животных жиров в диете, соблюдение режима труда и отдыха, избежание психотравмирующих ситуаций, нормализация уровня гликемии у больных сахарным диабетом и т.д.).