Существуют абсолютные и относительные противопоказания к данному виду лечения.

Абсолютные - острое внутреннее кровотечение, внутричерепное новообразование или недавняя травма головы, длительная, травматичная сердечно-легочная реанимация, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, беременность, наличие в анамнезе геморрагического инсульта или недавний негеморрагический инсульт, зарегистрированное артериальное давление > 200/120 мм рт. ст., травма или операция в течение последних 2 недель, которые могут являться потенциальным источником кровотечения, аллергия на тромболитики (стрептокиназу или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена), если планируется повторное назначение этих препаратов.

Относительные - наличие в отдаленном анамнезе негеморрагического инсульта с полным восстановлением функций, недавняя травма или операция, но > 2 недель назад, активная пептическая язва, геморрагическая ретинопатия, тяжелая гипертензия в анамнезе, с диастолическим давлением > 100 мм рт.ст., геморрагический диатез или одновременное использование антикоагулянтов, лечение стрептокиназой или рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в прошлом, если планируется новое назначение этих препаратов.

При наличии стандартных показаний к проведению тромболизиса назначают любой из тромболитических препаратов, исходя из его доступности, стоимости и особенностей клинической картины. В России доступны следующие тромболитические препараты: стрептокиназа, альтеплаза (актилизе), тенектеплаза (метализе).

В реальной практике чаще всего в России используют стрептокиназу, как наиболее доступный препарат. Введение других тромболитиков показано в следующих случаях:

- аллергия или повышенная чувствительность к стрептокиназе;

- введение стрептокиназы в течение предшествующих 2 лет (возможна сенсибилизация);

- проведение тромболизиса в течение 6 часов после начала заболевания (предпочтительнее введение альтеплазы или тенектоплазы).

Рекомендуемые дозы.

СТРЕПТОКИНАЗА 1500000 ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора за 30-60 минут.

АЛЬТЕПЛАЗА (рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена, активируется после связывания с фибрином) - 15 мг болюсом внутривенно, затем 0,75 мг/кг/мин за 30 мин., далее 0,5 мг/кг/мин в течение 60 минут. Суммарно - 100 мг.

ТЕНЕКТЕПЛАЗА (рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена, производное естественного тканевого активатора плазминогена, генетически модифицированного в трех участках) - вводится в/в быстрой однократной инъекцией в течение 5-10 сек в дозе, зависящей от массы тела (< 60 кг - 30 мг, 60-70 кг -35 мг. 70-80 кг - 40 мг и т.д.).

Лечение тромболитиками следует проводить на фоне приема аспирина в дозе 160-325 мг/сутки, а также гепарина (подробнее об этих направлениях лечения будет сказано ниже).

Существуют следующие критерии эффективного тромболизиса:

- снижение подъема сегмента ST в отведении, где он исходно максимален, на 50% и более через 3 часа от начала терапии

- развитие реперфузионного синдрома (PC).

Чем раньше и более выражение (до изолинии) происходит снижение сегмента ST, тем восстановление коронарного кровотока полноценней. Наилучший прогноз достигается, если через 60-90 минут сегмент ST снижается > 70% от исходного. Обычно восстановление коронарного кровотока имеет место у 60-70% пролеченных. Показано, что стрептокиназа восстанавливает кровоток примерно в 55% случаев, в то время как другие тромболитики, в силу тропности к фибрину тромба - в 70%. Примерно у 20% больных происходит спонтанный тромболизис и около 20% больных оказываются резистентны к тромболитической терапии. В ряде случаев при восстановлении кровотока по магистральному сосуду перфузия миокарда не восстанавливается в связи с нарушением функции эндотелия, что делает невозможным кровоток по мелким сосудам и капиллярам, в результате чего масса некротизированного миокарда увеличивается.

Одним из основных проявлений реперфузионного синдрома являются сердечные аритмии - желудочковая экстрасистолия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, несколько реже - фибрилляция желудочков, преходящие A-V блокады. Патогенез сердечных аритмий при реперфузионном синдроме связан с накоплением в ишемизированном участке миокарда свободных радикалов, а также ионов Са++.

Наиболее серьезными осложнениями тромболитической терапии являются внутричерепные кровоизлияния, вероятность которых наиболее высока у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией на фоне небольшой массы тела. Среди других нежелательных эффектов ТЛТ следует отметить системные кровотечения, гипотензию. лихорадочные реакции, развитие постинфарктной стенокардии, разрывы сердца. В 12-18% случаев возможно развитие повторного тромбоза. Необходимо помнить также о возможности развития анафилактического шока на введение наиболее широко используемой стрептокиназы. которая является чужеродным белком и в силу этого обладает выраженной антигенностью. Антитела появляются в течение 2-5 суток от момента введения стрептокиназы и сохраняются до 2 лет. В связи с этим препарат не ✓ должен назначаться повторно в период от 5 дней до 2 лет. Пациентам, которые уже получали терапию стрептокиназой и вновь нуждаются в тромболитиках, следует назначать другие препарата этой группы - алетеплазу или тенектоплазу.

При наличии противопоказаний к использованию тромболитической терапии, не эффективности тромболизиса и наличии технических возможностей эффективными альтернативными методами восстановлении коронарного кровотока являются инвазивные методы лечения - транс, поминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТЛБКА) и стентирование.

Эта технология лечения имеет следующие преимущества:

- высокая вероятность восстановления коронарной перфузии (> 95%)

- снижение частоты развития постинфарктной стенокардии (<10%)

- снижение частоты повторных инфарктов миокарда

- отсутствие внутричерепных кровоизлияний. Кому показана данная инвазивная терапия ИМ:

- у пожилых больных (возраст > 70 лет)

- при высокой артериальной гипертензии

- при нестабильной гемодинамике (острая сердечная недостаточность - отек легких, кардиогенный шок)

- при наличии боли в области сердца, приступов стенокардии после тромболизиса

- рецидивирующая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков - при черепно-мозговой травме

- при активном кровотечении

- при внутрисердечном тромбозе

- при постоянной терапии непрямыми анти коагулянтам и.

К сожалению, данная технология пока еще только внедряется в Ярославле. С 2006 года на базе областной больницы начато проведение короиарографии. а с 2007 i -

баллонной ангиопластики и стентирования. За это время было выполнено 75 баллонных..,

ангиопластик и агентирований (в среднем 1.5 стента на 1 больного). Из этих пациентов

лишь 8 человек были с ОКС: 6 человек - без подъема сегмента ST и всего лишь 2 (!)