Лечение больных с окс со стойким подъемом сегмента st на догоспитальном этапе

Все пациенты с ОКС со стойким подъемом сегмента ST должны быть госпитализированы. Как уже говорилось, у таких пациентов обычно развивается ИМ с патологическим зубцом Q. Наибольшее число пациентов с ИМ умирает в течение первого часа с момента развития клинических проявлений ИМ, при этом в среднем больные обращаются за медицинской помощью спустя 2 часа от момента начала заболевания. Последнее обстоятельство свидетельствует о явно недостаточном уровне санпросвет работы среди населения.

На догоспитальном этапе необходимо обеспечение внутривенного доступа и назначение следующих препаратов.

- Для купирования болевого синдрома - морфина сульфат в/в 2-4 мг каждые 5-15 минут по потребности. Для уменьшения побочных эффектов морфина (угнетение дыхательного центра, брадикардия, тошнота и рвота, парез желудка, кишечника и мочевого пузыря) одновременно вводится 0,5-1.0 мл 0,1% раствора атропина.

Другие наркотические анальгетики - промедол. омнопон переносятся больными лучше, но анальгезирующее действие у них менее надежное.

- Ацетилсалициловая кислота (160 -325 мг) в обычной лекарственной форме (без эптерорастворимой оболочки) при отсутствии противопоказаний, разжевать. При наличии противопоказаний к аспирину - клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг/сут.

- Нитраты - нитроглицерин или изосорбида динитрат (сублингвально или спрей каждые 5 минут до 3 приемов), затем в/в цнфузия со скоростью 5-10 мкг/мин. При сохраняющемся болевом синдроме дозу повышают до тех пор, пока среднее АД не снизится на 30% от исходного (или систолического АД до 90 мм.рт.ст.) либо не возникнет выраженная головная боль.

- Кислород со скоростью потока 2-4 л/мин (уменьшает зону некроза и потенцирует анальгетический эффект наркотических анальгетиков).

- р-адреноблокагор в/в (метопролол 5 мг каждые 5 минут 3 раза) при отсутствии п роти вопоказаний.

Необходимо обеспечить мониторное наблюдение за сердечной деятельностью вне госпиталя.

Если проведение тромболитической терапии на этапе стационара задерживается.

немедленно провести тромболизис на догоспитальном этапе.

ЛЕЧЕНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

РЕЖИМ - строгий постельный в первые 1-2 суток. В дальнейшем - расширение в зависимости от тяжести заболевания (размеров инфаркта, развития осложнений).

ПИТАНИЕ - в первые 12 часов диета состоит только из жидкой пищи, затем - стол N 10 или 9 (в случае сахарного диабета) с ограничением калоража до 1000-1500 ккал/сутки, с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, богатому клетчаткой, калием, без добавления соли, с ограничением выпиваемой жидкости до 1,5 л/сутки даже у больных без признаков сердечной недостаточности. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Купированиие боли и подавление чувства тревоги являются очень важными аспектами помощи больным с ИМ, т.к. оба этих проявления усиливают активность вегетативной нервной системы, в особенности ее симпатического отдела, вследствие чего увеличиваются метаболические потребности миокарда, прежде всего в кислороде, а это способствует увеличению зоны некроза. Если к моменту поступления в стационар болевой синдром полностью не купирован, необходимо продолжить мероприятия по его полному купированию. Как уже говорилось, препаратом выбора для купирования боли является морфин, который нужно вводить внутривенно в дозах от 2 до 4 мг каждые 15 минут до полного подавления боли в комбинации с атропином для предотвращения побочных эффектов морфина.

Если чувство тревоги при этом сохраняется, назначают седативные средства, такие как бензодиазепины (реланиум, феназепам).

Действие наркотических анальгетиков может быть усилено одновременным назначением кислородотерапии через назальные канюли. Терапия кислородом показана во всех случаях инфаркта миокарда, при этом в случае неосложненного ИМ она проводится в течение 2-3 часов, а у пациентов с застойными явлениями в легких и снижением насыщения крови кислородом менее 90% - более продолжительное время с получасовыми интервалами каждые 2 часа.

Альтернативой наркотическим анальгетикам в борьбе с болевым синдромом при ИМ, особенно в случае очень сильного и упорного болевого синдрома, на догоспитальном этапе и в стационаре является нейролептанальгезия, которая заключается в использовании анальгетика фентанила (1,0-2,0 мл 0,005% р-ра) и нейролептика дроперидола (1.0-2.0 мл 0,25% р-ра), разведенных в 20 мл 5-40% р-ра глюкозы, внутривенно. При необходимости инъекцию можно повторить через 20-30 минут. Выпускается и комбинированный препарат под названием таламонал, в 1 мл которого содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила. Побочные эффекты у нейролептанальгезии менее выражены, чем у наркотических анальгетиков, и заключаются в некотором угнетении дыхания и понижении артериального давления.

Использование других морфиноподобных средств (валорана, дипидолора, трамала. фортрана) не получило широкого распространения в клинике для купирования боли у больных ИМ.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ТЛТ).

В настоящее время вс всем мире признано, что тромболитическая терапия является наиболее эффективным из всех методов лечения инфаркта миокарда. К сожалению, данная терапия может быть проведена не у всех больных ИМ, что связано с нередкой поздней госпитализацией больных, отсутствием четких показаний к ее назначению, наличием противопоказаний.

Тромболитическая терапия, как показала практика, вызывает наиболее надежный эффект у больных с подъемом сегмента ST более чем на 1 мм в двух соседних отведениях от конечностей или более чем на 2 мм в двух соседних грудных отведениях или остро возникшей блокадой левой ножки п. Гиса (а также депрессией сегмента ST в передних прекордиальных отведениях в сочетании с высоким зубцом R, предполагающая наличие истинного заднего ИМ) на протяжении первых 12 часов от момента возникновения симптомов. Максимальный положительный эффекг можно ожидать в первые 3 часа и особенно в течение первого «золотого» часа. В последнем случае иногда удается вообще предотвратить развитие ИМ или ограничить размеры очага некроза до минимума (без зубца Q на ЭКГ). В первые 3 часа эффективность ТЛТ сопоставима с транслюминальной баллонной ангиопластикой.

В настоящее время срок для проведения тромболитической терапии увеличен до 12 часов, причем особенно это касается больных с инфарктом миокарда высокого риска -с тяжелой сердечной недостаточностью и обширными поражениями миокарда. Пациентам, поступившим в стационар спустя 12 ч от момента появления симптомов. тромболитическую терапию обычно не назначают за исключением случаев с сохраняющимся болевым синдромом и значительным подъемом сегмента ST на ЭКГ.

У больных с изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, инверсии зубца" Т или с отсутствием каких-либо изменений, т.е. с ОКС без подъемов сегмента ST, эффективность тромболитической терапии не установлена.