Профилактика и лечение осложнений

• Рекомендована ранняя мобилизация пациентов для предотвращения таких осложнений как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен, пролежни [3, 8, 9,10, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

• Рекомендована ранняя регидратация и использование компрессионного трикотажа для уменьшения риска тромбоэмболий [3, 8, 9, 10, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

• Рекомендовано подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов при развитии тромбозов глубоких вен, а также при высоком риске развития венозных тромбозов и ТЭЛА [3, 8, 9, 10, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: при высоком риске ТГВ (возраст старше 40 лет, ВТЭО в анамнезе, сепсис, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования и др.) целесообразно применение подкожно низких доз гепарина (5000 ЕД дважды в день) или низкомолекулярных гепаринов, начиная со 2-х суток заболевания в сочетании с АСК 325 мг и продолжать в течение всего периода обездвиженности. Терапия проводится под лабораторным контролем (исследование АЧТВ вместо времени свертывания (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение в 2 – 2,5 раза при терапии НФГ для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности. Наличие флотирующего тромба в просвете сосудов системы нижней полой вены является показанием для консультации ангиохирурга и установки кава-фильтра. Относительными противопоказаниями к назначению гепаринотерапии являются большой объем инфаркта мозга (более ⅓ –I зоны васкуляризации СМА) и неконтролируемая АГ. Вопрос о назначении антикоагулянтов при геморрагической трансформацией инфаркта мозга должен решаться индивидуально с учетом соотношения риска тромботических и геморрагических осложнений. Целесообразно назначение АСК и пневматической пневмокомпрессии для профилактики тромбоза глубоких вен голени при противопоказаниях к антикоагулянтам.

• Рекомендована стартовая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, (затем – в соответствии с чувствительностью возбудителя) при развитии пневмонии [3, 8, 9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендована консультация уролога всем пациентам с недержанием мочи. Не рекомендовано при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительно применение мочеприёмников или перемежающейся катетеризации [3, 8, 9, 10, 13, 20 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: в остром периоде инсульта одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена чёткая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжёлых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. В случаях отсутствия остаточной мочи рекомендовано назначение холинолитиков (троспия хлорид), которые являются препаратами выбора с доказанной эффективностью для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно в связи с риском формирования бактериальной резистентности. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетереризация уретры в асептических условиях. Не рекомендуется рутинная установка постоянного мочевого катетера из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительна перемежающаяся катетеризация.

Реабилитация

• Рекомендуется проведение комплекса реабилитационно-восстановительного лечения всем пациентам, имеющим соответствующие показания (таб. 6) [3, 8, 9,10, 13, 24] в максимально ранние сроки от начала заболевания (в первые 24 - 48 часа ОНМК) в отделении реанимации и интенсивной терапии и включить в нее (при наличии показаний) мероприятия по стимуляции глотания, восстановления речи, ранней вертикализации, ранней мобилизации, сенсорной стимуляции и профилактике осложнений [3, 8, 9,10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Таблица 6. Показания реабилитационно-восстановительному лечению

Стабилизация показателей системной гемодинамики, сердечной деятельности, и основных параметров гомеостаза течение 24 часов

Отсутствия загрудинных болей (за исключением стабильной стенокардии) и некупированных нарушений ритма в течение 24 часов

Наличия медицинского индивидуального плана проведения реабилитационных мероприятий

Мотивированность (если пациент в сознании) пациента к предстоящему лечению

Риск развития осложнений не должен превышает перспективу восстановления функций

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Н ачинаться мероприятия по медицинской реабилитации должны в условиях сосудистого отделения, в первые 24 - 48 часов ОНМК. Медицинская реабилитация должна включать диагностические мероприятия, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии, объективную оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз [3, 8, 9,10, 13, 24].Задачами диагностики являются: определение уровня сознания, скрининг риска аспирации, выявление нарушения нутритивного статуса, история используемой антикоагулянтной и(или) антитромботической терапии, нарушения перцептивных функций, нарушения высших психических функций и речи, нарушения двигательных функций, выделительных функций, функции дыхания, нарушения толерантности к нагрузкам, психоэмоционального состояния, наличия и степени выраженности депрессии, оценка риска развития пролежней, тромбозов, боли, риска развития повторного сосудистого события, сопутствующие заболевания, нарушения самообслуживания, коммуникации, выполнения общих задач и требований, изменения подвижности, социальная адаптация.

• Рекомендовано реабилитационные мероприятия проводить специально укомплектованной и подготовленной мультидисциплинарной командой, включающей невролога, реаниматолога (в блоке интенсивной терапии или в отделении реанимации), врача ЛФК, врача - физиотерапевт, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, нейропсихолога-логопеда, медицинского психолога, эрготерапевта (специалиста по социально-бытовой реабилитации), медицинских сестер, социального работника, сиделки или ухаживающих за пациентом [3, 8, 9,10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Целесообразно включение в состав бригады диетолога (специалиста по нутритивной поддержке).

• Рекомендовано реабилитационные мероприятия проводить в зависимости от тяжести состояния пациента, степени нарушения функций, а места и условий проживания пациента непрерывно, этапно, включая стационарные и вне стационарные формы [3, 8, 9,10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Реабилитационный процесс больных с церебральным инсультом в зависимости от тяжести состояния пациента, степени нарушения функций и места и условий проживания пациента должен быть организован на трех этапах: в острый период течения заболевания в специализированном стационаре (сосудистое отделение), включая отделение реанимации и интенсивной терапии – I этап, в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в реабилитационном стационаре для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы – II этап; в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения вне стационара – в дневном стационаре, в отделении реабилитации амбулаторно-поликлинического учреждения, санатория, выездной бригадой на дому или с использованием дистанционных форм контроля реабилитационных мероприятий, проводимых пациентом самостоятельно, в кабинетах реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда – III этап.

• Рекомендовано проведение физической реабилитации как обязательного компонента реабилитационных мероприятий, но никакой из ее методов не имеет преимуществ [3, 8, 9,10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Ни один из методов отдельно не обладает преимуществами в восстановлении функций пациента с церебральным инсультом. Только комплексное использование различных методов на основе данных о характере и степени нарушения функций пациента в результате повреждения головного мозга может оказать влияние на изменение качества жизни пациента.

• Рекомендовано специальное поэтапное корригирующее лечение при симптомах нарушения высших психических функций, включая речь у пациентов с ишемическим инсультом [3, 8, 9, 10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Для выявления симптомов нарушения высших психических функций, включая речь, необходимо нейропсихологическое тестирование пациента, подключая скрининг-оценку когнитивных функций (GPPs). При поражении правого полушария у правшей могут возникать негрубые речевые расстройства (дисфазии). В этих случаях следует обратить особое внимание на такие симптомы, как нарушение ориентации во времени, месте, снижение краткосрочной памяти, нарушение зрительно-пространственного гнозиса, а также связность, уместность и прагматика высказываний, нарративов и пересказов. В рамках диагностики устной речи при дизартрии и других моторных нарушениях проводится исследование произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма, просодики, разборчивости речи); синхронности процессов артикуляции, дыхания и голосообразования. Следует обратить внимание на объем артикуляционных движений (ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений), состояние мимической и речевой мускулатуры, дыхание и голос.

• Рекомендовано восстановление навыков самообслуживания как обязательный компонент реабилитационных программ [3, 8, 9, 10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Рекомендуется использование ортезов с целью нивелирования функциональных дефектов для улучшения стабильности во время ходьбы.

• Рекомендуется при лечении постинсультной спастичности отдавать предпочтение препаратам ботулинического нейротоксина перед оральными миорелаксантами [3, 8, 9,10, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: В последние годы при лечении постинсультной спастичности применяют препараты ботулинического нейротоксина типа А [ 53 ].

• Рекомендована медикаментозная поддержка реабилитационного процесса [1, 3, 8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Нейрометаболическая поддержка (нейроцитопротекция) - любая стратегия (или комбинация стратегий), препятствующая или замедляющая повреждение ткани мозга, способствующая морфологическому, метаболическому и функциональному восстановлению нейронов и их окружения [1, 3, 8].

Профилактика

Профилактика первичная

• Рекомендуется регулярный скрининг АД и соответствующая терапия при артериальной гипертензии (модификация образа жизни и медикаментозная терапия [2, 3, 4, 9, 10, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: повышенное АД вносит наибольший самостоятельный вклад в популяционный сердечно-сосудистый риск, и контроль АД занимает центральное место в любой успешной стратегии снижения риска инсульта. Установлено, что при повышении диастолического АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза. Оптимальный уровень систолического АД - 140 мм рт. ст. и диастолического АД - 90 мм рт. ст. Для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек целевые значения АД составляют < 130/80 мм рт. Применение препаратов различных классов, включая диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), вызывает сходную редукцию риска инсульта и кардиальных событий.

• Рекомендуется профилактика и лечение сахарного диабета (СД), так как это заболевание независимо увеличивает риск ишемического инсульта в 1,8 - 6 раз. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендуется осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарии: нарушение толерантности к глюкозе также является независимым фактором риска инсульта. Однако нормализация уровня глюкозы крови, интенсивный гликемический контроль (целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,0%) не приводит к дополнительному уменьшению риска инсульта, хотя и сопровождается уменьшением числа случаев инфаркта миокарда (ИМ) и смертельных исходов.

• Рекомендуется для уменьшения риска первого инсульта у взрослых пациентов с СД при гиперлипидемии применение статинов или фибратов [2, 3, 4, 9, 10, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарии: пациенты с сахарным диабетом (СД) характеризуются прогрессирующим течением атеросклероза и преобладанием проатерогенных факторов риска, прежде всего, таких, как АГ и нарушения липидного обмена.

• Рекомендуется коррекция уровня холестерина (ХС) (изменение образа жизни, гиполипидемические препараты). У пациентов с коронарной патологией рекомендуется отдавать предпочтение лечению статинами [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: доказана прямая связь между повышенным уровнем ХС и увеличением риска ишемического инсульта. Также выявлена обратная связь между значениями ХС липопротеинов высокой плотности и риском ишемического инсульта. Применение статинов у лиц с коронарной патологией сопровождается снижением относительного риска ишемического инсульта на 19 - 32%. Польза применения гиполипидемической терапии с помощью других препаратов (фибратов, ниацина и эзетимиба) для профилактики инсульта не доказана.

• Рекомендуется отказ от курения [3, 8, 9,10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем [3, 8, 9,10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется рациональное питание при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, диета и повышение физической активности для снижения веса [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано при малоподвижном образе жизни повышение физической активности, связанное с выполнение программ физических упражнений легкой интенсивности: здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2 - 2,5 часа в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку умеренной интенсивности или 1,5 — 2 часа на более интенсивные физические упражнения [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Недостаточная физическая активность связана с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, сердечно-сосудистой заболеваемости и инсульта. По данным мировых исследований, риск инсульта или смерти среди физически активных мужчин и женщин в среднем на 25 - 30% ниже по сравнению с наименее активными людьми. Протективный эффект физических нагрузок может быть обусловлен снижением АД и благоприятным воздействием на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая СД и избыточную массу тела.

Профилактика вторичная

• Рекомендовано раннее (не позднее 48 часов ОНМК) начало вторичной профилактики ТИА и ишемического инсульта [3, 8, 9, 10, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25 - 30%. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель от его развития, повторной ТИА – в течение первых трех дней. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 часов после развития ишемического инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20 - 30%. Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, статины) и хирургические методы лечения.

• Рекомендуются для снижения риска повторного ОНМК скрининг АД и соответствующая антигипертензивная терапия[3, 8, 9, 10, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуются целевые значения АД < 130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек [3, 8, 9, 10, 13, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Могут быть использованы различные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей; рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензипревращающего фермента. Применение эпросартана, более эффективно во вторичной профилактике ИИ и ТИА, чем применение нитрендипина.

• Рекомендуется пациентам, перенесшим ишемический инсульт, проведение антитромботической терапии [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: пациентам с подтвержденной ТИА должны быть начаты немедленно ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, каждый в нагрузочной дозе 300 мг и затем по 75 мг, а также сделаны все остальные назначения для вторичной профилактики инсульта. При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте – непрямые антикоагулянты. Если при кардиоэмболическом инсульте невозможен или противопоказан прием непрямых антикоагулянтов, то рекомендуются антитромбоцитарные средства.

• Рекомендуется применение комбинации ТЛТ:

1. Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики ИИ в дозе от 75 до 325 мг в сутки.
2. Клопидогрел применяется по 75 мг в сутки. Небольшое преимущество клопидогрела над ацетилсалициловой кислотой наиболее значимо у больных с сахарным диабетом, клиническими проявлениями атеросклероза в разных сосудистых бассейнах.
3. Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой не рекомендуется в рутинной практике, так как сопровождается существенным увеличением геморрагических осложнений.
4. Комбинация клопидогрела и 100 мг ацетилсалициловой кислоты показана пациенту, который перенес не только ТИА или ИИ, но и стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 месяцев.
5. Дипиридамол 200 мг замедленного высвобождения назначается два раза в сутки, не имеет достоверных преимуществ над ацетилсалициловой кислотой. Назначение дипиридамола целесообразно в случаях непереносимости ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела или резистентности к этим препаратам.
6. Комбинация дипиридамола замедленного высвобождения 200 мг и 25 мг ацетилсалициловой кислоты назначается 2 раза в сутки, имеет незначительное преимущество над аспирином. Эта комбинация не эффективнее приема одного клопидогрела.
7. Рекомендуется терапия антикоагулянтами пациентам, перенесшим кардиэмболический инсульт [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Непрямые антикоагулянты рекомендуются больным с фибрилляцией предсердий, искусственным клапаном сердца или другой причиной кардиоэмболического ИИ. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными аникоагулянтами [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

• Рекомендуется назначение Варфарина по 2,5 – 10 мг/сут с достижением и постоянным поддержанием и контролем МНО 2 - 3, используется при различной этиологии кардиоэмболического инсульта.
• Рекомендована профилактика ОНМК при неклапанной фибрилляции предсердий новыми пероральными антикоагулянтами, которые не уступают по эффективности варфарину, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений. Применение новых пероральных антикоагулянтов не требует, в отличие от варфарина, регулярного контроля МНО. Если не показана антикоагулянтная терапия необходимо проводить антиагрегантную терапию [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].
• Дабигатран назначается по 150 мг или 110 мг (при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин) в сутки в два приема, в дозе 150 мг 2 раза в сутки дабигатран значительнее, чем варфарин, снижает частоту повторного ИИ. Кроме того, дабигатран рекомендуется использовать для профилактики ТГВ и ТЭЛА в дозе 150 мг х 2 раза в день.
• Ривароксабан рекомендуется применять по 20 мг или 15 мг (при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин) один раз в сутки. Кроме того, ривароксабан может быть использован для профилактики и лечения ТГВ и ТЭЛА.
• Апиксабан рекомендуется применять по 5 мг или 2,5 мг (при 2 и более из нижеперечисленных критериев: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше, уровень креатинина 133 ммоль/л и больше) 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендована повторная оценка патофизиологических механизмов ОНМК и факторов риска инсульта у пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов [3, 8, 9,10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется терапия станинами у пациентов с некардиоэмболическими инсультами. Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами, составляет £1,8 ммоль/л [3, 8, 9,10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: доказанной эффективностью для профилактики ишемического инсульта обладают статины. Статины рекомендуются больным, перенесшим некардиоэмболический ИИ или ТИА, имеющим признаки церебрального атеросклероза или уровень общего холестерина 5,6 ммоль/л и выше Статины назначаются и при отсутствии клинических проявлений ишемической болезни сердца, гиперхолестеринемии.

• Рекомендуется регулярно контролировать уровень глюкозы с достижением уровня глюкозы, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л). Коррекцию гликемии рекомендуется сочетать с гипоуглеводной диетой и повышением физической активности, назначением индивидуальной фармакотерапии [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется отказ от курения [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем [3, 8, 9,10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, диета для снижения веса [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется лечение расстройств дыхания во сне (сонные апноэ) при помощи чрезмасочной аппаратной СРАР–терапии (СИПАП-вентиляции), обеспечивающей поддержание постоянного положительного давления воздухоносных путей, что позволяет нормализовать ночное дыхание и улучшить дневное самочувствие пациентов с синдромом сонных апноэ [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

• Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется операция КЭАЭ пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий 70 - 99% на базе центров с показателями периоперационных осложнений менее 6% [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: рекомендуется каротидная эндартерэктомия симптомной артерии в течение 6 месяцев от момента ОНМК (при стенозе 70 - 99% диаметра ВСА гомолатеральному инфаркту или ТИА). Рекомендовано как можно более раннее выполнение операций КЭАЭ после ишемического события, в идеале – в течение первых двух недель. Каротидная эндартерэктомия симптомной артерии может быть проведена при умеренной степени (50 - 69% диаметра) стеноза ВСА при отсутствии выраженных сочетанных заболеваний, наличии дополнительных факторов риска, например, у мужчин [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

• Рекомендуется эндоваскулярное закрытие овального окна у больных с криптогенным инсультом [3, 8, 9,10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b).