Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке [2 — 4, 9 - 14]. Результаты исследования должны быть предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга, вместе с тем высокая чувствительность МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.

При применении этих методов решаются следующие диагностические задачи [2 — 4, 9 - 14]:

1. в ыявление томографических признаков, нехарактерных для острого инсульта и предполагающих наличие других форм поражения мозга (опухоль, энцефалит, ушиб мозга и т.п.);
2. выявление внутричерепных кровоизлияний и, связанных с ними, осложнений (смещение мозга, гидроцефалия, ангиоспазм). КТ или МРТ без контрастного усиления являются надежным и быстрым способом для исключения острых внутричерепных кровоизлияний как абсолютных противопоказаний к последующей тромболитической терапии в первые часы ИИ. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методами МРТ, в частности, Т1- и Т2*- взвешенными изображениями.
3. определение ранних признаков ишемического поражения. Визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития неврологических расстройств возможна у 2/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом. У пациентов с малым инсультом в первые часы ИИ КТ информативна не более чем в половине случаев. При проведении МРТ головного мозга важен выбор наиболее информативных режимов исследования. Для раннего выявления ишемического поражения вещества мозга используются диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) [2 - 4, 9 - 14]. Изменения на ДВИ, характерные для цитотоксического отека, сохраняются в течение 5 - 7 суток, после чего наступает эффект «псевдонормализации», обусловленный разрушением клеток в зоне необратимого поражения мозга. ДВ МРТ, в отличие от других режимов МРТ или КТ, позволяет надежно диагностировать формирование повторного инфаркта мозга на фоне постишемических изменений. Использование градиентных Т2*-взвешенных изображений позволяет выявлять как острые (на высокопольных томографах), так и перенесенные ранее внутримозговые кровоизлияния, что связано с парамагнитными эффектами элементов крови, соответственно, - деоксигемоглобина и гемосидерина [2 - 4, 9 - 14]. Выявление участков отложения гемосидерина в тканях позволяет ретроспективно диагностировать перенесенные геморрагические нарушения мозгового кровообращения, включая субклинические с небольшим объемом поражения вещества мозга [2 - 4, 9 - 14]. У 20 – 25% пациентов с ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ.

• Рекомендовано проведение методов сосудистой визуализация системы кровообращения головного мозга в экстренном порядке пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом неврологического дефицита для диагностики сосудистой патологии требующей срочного оперативного лечения [2 — 4, 9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: пациенты с ТИА, малым инсультом и быстрым спонтанным восстановлением неврологического дефицита составляют группу риска развития повторного инсульта. При наличии сосудистой патологии превентивное лечение снижает частоту развития инсульта, инвалидизации и смертности.

• Рекомендуется для визуализации каротидной системы контрастная МР-ангиография, затем ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и КТ-ангиография; неконтрастная МР-ангиография обладает наименьшей достоверностью [2 — 4, 9 — 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется МР-ангиография с контрастированием и КТ-ангиография являются лучшими неинвазивными методами визуализации интракраниального отдела позвоночных и основной артерий [2 — 4, 9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано пациентам с ишемическим инсультом по показаниям (если предполагается проведение в/а ТЛТ или тромбоэкстракция) дополнительное, экстренное неинвазивное исследование интракраниальных сосудов головного мозга [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Использование компьютерно-томографической ангиографии (КТА) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) позволяет выявлять окклюзии и стенозы церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.

• Рекомендуется проведение ЭКГ всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом при госпитализации [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда [9 - 14].

• Рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ пациентам с ТИА и ишемическим инсультом при наличии нарушений ритма сердца и неустановленном патогенетическом варианте инсульта [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендовано проведение инвазивного мониторинга системной и легочной гемодинамики, внутричерепной гипертензии (ВЧГ), микродиализа, оценки тканевой оксигенации и температуры мозга по специальным показаниям отдельной группе пациентов, в процессе интенсивной терапии различных критических состояний [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: инвазивный мониторинг проводится пациентам обычно в отделении нейрореанимации, когда требуется агрессивная гемодинамическая и волемическая коррекция.

• Рекомендовано проведение клинико-инструментального мониторинга, включающего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования (таб. 2), всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом в острейшем периоде заболевания. Продолжительность мониторинга не менее 4 – 72 часов [2 - 4, 9 - 14].

Таблица 2. Клинико-инструментальный мониторинг

Категория метода	Метод	Комментарии
Обязательные	Бесконтрастная КТ или МРТ. В течение 40 мин при поступлении и через 24 - 36 ч, при наличии показаний	Динамика КТ/МРТ позволяет оценить структурное и функциональное состояние головного мозга (изменение размеров инфаркта мозга, геморрагических, ликвороди-намических нарушений и т.д.)
Обязательные Дополнительные*	ЭКГ мониторинг не менее 24 часов. *Продленный ЭКГ мониторинг проводится при нелакунарным типе инсульта по дополнительным показаниям	ЭКГ-мониторинг проводится для выявления фибрилляции предсер-дий, других потенциально опасных нарушений ритма сердца, острого коронарного или церебро-кардиального синдрома
Обязательные	Оценка неврологического статуса с использованием шкалы инсульта NIH и Рэнкин. Кратность исследования определяется тяжестью состояния пациента	Уровень сознания (до седатирующих препаратов) оценивают по шкале комы Глазго; при использовании седации - по шкале RASS. При наличии полиорганной недостаточности применяют шкалы SOFA, APACHE. Оценка двигательных функций и мышечного тонуса произво-дится на основании шкал MRC и Ашфорт
Обязательные	ТДГ с эмболодетекцией	Эмболы, при кардиологическом генезе регистрируются в обоих полушарных и базилярном бассейнах, при каротидном атероматозном генезе - односторонняя регистрация. При размере более 6 Дб и скорости более 20 эмболов /минуту – высокий риск прогрессирования церебральной ишемии и развития «немых» инфарктов
Обязательные Дополнительные*	клинический анализ с определением формулы крови (тромбоциты). коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромби-новый индекс, МНО); биохимический анализ крови (глюкоза, остаточ-ный азот, Na, K, Cl, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), сатурация кислорода, тест на тропонины * Факторы свертывания крови (при применении антикоагулянтов), токсикометрия, газовый состав артериаль-ной крови, анализ крови на содержание алкоголя, тест на беременность	диагностика метаболических нарушений, заболеваний крови, электролитных нарушений, ипергликемии, гипогликемии, воспалительных изменений крови и т.д. Противопоказаниями к внутри-венному троболизису являются: тромбоциты менее 100000/мм3, уровень глюкозы сыворотки крови £ 2,8 ммоль/л, ³ 22,5 ммоль/л, МНО ³ 1,3 * используются при применении антикоагулянтов, подозрении на интоксикацию различного генеза, беременность, дыхательную недостаточность.
Дополнительные*	Люмбальная пункция	*Проводится при подозрении на менингит или субарахноидальное кровоизлияние, редко при отрицательной картине КТ.
Дополнительные*	Электроэнцефалография (ЭЭГ).	* при указании на судорожный синдром или несоответствии уровня сознания находкам при КТ
Дополнительные*	Рентгенография грудной клетки.	*Рентгенография грудной клетки должна проводиться только при наличии показаний, в частности, признаков острого заболевания легких

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: клинико-инструментального мониторинг обеспечивает объективный контроль за состоянием пациента и более точный, дифференцированный подход к проводимой терапии. Длительность мониторирования жизненно важных функций, гомеостатических показателей, неврологического статуса, параметров кровотока и ликворооттока, биоэлектрической активности мозга определяется тяжестью состояния пациента, включая основное и сопутствующее заболевание, наличие осложнений. Мониторинг более 72 часов проводится по специальным показаниям: при фибрилляции предсердий (с проведением эмболодетекции), снижении уровня бодрствования, нарастании неврологического дефицита, наличии кардиореспираторными заболеваний в анамнезе и пр.

Лечение

Лечение пациентов с ТИА и ишемическим инсультом включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Дифференцированная терапия острого ИИ проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику (контроль АД, глюкозы и липидов крови, а также применение истинных антиагрегантов или антикоагулянтов). Один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада. Второе направление нейропротекции - уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии – окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани. В настоящее время общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в отношении улучшения исхода заболевания, не существует. В РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения. Новым инструментом получения доказательных статистических данных об эффективности нейропротективных средств и технологий является обязательный в РФ госпитальный регистр. Нейропротекция не должна снижать эффективность применяемых средств базового и специфического реперфузионного лечения.

Консервативное лечение

Базисная терапия

• Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом проведение базисной терапии направленной на профилактику и лечение нарушений дыхания, системной гемодинамики, коррекцию уровня оксигенации, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Длительность базисной терапии определяется тяжестью состояния пациента [2 - 4, 9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендовано всем пациентам со снижением уровня сознания и/или признаках бульбарного синдрома защита дыхательных путей и респираторная поддержка [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При снижении или неэффективности кашлевого толчка, следует использовать процедуры, направленные на профилактику аспирации (перкуторный массаж, применение устройств наружной пневмокомпрессии) или провести операцию трахеостомии. Сроки трахеостомии определяются степенью выраженности бульбарного синдрома. Если таковой обусловлен первичным поражением ствола головного мозга (инсульт в вертебрально-базилярной системе), трахеостомия выполняется в первые 24 – 48 часов. При псевдобульбарном синдроме решение принимается индивидуально на основании ежедневного скрининга глотания и контроля состояния верхних и нижних дыхательных путей. Ингаляция кислорода через назальную канюлю или ороназальную маску проводится у пациентов в ясном сознании или до интубации трахеи у пациентов с угнетенным уровнем сознания для поддержания сатурации > 94%. Дополнительная ингаляция кислорода пациентам без признаков гипоксии при ишемическом инсульте не целесообразна.

• Рекомендовано всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом коррекция АД и сердечной деятельности [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: коррекция нарушений сердечного ритма, влияющих на ударный объем и снижающих толерантность к инфузионной терапии, проводятся на основании соответствующих рекомендательных протоколов. Основные принципы гипотензивной терапии: постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 – 20 мм рт. ст. выше «рабочего» АД. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показания для ТЛТ, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с АГ в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт.ст. Целесообразно продолжение гипотензивной терапии начатой до дебюта ОНМК. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта целесообразно ее возобновление через 24 часа от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Наиболее перспективными группами антигипертензивных средств являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препаратом выбора может быть никардипин 5 мг/ч в/в с последующей инфузией 2,5 мг/ч каждые 5 – 15 минут (максимум 15 мг/ч). При диастолической гипертензии > 140 мм рт. ст. показано острожное в/в нитропруссида натрия (противопоказание - внутричерепная гипертензия). Необходимо избегать лекарственных средств, вызывающих резкое снижение АД. Артериальная гипотензия при ОНМК является прогностически неблагоприятным фактором. При уровне систолического АД ниже 120 мм рт. ст. в остром периоде ишемического инсульта отмечается увеличение частоты летальных исходов.

• Рекомендовано назначение вазопрессорных препаратов при артериальной гипотензии под постоянным неинвазивным или инвазивным мониторингом АД и ЭКГ [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: вазопрессоры применяются в отдельных случаях для улучшения мозгового кровообращения, когда системная артериальная гипотензия является фактором развития ишемического инсульта. Расширение показаний для вазопрессорной терапии не целесообразно.

• Рекомендовано при сохраняющейся артериальной гипертензии проведение плановой гипотензивной терапии всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом [3, 8, 9, 10, 13, 25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательстви - 2b).

Комментарии: подбор рациональной гипотензивной терапии проводится на основании суточного мониторирования АД и контроля субъективного состояния пациента. Оптимальный уровень АД индивидуален. Следует постепенно снизить АД (на 10/5 мм рт. ст.) до нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). У пациентов с сахарным диабетом и / или почечной недостаточностью оптимален уровень АД 130/80 мм рт. ст. У пациентов с лакунарным инсультом возможен уровень £ АД 130/80 мм рт. ст. У пациентов со стенокклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий целесообразен более высокий уровень систолического АД.

• Рекомендуется всем пациентам с гиповолемией коррекция водно-электролитного баланса [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: с первых часов больному должен быть обеспечен нормальный баланс жидкости. Это достигается коррекцией предшествующей госпитализации гиповолемии и назначением суточной потребности в жидкости в форме инфузии или энтерально. Для ориентировочного определения потребности в жидкости рекомендуется применять расчет 30 мл/кг массы тела. Предпочтение отдается энтеральному пути введения жидкости. Коррекция гиповолемии проводится внутривенной инфузией 0,9% физиологического раствора. Не целесообразна гемодилюция в качестве метода увеличения объема циркулирующей жидкости при ишемическом инсульте.

• Не рекомендовано назначение альбумина и других коллоидно-осмотических сред для лечения ишемического инсульта [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Рекомендовано всем пациентам с гипергликемией или гипогликемией коррекция уровня глюкозы в крови [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2a).

Комментарий: при коррекции уровня глюкозы крови целевым показателем является 6 – 8 ммоль/л. Гипергликемия ³ 11 ммоль/л корригируется в/м инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме (4 – 6 ЕД 4-6 раз в сутки) до достижения нормогликемии. При СД 1 типа пролонгированные формы инсулина заменяют на простой инсулин. При зондовом кормлении при наличии умеренной гипергликемии (8 – 10 ммоль/л) используют безуглеводные энтеральные смеси, при полноценном энтеральном питании - диету №9. Стойкая гипергликемия является симптомом впервые выявленного СД или указывает на тяжелое неблагоприятное развитие ишемического инсульта. Гипогликемия (£ 3,3 ммоль/л) может быть устранена путем медленного в / в 25% раствора декстрозы или в/в 40% 20 – 40 мл раствора глюкозы, при необходимости - инфузией 5% раствора глюкозы под контролем гликемии. Возможен пероральный прием глюкозы. Эта, терапия потребует более длительного времени и неосуществима при нарушении глотания.

• Рекомендована коррекция гипертермии [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: при гипертермии > 38°C необходимо установить источник возможной инфекции и назначить антипиретики (парацетамол) в дополнение к физическим методам снижения температуры. Целевым показателем является нормотермия.

• Рекомендовано обеспечивать профилактику и лечение отека мозга, внутричерепной гипертензии пациентам с тяжелым ишемическим инсультом [3, 8, 9, 10, 13, 17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии: о тёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2 -5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения.

• Рекомендовано соблюдать базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии (таб. 3) [3, 8, 9,10, 13, 17].

Таблица 3. Базовые принципы коррекции внутричерепной гипертензии

Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов для улучшения венозного оттока (исключение флексии головы).

Поддержание центральной гемодинамики (в качестве ориентира принимают уровень среднего АД = 100 мм рт. ст.). В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД = 140 мм рт. ст.

Достаточная оксигенация (интубация трахеи и ИВЛ при сопоре и коме). Содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40 – 50%, необходимо поддержание нормокапнии (минутный объем дыхания - МОД = 7 – 10 л/мин).

Адекватная обезболивающая терапия.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно быть на уровне 70 мм. рт. ст.

Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления. При уточненной ВЧГ (по данным нейровизуализации, ультразвуковой допплерографии) показано внутривенное введение 10% раствора глицерола 4 х 250 мл до 30 - 60 минут или гиперосмолярных растворов – гипертонический раствор 5,85% - 200 мл.

Запрещается применение глюкозосодержащих и гипотонических замещающих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не эффективны при терапии отека мозга.

Тиопентал натрия (болюсно) показал свою результативность в острой фазе ВЧГ. Возможно капельное применение барбитуратов, при мониторинге ЭЭГ, АД, т.к. артериальное давление может резко снизиться.

Нет доказательных рекомендаций по гипотермической терапии у пациентов с инфарктом мозга, сопровождающимся объемным эффектом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а).

• Рекомендовано при психомоторном возбуждении применение бензодиазепинов, антипсихотиков (галоперидол), вальпроатов, препаратов лития, антидепрессантов, липофильных бета-адреноблокаторов [3, 8, 9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: Психомоторное возбуждение в остром периоде инсульта чаще возникает при повторных ОНМК, при сочетании с болезнью Альцгеймера или мультиинфарктной деменцией. Психомоторное возбуждение может быть не только следствием инсульта, но и осложнением гипертермии, инфекции, колебания АД.

• Рекомендовано при эпилептических приступах и для профилактики повторных припадков назначение антиконвульсантов. Не рекомендуется профилактическое назначение антиконвульсантов без эпилептических приступов [3, 8, 9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарии: т актика ведения пациентов отличается при ранних и поздних эпилептических приступах. Ранние (острые симптоматические) приступы развиваются в течение 7 суток ОНМК, поздние приступы (симптоматическая фокальная эпилепсия) - после 7 суток (чаще через 2 - 3 месяца ОНМК). В большинстве случаев отмечаются фокальные приступы с моторными проявлениями (судорогами). Эти приступы могут сопровождаться вторичной генерализацией и в диагностическом плане не вызывают сомнений. Приступы, которые проявляются изменением сознания, без моторных проявлений вызывают диагностические трудности и требуют проведения ЭЭГ или ЭЭГ-мониторинга. Для купирования судорог используются стандартные противоэпилептические препараты. При возможности перорального приема предпочтение отдается препаратам, не требующим длительной титрации и не имеющим выраженных побочных эффектов со стороны ЦНС, при невозможности перорального приема препараты вводят парентерально. Профилактическое назначение противоэпилептических препаратов нецелесообразно. Однако, если у пациента приступ произошел повторно в течение первых 7 суток или развился ближе к концу первой недели, при этом имел признаки фокальности, выявлены изменения на ЭЭГ, есть выраженный дефект на КТ или МРТ корковой локализации, то назначение противоэпилептических препаратов с профилактической целью возможно.

Назначение/продолжение противоэпилептических препаратов показано пациентам с эпилепсией в анамнезе, пациентам с нарушением сознания, у которых мониторинг ЭЭГ выявляет эпилептиформную активность и есть признаки бессудорожного эпилептического статуса, а также пациентам с повторными, острыми симптоматическими приступами (серийные приступы, эпилептический статус, повторные приступы в первые 7 суток ОНМК).

Дифференцированная терапия