Клиническая классификация тяжести ишемического инсульта (по степени нарушений функций ЦНС)

средняя степень тяжести ишемического инсульта характеризуется умеренным очаговым неврологическим дефицитом и отсутствием общемозговых симптомов. Очаговый неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS 5 - 14 баллам[1 –4, 34].

среднетяжелый инсульт связан с выраженным очаговым неврологическим дефицитом, возможно снижение уровня бодрствования до степени оглушения (ШКГ 13 - 15 баллов). Выражена дезориентация. У пациента отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен при отсутствии синдрома афазии и дизартрии. Доступно выполнение элементарных заданий. Реакция на боль координирована. Защитные рефлексы отсутствуют. Контроль функций тазовых органов ослаблен. Неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS 15 – 15 - 20 баллов [1 –4, 34].

тяжелый инсульт связан с грубым очаговым неврологическим дефицитом и выраженными общемозговыми симптомами, снижение уровня бодрствования (ШКГ 12 баллов). В клинической картине заболевания отмечаются дислокационные синдромы. Защитные рефлексы, как правило, регистрируются. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Реакция на боль не координирована или отсутствует. Неврологический дефицит соответствует по шкале NIHSS ³ 20баллов [1 – 4, 34].

Классификация временных периодов ишемического инсульта

1. Острейший период - первые 5 суток [1 - 4]
2. Острый период - до 28 суток [1 - 4]
3. Ранний восстановительный период - до 6 месяцев [1 - 4]
4. Поздний восстановительный период - до 2 лет [1 - 4]
5. Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет [1 — 4]

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сфере, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности [1 - 3, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2а).

Комментарий: пациенты могут не предъявлять жалоб в связи с речевыми нарушениями, расстройствами сознания, нарушением критики к своему состоянию.

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушениям функций ЦНС [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: Факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, наследственная предрасположенность, табакокурение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний ЦНС, предшествующих симптомам настоящего заболевания [8 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва [2, 3, 9 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: в ремя от развития заболевания до поступления пациента в стационар является определяющим для определения возможности проведения тромболитической терапии.

• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний и применяемых лекарственных препаратов [9 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: с опутствующие заболевания и прием некоторых лекарственных препаратов могут быть противопоказанием или ограничением проведения отдельных видов терапевтических воздействий, а также могут быть факторами риска развития осложнений инсульта, что определяет их прогнозирование и проведение профилактических мероприятий.

Физикальное обследование

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и функции легких, определение ранних признаков дисфагии (предпочтительно с использованием теста оценки глотания), физикальное обследование сердечно-сосудистой системы [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а) [9 - 14].

Комментарии: т ест на дисфагию («трехложечная проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 часов пребывания пациента в отделении. Наличие дисфагии в 3 - 11 раз увеличивает риск аспирационной пневмонии и риск внезапной смерти. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

• Рекомендовано обратить особое внимание на симптомы и признаки, которые могут прогнозировать острый инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, гипертонические кризы, аспирационную пневмонию, сердечную и почечную недостаточность [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: использование шкалы NIH позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния пациента. Необходимо отдельно исследовать менингеальные симптомы так как они не представлены в шкале NIH. Бальная оценка по шкале NIH учитывается при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии.

• Рекомендовано для объективной оценки тяжести заболевания результаты клинического осмотра пациента сопоставлять с результатами бальной оценки по шкале NIH [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: использование шкалы NIH позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, она используется при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Особое внимание следует обратить на тестирование менингеальных симптомов, так как они не представлены в шкале NIH.

• Рекомендовано для объективной оценки уровня бодрствования пациента (до применения седатирующих препаратов) использовать шкалу комы Глазго [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: использование указанной шкалы позволяет количественно оценивать степень выраженности нарушений сознания, оценивать динамику, определять тактику терапии и ее коррекцию.

• Рекомендовано проводить оценку нарушений мышечного тонуса и двигательных функций пациента с учетом данных шкал MRC и Ашфорт [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий: и спользование шкал позволяет количественно оценивать двигательного дефицита и мышечного тонуса, что необходимо для подбора адекватной терапии, ее коррекции и оценки эффективности.

• Рекомендовано для выбора адекватного состоянию пациента метода экстренной нейровизуализации (бесконтрастная КТ или МРТ) провести быстрое прицельное неврологическое обследование пациента без применения неврологических шкал [9 — 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарий: Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. При необходимости должны продолжаться реанимационные мероприятия во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом), иначе во время проведения исследования у больного может развиться гипоксия.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО). Результаты анализов крови должны быть предоставлены в течение 20 минут [9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: выраженное снижение или повышение уровня глюкозы крови влияет на течение инсульта, что определяет необходимость его контроля и требует своевременной коррекции.

• Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательные лабораторные тесты (таб. 1). Результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления [2 - 4, 9 - 14].

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»

Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ

Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина

Коагулограмма

Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров

Общий анализ мочи

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии [2 - 4, 9 - 14]. Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

• Рекомендовано проведение дополнительных лабораторных тестов (гормональные, молекулярно-генетические, бактериологические, цитологические, иммунологические, токсикологические исследования и др.) при наличии соответствующих показаний [2 - 4, 9 - 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: указанные исследования необходимы для контроля состояния больного, своевременного выявления осложнений.