Комиссуротомия при стенозе митрального клапана.Пункция и артротомия голеностопного сустава (показания, техника, операции).

Показанием к операции служит резкое сужение митрального отверстия вследствие перенесенного ревматического процесса.

Техника выполнения операции. Операцию выполняют в условиях интубационного наркоза. Оперативный доступ производят по IV межреберью передней или боковой торакотомией. Цель операции — расширение митрального отверстия до 3,5—4 см в диаметре. Перикард вскрывают продольным разрезом впереди диафрагмального нерва от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. При узком митральном стенозе легочная артерия значительно плотнее нормальной и по упругости напоминает аорту. В сердце проникают через ушко левого предсердия. Для этого на основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского. Выше зажима накладывают кисетный шов, концы которого фиксируют в турникете Румпеля.

С помощью кисетного шва проводится контролирование кровотечения при введении в последующем пальца в левое предсердие. После отжатия основания ушка зажимом Сатинского отсекают его верхушку ножницами и на края разреза накладывают 4 шва-держалки, а в просвет вводят указательный палец правой руки. Если до операции предполагалось наличие тромба в предсердии, то перед введением пальца из ушка производят умеренное кровопускание для вымывания свободных тромбов, а полость ушка промывают физиологическим раствором с гепарином. Правый указательный палец вводят в полость левого предсердия, одновременно снимая зажим Сатинского. При пальцевой ревизии митрального клапана определяют величину стенозированного отверстия, наличие и объем регургитации, подвижность створок. После ревизии митрального отверстия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Устранить стеноз таким приемом возможно лишь при рыхлом спаянии створок. После разъединения передних и задних комиссур хирург убирает палец, а ассистент затягивает и завязывает кисетный шов на основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми швами.В большинстве же случаев сращение створок очень прочное и для их разделения необходим специальный инструмент — дилататор. На основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского, а палец извлекают. Верхушку сердца вывихивают в рану, под нее подкладывают марлевую салфетку. В бессосудистой зоне левого желудочка накладывают П-образный шов и между его стежками скальпелем прокалывают стенку левого желудочка. Рану закрывают пальцем. Затем вновь правый указательный палец вводят в полость левого предсердия, предварительно сняв зажим Сатинского. Через рану левого желудочка на верхушке сердца вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, находящегося в левом предсердии, раздвигают бранши расширителя, производя таким образом комиссуротомию. После проведенной коммиссуротомии расширитель удаляют, а П-образный шов завязывают.

Прокол сустава производят с целью выяснения характера содержимого полости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения антибиотиков. Для обезболивания зоны прокола применяют раствор новокаина, который вводят с помощью тонкой иглы.

Техника. Иглу вкалывают на 1,5— 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки. Иглу проводят спереди назад и медиально между наружной лодыжкой и сухожилиями общего длинного разгибателя пальцев. Попасть в полость сустава можно и с медиальной стороны. Для этого иглу вкалывают на 1 см выше верхушки внутренней лодыжки. Игла проходит между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

Артротомия голеностопного сустава. Положение - больной лежит на боку, здоровая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Обезболивание - наркоз. Передняя артротомия голеностопного сустава. Передние разрезы начинают на 4—5 см выше сустава. Наружный разрез ведут по малоберцовой кости, латерально от сухожилий разгибателей, до articulatio talonaviculare. Внутренний разрез проводят по краю болынеберцовой кости, медиально от сухожилий разгибателей, и заканчивают у tuberositas ossis naviculare. При таком расположении разреза удается избежать повреждений сухожильного влагалища m. tibialis antici и проходящих здесь a. dorsalis pedis и n. peronaei profundi. Суставную капсулу вскрывают по обеим сторонам сухожилий разгибателей.

Задняя артротомия голеностопного сустава Разрезы делают по бокам ахиллова (пяточного) сухожилия. При проведении задненаружного разреза следует щадить сухожильное влагалище малоберцовых мышц. Особого внимания и точного знания топографоанатомических особенностей требует выполнение задневнутреннего разреза, так как в этой области находятся сосудисто-нервный пучок (vasa tibialis, n. tibialis) и сухожилия мышц. При всех разрезах весьма важно сохранить целость сухожильного влагалища.

 

 

Семестр

1. Передняя брюшная стенка живота (границы, деление на области, внешние ориентиры, послойная топография боковых отделов).

Верхней наружной границей живота спереди являются края реберных дуг и мечевидный отросток. Нижней наружной грани- цей живота являются гребни подвздошных ко- стей, паховые связки и лобковый симфиз. Боковые границы, отделяющие живот от пояс- ничной области, соответствуют вертикальным линиям, проведенным от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей. Условными линиями, проведенными на пе- редней брюшной стенке, живот разделяют на области. Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Горизонтальные линии делят живот на три основные области: надчревную, epigastrium, чревье, mesogastrium, и подчревную, hypogastrium. Две вертикальные линии, проведенные вверх от лобковых бугорков вдоль наружных краев прямых мышц до реберной дуги, делят их на более мелкие области. Таким образом, выделя- ется 9 областей — 3 парные и 3 непарные. Непарные области: собственно надчревная, пупочная, лобко- вая. Парные области: правая и левая подреберные, правая и левая боковые, пахо- вые области. В н е ш н и е о р и е н т и р ы. Реберная дуга,, которые, направляясь сверху вниз и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевид- ного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол. Мечевидный отросток. В области нижней границы пальпируются под- вздошный гребень, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз, лобковый бугорок.Послойная топография боковых отделов: кожа, подкожная жировая клетчатка с двумя листками поверхностной фасции, собственная фасция, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.