Инфекционный контроль. Инфекционная безопасность.

Инфекционные болезни

Инфекционный контроль. Инфекционная безопасность.

Профилактика ВБИ.

 

Определение и масштаб проблемы внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, нозокомиальная) – любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает пациента в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения

Госпитальные инфекции сегодня осложняют до 30% всех хирургических вмешательств, удлиняют в среднем пребывание пациента на койке на 12-18 дней. В высокоразвитых странах более чем у 5% пациентов больницы возникают внутрибольничные инфекции (ВБИ).

 

Наиболее распространенные ВБИ в России:

• Инфекции мочевыделительной системы.

• Гнойно-септические инфекции.

• Инфекции дыхательного тракта.

• Бактериемии.

• Кожные инфекции.

Звенья эпидемического процесса

        

Экзогенный путь связан с внешним источником. Пути внешней инфекции:

• контактный – попадание инфекционного агента в организм через предметы ухода, изделия медицинского назначения;

• аэрозольный – попадание микрофлоры в организм воздушно -капельным и воздушно-пылевым путём;

• фекально-оральный – попадание микрофлоры в организм через воду, пищу, руки;

• артифициальный (искусственный, или медицинский) – разновидность контактного пути, осуществляется через руки медперсонала, инструменты, перчатки, перевязочный материал.

Эндогенный путь связан с проникновением инфекционного агента в повреждённые ткани из имеющегося очага в организме.

Очаг может быть:

• явным (абсцесс тканей, гайморит, тонзиллит);

• скрытым (например, латентно протекающая инфекция в сердце, суставах, почках).

Пути внутренней инфекции:

• гематогенный – по кровеносным сосудам с током крови;

• лимфогенный – по лимфатическим капиллярам;

• контактный – непосредственное проникновение из окружающих тканей.

Для возникновения ВБИ необходимо наличие трех звеньев любого эпидемического процесса, а именно:

• возбудитель;

• средство (путь) передачи возбудителя;

• восприимчивый к инфекции организм человека.

Также следует учитывать: резервуар, входные ворота инфекции, выходные ворота инфекции.

Первое звено инфекционного (эпидемического) процесса – возбудитель заболевания

Возбудители заболеваний:

• бактерии

• вирусы

• грибы

• риккетсии

• протозойные (простейшие)

• гельминты

 

 

Второе звено инфекционного (эпидемического) процесса – путь передачи заболевания

Путь передачи – совокупность механизмов и факторов передачи, обеспечивающих перемещение возбудителя во внешней среде между источником и восприимчивым хозяином.

№	способ (путь) передачи инфекции	возможные заболевания
1	контактный	ВИЧ-инфекция, педикулез, гонорея,
1.1	прямой (от источника к хозяину)	ЗППП
1.2	косвенный (через промежуточный      объект)	раневая инфекция, кишечные инфекции
2	аэрогенный (воздушно-капельный)	ветряная оспа, туберкулез легких
3	трансмиссивный (через переносчика)	гепатит А, сальмонеллез
4	фекально-оральный	кишечные инфекции
5	вертикальный (перинатальный), от матери к ребенку	ВИЧ-инфекция

Направления работы сестринского персонала в ЛПУ

По профилактике ВБИ

Главная сестра ЛПУ

• организует и контролирует работу среднего и младшего медицинского персонала учреждения по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима;

• контролирует соблюдение режимов дезинфекции, ПСО и стерилизации материалов;

• выносит вопросы соблюдения санитарно-противоэпидемического режима на заседаниях ассоциации медицинских сестер;

• контролирует качество уборки помещений, обеспеченность дезинфектантами, соответствие методов дезинфекции установленным режимам;

• проверяет своевременность прохождения персоналом медицинских осмотров и обследований;

• способствует внедрению стандартов процедур и
индивидуальных планов ухода за пациентами;

• контролирует работу сестринского персонала в соответствии с нормативной документацией по санитарно-эпидемиологическому режиму.

Постовая сестра

• выполняет сестринские вмешательства, соблюдая правила санитарно-противоэпидемического режима;

• ведет медицинскую документацию по установленной форме;

• контролирует качество дезинфекционных работ, выполняемых санитаркой и младшей медсестрой.

 

Правила безопасности

На рабочем месте

• Использование специальной одежды, защищающей медицинскую сестру от возможного попадания крови и других выделений при выполнении манипуляций:

• медицинская шапочка (косынка);

• одноразовые резиновые перчатки;

• маска марлевая 4-слойная или респиратор;

• очки;

• влагонепроницаемый фартук или халат.

• Мыть руки до и после контакта с пациентом.

• Рассматривать кровь и выделения пациента как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

• Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные

• Использовать средства забора и доставки лабораторного материала:

• одноразовые шприцы и иглы;

• специальные емкости для сбора биологического материала;

• контейнеры для транспортировки.

• Использовать контейнеры для предстерилизационной очистки и
дезинфекции.

• Использовать контейнеры для утилизации.

• Применять дезинфицирующие и антисептические средства.

• Рассматривать всё бельё, запачканное кровью или жидкими выделениями, как потенциально инфицированное.

• Соблюдать правила снятия перчаток и мытья рук.

• Иметь на рабочих местах различные маркированные ёмкости с крышками, контейнеры с дезинфектантом для использованных шприцев, игл, перчаток, ватно-марлевого материала.

Важный момент в профилактике ВБИ у персонала — личная гигиена. К правилам личной гигиены относят:

• ежедневный душ или ванна, при этом особое внимание обращают на волосы и ногти;

• тщательная стирка халатов и другой личной одежды;

• защита рта и носа (по возможности одноразовыми средствами защиты);

• скрупулёзное мытье рук.

Виды и методы дезинфекции

Возбудители инфекционных болезней наиболее уязвимы для уничтожения во внешней среде.

Дезинфекция (обеззараживание) (от лат. des — приставка, обозначающая уничтожение, и от. infectio — инфекция) – это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в окружающей человека среде, на объектах оборудования и медицинского инструментария в лечебном учреждении.

Собственно дезинфекция включает и такие понятия, как дезинсекция и дератизация.

Дезинсекция (от лат. des – приставка, обозначает уничтожение и insectum – насекомое) – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение членистоногих – переносчиков инфекционных болезней.

Дератизация (от фран. de'ratisation, от rat – крыса) – это комплекс мероприятий, направленных на борьбу с грызунами, опасными в эпидемическом отношении.

Задача дезинфекции – предупреждение или ликвидация процесса накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний путем их уничтожения или удаления на объектах и предметах.

Дезинфекция обеспечивает прерывание путей передачи заразного начала от больного к здоровому.

Деконтаминация медицинских инструментов – процесс удаления или уничтожения микроорганизмов в целях обеспечения инфекционной безопасности объекта.

Очистка – процесс удаления посторонних материалов с обрабатываемой поверхности. Её проводят при помощи воды, поверхностно-активных, ферментных средств, механических чисток. Очистка предшествует окончательной обработке (дезинфекции и стерилизации) изделий медицинского назначения. Некачественная очистка приводит к неэффективной дезинфекции или стерилизации.

Дезинфекция низкого уровня – процесс уничтожения большинства бактерий, некоторых грибов и вирусов. Не применяют для уничтожения резистентных микробов — микобактерий туберкулёза и бактериальных спор.

Дезинфекция среднего (промежуточного) уровня – процесс уничтожения вегетативных бактерий, большинства грибов, вирусов и бактерий туберкулёза. Не применяют для уничтожения бактериальных спор.

Дезинфекция высокого уровня – процесс уничтожения всех форм микроорганизмов, за исключением устойчивых спор.

 

Профилактическая дезинфекция осуществляется с целью предупреждения ВБИ (при отсутствии очага инфекции). Проводится как предупредительная мера при отсутствии выявленного источника инфекции для защиты человека от возможного инфицирования.

 Пример: ежедневное проветривание помещений, влажная уборка, мытьё рук, хлорирование воды.

Очаговая дезинфекция проводится при наличии очага инфекции. В зависимости от времени проведения, очаговая дезинфекция может быть:

• Текущая – проводится в очаге заболевания для уничтожения возбудителей болезни, немедленно после их выделения из от источника инфекции. Она проводится у постели больного и в его окружении в течение всего периода нахождения в этом помещении инфекционного больного или носителя. Цель: предупреждение распространения инфекции. Обеззараживают предметы, находящиеся в использовании больного.

• Заключительная – проводится однократно в очаге инфекционного заболевания (в городах не позже, чем через 6 часов, а в сельской местности не позже чем через 12 часов) после госпитализации, выздоровления, перевода в другое помещение или смерти больного.

 

Выбор метода обеззараживания зависит от нескольких факторов:

• материал дезинфицирующего объекта;

• число и вид микроорганизмов, подлежащих уничтожению;

• степень риска инфицированного больного и персонала.

 

ОСТ-42-21-2-85

Дезинфекции подвергают все изделия медицинского назначения после каждого пациента. Это мероприятие направлено в первую очередь на профилактику профессионального заражения медперсонала. После дезинфекции изделия применяют по назначению или подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.

Медицинские изделия, которые не должны стерилизовать, готовы к повторному применению сразу после дезинфекции и отмывки от дезинфектанта –грелки, термометры, медицинские клеенки.

Ёмкости с растворами дезинфицирующих, моющих, стерилизующих средств должны быть снабжены крышками, иметь маркировку с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления (для готовых к применению средств, разрешённых для многократного использования, указывают дату начала использования средства).

 

Механический метод

Механический метод – основан на удалении возбудителей инфекционных болезней с предметов, при этом полного удаления не достигается, но снижается концентрация возбудителей.

Например: влажная уборка и проветривание помещений и обстановки; выколачивание и стирка одежды, постельного белья; освобождение помещений от пыли с помощью пылесоса, побелка и окраска помещений; мытьё рук.

Физический метод

Физический метод – основан на воздействии ряда физических факторов:

• способ кипячения

• кипячение в дистиллированной воде: Т= 100 ⁰С, 30 минут.

• кипячение с добавлением 2% раствора гидрокарбоната натрия (сода) Т= 100 ⁰С, 15 минут

Подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин.

Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений в отдельной ёмкости, промывают с соблюдением мер противоэпидемической защиты, промывные воды дезинфицируют и выливают в канализацию.

 

• паровой способ – в паровом стерилизаторе (автоклаве) водяным насыщенным паром под избыточным давлением.

Режим: 0,5 атм, Т= 110 °С, 20 мин.

Подвергают изделия из стекла, металлов, резин, латекса, термостойких полимерных материалов. Предварительная очистка изделий не требуется. Их складывают в стерилизационные коробки (биксы) и помещают в паровой стерилизатор.

 

• воздушный способ – воздействие сухого горячего воздуха – проводится в сухожаровом шкафу без упаковки. Режим: Т= 120 ⁰С, 45 минут. 

Подвергают изделия из стекла, металлов, силиконовой резины без упаковки в воздушных стерилизаторах. Этим методом можно дезинфицировать только изделия, не загрязнённые кровью.

 

Химический метод

Химический метод – основан на применении химических веществ (дезинфектантов и антисептиков) для уничтожения патогенных микробов.

Способы:

• двукратное протирание салфеткой из бязи, марли, смоченной в дез. растворе (подвергаются изделия из стекла, карозийных металлов, полимерных материалов и резины).

• орошение;

• полное погружение (в емкости из стекла, пластмассы или покрытых эмалью, без повреждения).

• распыление.

Дезинфекция инструментов

Последовательность действий:

• Надеть перчатки.

• Залить дезинфектант в два подготовленных контейнера, промаркировать.

• В первый контейнер погрузить использованные инструменты, обеспечив заполнение полостей.

• Промыть инструменты в дезинфектанте, не разбирая, ручным (ершами, ватно-марлевыми тампонами) или машинным способом.

• Погрузить во второй контейнер в разобранном виде.

• Закрыть крышкой на экспозиционную выдержку.

• Снять перчатки, погрузить в емкость с дезраствором.

• Отметить время дезинфекции на бирке.

• Надеть перчатки.

• Извлечь мединструментарий по истечении экспозиции.

• Сложить в лоток.

• Промыть под проточной водой, высушить.

• Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

Примечание:

Инструменты одноразового пользования после дезинфекции промыть проточной водой (системы для внутривенных вливаний перед обеззараживанием разрезать на три части), высушить и сдать старшей медсестре; многоразовые — подвергнуть ПСО.

 

Биологический метод

Биологический метод – основан на использовании биологических процессов, протекающих в естественных условиях (антагонистическое действие между микробами).

 

Комбинированный метод

Комбинированный метод – сочетает использование нескольких методов (влажная уборка помещений с последующим УФ облучением).

Дезинфекция осуществляется в специальных дезинфекционных камерах.

Паровоздушные камеры – увлажненным воздухом Т=110⁰С, 0,5 атм, 20 минут;

Пароформалиновые камеры – Т= 90 ⁰С, 0,5 атм, 30 минут.

Сущность камерной дезинфекции – прогревание содержимого камер горячим воздухом (паром) до определённой температуры.

 

Индикация загрязнений

Проба отрицательная — реактив не изменил цвет — предстерилизационная очистка проведена качественно.

Проба положительная — реактив изменил свой цвет на фиолетовый, переходящий в:

розово-сиреневый – наличие крови;

буроватый – на CMC, ржавчину, дезсредства. Окрашивание, наступившее позже чем через 1 минуту, не учитывается.

Фенолфталеиновая проба на остатки моющего средства.

Используют 1% спиртовой раствор фенолфталеина. Раствор хранят в холодильнике в течение 1 месяца.

Индикация загрязнений

Проба отрицательная - реактив не изменил цвет — предстерилизационная очистка проведена качественно.

Проба положительная – реактив изменил свой цвет на розово-малиновый в течение 1 минуты. Окрашивание, наступившее позже чем через 1 минуту, не учитывают.

При положительной пробе проводят повторную предстерилизационную обработку всего инструмента, начиная с этапа промывания под проточной водой.

 

Виды и методы стерилизации

Инструменты, бывшие в употреблении (биозагрязненные кровью, слюной, гноем, мочой), сразу же подвергают дезинфекции, затем предстерилизационной очистке, только после этого проводят стерилизации в лечебном отделении или ЦСО.

 

Стерилизация (от лат. sterilis — лат. обеспложивание) метод, обеспечивающий гибель на стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных организмов.

Стерилизации должны подвергать все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

 

Методы и виды стерилизации:

• Физический метод (паровой, воздушный, гласперленовый, радиационный).

• Химический метод (газовый, растворы стерилянтов).

• Радиационный метод (установки с радиактивным источником излучения для промышленной стерилизации изделий однократного применения)

Выбор метода стерилизации зависит от многих факторов:

• материалов, из которых состоит изделие;

• конструктивного исполнения изделий;

• необходимости длительного сохранения стерильности;

• оперативности использования.

Кишечные инфекции

 

Тиф брюшной

    Брюшной тиф — острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся бактериемией, поражением лимфоидного аппарата тонкой кишки и протекающая с лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью.

 

Этиология

    Возбудитель болезни относится к сальмонеллам группы D – Salmonella typhi. Это аэробная, граммоотрицательная палочка, имеющая сложную антигенную структуру, устойчива во внешней среде: в воде сохраняется до 1 – 5 мес., в испражнениях — до 25 дней. При нагревании, воздействии дезинфицирующих средств в обычных концентрациях погибает в течение нескольких минут.

 

Эпидемиология

    Источником инфекции являются больные брюшным тифом и бактериовыделители. У 3 – 5% формируется хроническое бактерионосительство. При этом возбудитель с фекалиями и мочой выделяется в течение всей жизни — постоянно или периодически. Механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи инфекции: контактно-бытовой, пищевой и водный. При контактно-бытовом пути наблюдается спорадическая заболеваемость.

    В настоящее время в распространении инфекции главную роль играют бактериовыделители.

 

Патогенез

    Возбудитель брюшного тифа попадает в организм человека через рот, а затем проходит в кишечник и внедряется в лимфатические образования тонкой кишки — пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, что приводит к развитию лимфаденита и лимфангита. Из лимфатических образований возбудитель попадает в кровяное русло — начинается бактериемия, которая соответствует первым клиническим проявлениям болезни. Циркулирующие в крови микроорганизмы частично погибают, высвобождается эндотоксин, обусловливающий интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии — инфекционно-токсический шок.

 

Клиническая картина

 

    Инкубационный период составляет от 7 до 23 дней. У большинства больных болезнь начинается остро, но может наблюдаться и постепенное начало. Начальный период — время от момента появления лихорадки до установления ее постоянного типа — продолжается 4 – 7 дней и характеризуется нарастающими симптомами интоксикации. У больных наблюдаются бледность кожи, слабость, головная боль, снижение аппетита, брадикардия. Появляются типичная для брюшного тифа обложенность языка белым налетом, запоры, метеоризм, иногда поносы. Затем наступает период разгара. Температура тела держится постоянно на высоком уровне. Симптомы интоксикации резко выражены. Больные заторможены, негативны к окружающему. При осмотре на бледном фоне кожи можно обнаружить бледно-розовые единичные элементы сыпи — розеолы, слегка выступающие над поверхностью кожи, исчезающие при надавливании, располагающиеся на коже верхних отделов живота, нижних отделов грудной клетки, боковых поверхностях туловищах, сгибательных поверхностях верхних конечностей. Отмечаются глухость тонов сердца, брадикардия, гипотония. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, имеется склонность к запорам. Увеличивается печень и селезенка. При тяжелых формах болезни может развиться тифозный статус — резкая заторможенность, нарушение сознания, бред, галлюцинации. Другим проявлением тяжести болезни является инфекционно-токсический шок. Продолжительность разгара составляет 9 – 10 дней, затем начинается следующий период — период разрешения болезни. Температура падает критически или ускоренным лизисом, уменьшается интоксикация — появляется аппетит, нормализуется сон, постепенно исчезает слабость, улучшается самочувствие. В период реконвалесценции у 3 – 10% больных может наступить рецидив болезни. Предвестниками рецидива являются субфебрилитет, отсутствие нормализации размеров печени и селезенки, сниженный аппетит, продолжающаяся слабость, недомогание. Рецидив сопровождается теми же клиническими проявлениями, что и основная болезнь, но протекает менее продолжительно.

    Брюшной тиф может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Выделяют атипичные формы болезни — абортивные и стертые.

    Следует отметить, что любая форма болезни может сопровождаться тяжелым осложнением — перфорацией кишечника с последующим перитонитом. Эти осложнения развиваются чаще на 2 – 3-й неделе болезни. От сроков диагностики зависит успех лечения, поэтому необходимо хорошо знать первые признаки перфорации и кровотечения. Перфорация кишечника у 80% больных брюшным тифом сопровождается резким болевым синдромом, но даже незначительные боли в животе должны быть поводом для тщательного обследования больного и консультации хирурга. Прободение кишечника сопровождается ухудшением состояния больного, еще большим повышением температуры тела. Нарастание метеоризма, угнетение перистальтики, локальная мышечная защита в правой подвздошной области являются основанием для подозрения на перфоративное состояние, требующее оперативного вмешательства.

    При кишечном кровотечении резко снижается температура тела, отмечаются усиливающаяся бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики. Появление жидкого черного стула или со сгустками свежей крови свидетельствует о развившемся кишечном кровотечении.

    Выписывают больных не ранее 21-го дня нормальной температуры после бактериологического исследования кала и мочи не менее 3 раз — через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней. Кроме того, проводят посев дуоденального содержимого за 7 – 10 дней до выписки.

    После выписки переболевшие брюшным тифом состоят на диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний в течение 3 месяцев с бактериологическим исследованием кала и мочи. Затем наблюдение за реконвалесцентами осуществляет санитарно-эпидемиологическая станция в течение 2 лет (наблюдение за работающими в пищевой промышленности — 6 лет). Хронические бактериовыделители состоят на учете в СЭС пожизненно.

 

Диагностика

    Ведущим в диагностике является выделение гемокультуры. Берутся 5 – 10 мл венозной крови и засеваются в 50 – 100 мл желчного бульона. Первый посев крови желательно брать до начала антибактериальной терапии. Для диагностики используют реакцию Видаля, РНГА и иммуноферментный метод.

 

Лечение

    Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары. Важными в лечении являются организация правильного ухода за больными, соблюдение постельного режима. Сидеть разрешается с 7 – 8-го дня нормальной температуры, ходить — с 10 – 11-го. Необходим тщательный уход за кожей, слизистой оболочкой полости рта. Следует следить за регулярным отправлением кишечника, категорически запрещается ставить очистительные клизмы без назначения врача. Рекомендуется легкоусвояемая и щадящая желудочно-кишечный тракт пища (стол № 4а), с выздоровлением диету постепенно расширяют.

    Основным этиотропным препаратом является левомицетин, который назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры. При невозможности перорального приема используют левомицетина сукцинат внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 1,5 – 3 г. Можно применять ампициллин, бисептол.

 

    Для устранения интоксикации используют инфузионную терапию. По показаниям применяют сердечные средства.

    При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении показаны абсолютный покой, голод, заместительная и гемостатическая терапии. Лечение бактериовыделительства не разработано.

 

Профилактика

    Основные меры профилактики — улучшение качества водоснабжения, канализации, контроль за приготовлением пищи, санитарная очистка населенных мест. Имеют значение санитарно-просветительская работа с населением, воспитание гигиенических навыков. По эпидемиологическим показаниям и некоторым контингентам населения (работникам канализации, лицам в окружении хронических бактериовыделителей и др.) проводят вакцинацию. В очаге брюшного тифа проводится заключительная дезинфекция. За контактными больными устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней и бактериологическим исследованием кала и мочи. Дети дошкольных учреждений, работники пищевых предприятий до получения результатов бактериологического обследования не допускаются в коллективы.

 

Паратифы А и В

    Паратифы А и В — острые инфекционные болезни, вызываемые сальмонеллами, сходные с брюшным тифом.

    Можно отметить некоторые отличительные признаки болезни, позволяющие заподозрить паратиф А и В:

 

Паратиф А

    Возбудителем является Salmonella paratyphi A. В отличие от брюшного тифа болезнь протекает чаще в среднетяжелой форме и в начальном периоде характеризуется гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, кашлем, насморком. Эти симптомы делают начальный период паратифа А сходным с ОРЗ. Сыпь появляется на 4 – 7-й день болезни. Кроме того, наряду с типичной розеолезной сыпью, можно обнаружить макулопопулезные элементы, напоминающие коревую экзантему. У некоторых больных встречаются петехиальные элементы.

    Сыпь при паратифе А обычно более обильная, чем при брюшном тифе. Редко возникают рецидивы и осложнения.

 

Паратиф В

    Возбудитель — Salmonella schottmuelleri.

 

    Отличительным признаком являются симптомы гастроэнтерита, возникающие с первых дней болезни. В дальнейшем присоединяются лихорадка, экзантема, представленная розеолами, значительно более обильными, чем при брюшном тифе. Температура носит нередко волнообразный характер, с большими суточными размахами в отличие от брюшного тифа, при котором наблюдается постоянный тип температурной кривой. Основными методами диагностики являются посевы крови на желчный бульон или среду Раппопорт, а также обнаружение антител к сальмонеллам в РНГА.

    Лечение и меры профилактики такие же, как при брюшном тифе.

 

Ботулизм

Ботулизм (синонимы: ихтиизм, аллантиизм; botulism, allantiasis, sausage-poisoning — англ.; botulisme, allantiasis — франц.; Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung — нем.) — острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма нервной системы, характеризующаяся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Этиология

Возбудители ботулизма — Clostridium botulinum представляют собою анаэробные подвижные грамотрицательные палочки. По антигенным свойствам продуцируемых токсинов они подразделяются на 7 серологических типов — А, В, С, D, Е, F и G. Оптимальные условия роста вегетативных форм — крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40 – 1,33 к Па) и температурный режим в пределах 28 – 35°С. В то же время, прогревание при температуре 80°С в течение 30 мин. вызывает их гибель.

В неблагоприятных условиях, во внешней среде вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам, в частности, выдерживают кипячение в течение 4 – 5 ч., воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств, сохраняются в продуктах, содержащих до 18 % поваренной соли. Интерес представляет феномен образования из вегетативных форм при недостаточном их прогревании так называемых "дремлющих спор", способных к прорастанию лишь через 6 мес. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

В анаэробных или близких к ним условиях возбудители ботулизма продуцируют специфический летальный нейротоксин, являющийся единственным, но исключительным по силе фактором патогенности. Специально очищенный, доведенный до кристаллической формы, ботулотоксин может содержать миллионы летальных доз. Ботулинические токсины белковой природы в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, в консервированных продуктах — годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18 %) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различные специи. Токсины сравнительно быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких, а под воздействием небольших концентраций калия перманганата, хлора или йода — в течение 15 – 20 мин. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Несмотря на серологическую специфичность, ботулинические токсины идентичны по механизму патологического воздействия и его клиническим проявлениям. Защитное действие антитоксических сывороток специфично, способность к гетерологической нейтрализации наблюдается лишь у типов С и D, Е и F, но она выражена значительно слабее (в 4 – 10 раз).

 

Эпидемиология

Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и в особенности диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду (почву, ил озер и рек), они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапливаются. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содержать споры или вегетативные формы возбудителей ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без предварительной достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. В России чаще регистрируются заболевания, связанные преимущественно с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, в европейских странах — мясных и колбасных изделий, в США — бобовых консервов. Эти продукты чаще вызывают групповые, "семейные" вспышки заболеваний. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможны "гнездная" инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому встречаются вспышки, при которых не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, болеют. В настоящее время преобладают заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В или Е. Таким образом, основным путем заражения является пищевой, обусловленный употреблением консервированных в домашних условиях продуктов питания.

Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. Botulinum. К ним относятся так называемые раневой ботулизм и ботулизм новорожденных.

Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых в дальнейшем создаются условия, близкие к анаэробным. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. При их резорбции развиваются типичные для ботулизма неврологические расстройства. Своеобразной формой раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов. Заражение осуществляется в результате инъекций или даже накожных скарификаций "черного героина" ("черной смолы"), исходный материал для приготовления которого загрязнен почвой и таким образом контаминирован спорами. В случае абсцедирования мест инъекций создаются предпосылки развития заболевания как и при раневом ботулизме.

Ботулизм младенцев наблюдается преимущественно у детей первых шести месяцев жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании. При расследовании подобных случаев заболевания споры выделяли из меда, используемого для приготовления питательных смесей. Так же споры находили в окружающей ребенка среде — почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Обращает внимание тот факт, что ботулизм младенцев регистрируется исключительно в социально неблагополучных семьях, проживающих в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях. Вследствие особенностей микрофлоры кишечника младенцев полагают, что попавшие в желудочно-кишечный тракт ребенка споры находят благоприятные условия для прорастания в вегетативные формы и продуцирования токсинов.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности заболевания в результате аэрогенного заражения ботулотоксинами. В таких случаях всасывание их в кровь происходит через слизистую оболочку дыхательных путей. В естественных условиях подобные заболевания невозможны.

Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная. Болезнь может развиться вследствие попадания в организм только ботулотоксинов, токсинов и возбудителей или только спор. Следует отметить бурное размножение возбудителей в трупах погибших от ботулизма людей, тушках павших животных, которые становятся своеобразным резервуаром инфекции.

 

Патогенез

В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При обычном заражении (пищевой путь) он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей — продуцентов яда. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку про