Нервная система и органы чувств

Общемозговые симптомы

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Общемозговые симптомы: на момент осмотра головную боль отрицает. Головокружения нет.

Менингеальные симптомы: Ригидности мышц шеи нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптом Бехтерева отрицательный с обеих сторон.

Черепные нервы

I   обонятельные нерв: обоняние ориентировочно сохранено с обеих сторон.

II  зрительный нерв: зрение ориентировочно сохранено. Гемианопсии (гомонимная, гетеронимная) не выявляются. Скотомы не выявляются. Границы полей зрения на белый цвет: наружные - 90 градусов, внутренние - 60 градусов, нижние - 70 градусов, верхние - 60 градусов. Цветоощущение сохранено. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

глазодвигательный, IV блоковый, VI отводящий нервы: глазные щели средней величины, равномерны. Движения глазных яблок в различных направлениях в полном объеме. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 4 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая.

V тройничный нерв: болезненных областей на лице нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность кожи сохранена, уколы ощущает одинаково по периферическим и сегментарным зонам иннервации с обеих сторон. Зон гиперестезии, парестезии на лице нет. Движения нижней челюсти в полном объеме, отклонений в стороны нет. Атрофии височных, жевательных мышц нет. Нижнечелюстной рефлекс не вызывается (вариант нормы). Роговичный рефлекс справа снижен. Слева - живой роговичный рефлекс.

VII лицевой нерв: мимика больного без особенностей. Глазничные щели в покое равномерны. Лобные складки при наморщивании одинаково выражены с обеих сторон. Наблюдается легкая асимметрия носогубных складок (сглажена правая носогубная складка в покое). Асимметрии лица при наморщивании бровей и зажмуривании глаз, свисте, надувании щек нет. Глазные яблоки равномерно увлажнены. Гиперакузии нет. Снижения вкуса на кислое, сладкое нет.

преддверно-улитковый нерв: острота слуха несколько снижена на оба уха (двусторонняя гипоакузия). Шепотная речь воспринимается с расстояния 0,5 метра. Нистагма нет. Головокружения нет.

языкоглоточный, X блуждающий нервы: асимметрии мягкого неба нет. При произнесении звука «А» язычок по средней линии. Голос обычный, тихий. Глотание жидкой и твердой пищи свободное. Глоточные рефлексы сохранены, равномерны с обеих сторон. Расстройств вкусового восприятия нет (соленое, горькое, кислое, сладкое различает).

добавочный нерв: поднимание надплечий и сближение лопаток возможны. Поворот головы в стороны не затруднен. Подъем рук выше горизонтального уровня возможен, справа затруднен из-за пареза. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидных мышц достаточны.

подъязычный нерв: во рту язык по средней линии. При высовывании изо рта язык отклоняется вправо. Атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь несколько дизартрична (псевдобульбарная дизартрия).

Двигательная система. При осмотре и ощупывании мышцы нормальных размеров, без признаков дистрофических изменений. Объем пассивных и активных движений в левых конечностях полный. Мышечный тонус в левых конечностях не изменен, мышечная сила достаточна. Правосторон- выше горизонтального уровня и удерживает. Ногу отрывает от постели, но не удерживает. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. В пробах Барре - верхней и нижней - скорее опускает правые конечности.

Координаторная сфера. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную левыми конечностями выполняет удовлетворительно, правыми не выполняет из-за пареза. Проба Ромберга не проводилась. Признаки тремора

отсутствуют. Проба Шильдера, проба на диадохокинез не производились.

Рефлекторная сфера. Сухожильные и периостальные рефлексы: кистевые, с предплечий, с трехглавой мышц средней живости, D<S, коленный, ахиллов рефлексы очень низкие без четкой разницы сторон. Подошвенный рефлекс справа отсутствует, слева - низкий. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологические рефлексы: наблюдаются ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи с двух сторон и рефлексы орального автоматизма.

Чувствительная сфера. Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая) не изменена (температурная чувствительность не проверялась). Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство) сохранна. Сложная чувствительность, стереогноз - в норме. Болезненности при пальпации болевых точек затылочного нерва, плечевого сплетения, паравертебральных точек не выявлено. Болезненности по ходу межреберных, седалищных и бедренных нервов не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Симптом посадки не проверялся. Противоболевой установки туловища и конечностей нет. Парестезии не выявлено.

Вегетативная нервная система. Кожа обычной окраски. Трофических расстройств кожи не определяется. Отеков нет. При проверке местного и рефлекторного дермографизма патологии не выявлено. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы, без деформаций. Болезненности в области солнечного сплетения не выявлено. При проверке глазосердечного рефлекса Ашнера наблюдается замедление сердечного пульса на 8 уд. в мин. Ортокли- ностатические пробы не производились.

Тазовые функции. Задержки мочеиспускания и дефекации нет. Функции тазовых органов контролирует. Императивных позывов на мочеиспускание и дефекацию также не отмечается.

Высшие психические функции. Исследование речи: понимание устной и письменной речи не нарушено. Спонтанная речь возможна. Парафазий, персевераций в речи не отмечается. Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено. Больной правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь больного дизартрична. Слова произносит нечетко, особенно трудны для артикуляции звуки «р» и «л», шипящие звуки. Ощущение «каши во рту».

Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание

своего тела. Боль ощущает. Запахи, вкусовые раздражители различает, дифференцирует.

Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Действия с реальными предметами, имитация работы с воображаемыми предметами сохранны. Привычные жесты сохранны. Транзитивные действия возможны. Тесты по конструированию фигур не производились.

Психическая сфера. При исследовании полностью ориентируется на месте, во времени и в собственной личности. Контактен. Критичен. Сон плохой из-за вынужденного положения в постели. Поведение спокойное. Память, интеллект снижены соответственно возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Возраст больного, отягощенный сосудистый анамнез, острое развитие настоящего заболевания с появления в неврологическом статусе левополушарной очаговой симптоматики без выраженных общемозговых и отсутствие менингеальных симптомов позволяет предполагать у больного острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Этиологический фактор - атеросклероз сосудов головного мозга.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Предполагается выполнить следующее:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. ЭКГ.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Эхокардиография.

7. Консультация окулиста.

8. УЗДГ сосудов головного мозга.

9. КТ/МРТ головного мозга.