Дифференциальная диагностика умственной отсталости и задержки психического развития.

К задержкам темпа психического развития относят состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между дебильностью и интеллектуальной нормой. Понятие «задержка психического развития» (ЗПР) появилась в качестве «функционального» диагноза в тех случаях, когда предполагается компенсация имеющегося интеллектуального несоответствия возрасту в процессе онтогенетического развития, то есть достижения уровня низкой возрастной нормы или несколько выше. Если этого не происходит, то к 13-14 годам выставляется диагноз пограничной умственной отсталости или же легкой дебильности.

Основные отличительные признаки, значимые для разграничения задержки психического развития и умственной отсталости:

1. Для нарушений познавательной деятельности при ЗПР характерны парциальность, мозаичность в развитии всех компонентов психической деятельности ребенка. При умственной отсталости отмечается тотальность и иерархичность нарушений психической деятельности ребенка. Ряд авторов используют для характеристики умственной отсталости такое определение как «диффузное, разлитое повреждение» коры головного мозга.

2. В сравнении с умственно отсталыми детьми у детей с ЗПР гораздо выше потенциальные возможности развития их познавательной деятельности, в особенности высших форм мышления – сравнения, анализа, синтеза, отвлечения, абстрагирования. Однако нужно помнить, что некоторые дети с ЗПР, как и их умственно отсталые сверстники, затрудняются в установлении причинно-следственных зависимостей и имеют несовершенные функции обобщения.

3. Для развития всех форм мыслительной деятельности детей с ЗПР характерна скачкообразность ее динамики. В то время как у умственно отсталых детей данный феномен экспериментально не выявлен.

4. В отличие от умственной отсталости, при которой страдают собственно мыслительные функции – обобщение, сравнение, анализ, синтез, – при задержке психического развития страдают предпосылки интеллектуальной деятельности. К ним относятся такие психические процессы как внимание, восприятие, сфера образов-представлений, зрительно-двигательная координация, фонематический слух и другие.

5. При обследовании детей с ЗПР в комфортных для них условиях и в процессе целенаправленного воспитания и обучения дети способны к плодотворному сотрудничеству с взрослым. Они хорошо принимают помощь взрослого и даже помощь более продвинутого сверстника. Эта поддержка еще более эффективна, если она оказывается в форме игровых заданий и ориентирована на непроизвольный интерес ребенка к осуществляемым видам деятельности.

6. Игровое предъявление заданий повышает продуктивность деятельности детей с ЗПР, в то время как для умственно отсталых дошкольников оно может служить поводом для непроизвольного соскальзывания ребенка с выполнения задания. Особенно часто это происходит, если предлагаемое задание находится на пределе возможностей умственно отсталого ребенка.

7. У детей с ЗПР имеется интерес к предметно-манипулятивной и игровой деятельности. Игровая деятельность детей с ЗПР, в отличие от таковой у умственно отсталых дошкольников, носит более эмоциональный характер. Мотивы определяются целями деятельности, правильно выбираются способы достижения цели, но содержание игры не развернуто. В ней отсутствует собственный замысел, воображение, умение представить ситуацию в умственном плане. В отличие от нормально развивающихся дошкольников дети с ЗПР не переходят без специального обучения на уровень сюжетно-ролевой игры, а «застревают» на уровне сюжетной игры. Вместе с тем их умственно отсталые сверстники остаются на уровне предметно-игровых действий.

8. Для детей с ЗПР характерна большая яркость эмоций, которая позволяет им более длительное время сосредоточиваться на выполнении заданий, вызывающих их непосредственный интерес. При этом чем больше ребенок заинтересован в выполнении задания, тем выше результаты его деятельности. Подобный феномен не отмечается у умственно отсталых детей. Эмоциональная сфера умственно отсталых дошкольников не развита, а чрезмерно игровое предъявление заданий (в том числе в ходе диагностического обследования), как уже упоминалось, часто отвлекает ребенка от решения самого задания и затрудняет достижение цели.

9. Большинство детей с ЗПР дошкольного возраста в различной степени владеют изобразительной деятельностью. У умственно отсталых дошкольников без специального обучения изобразительная деятельность не возникает. Такой ребенок останавливается на уровне предпосылок предметных изображений, т.е. на уровне черкания. В лучшем случае у отдельных детей отмечаются графические штампы – схематичные изображения домиков, «головоногие» изображения человека, буквы, цифры, хаотично разбросанные по плоскости листа бумаги.

10. В соматическом облике детей с ЗПР в основном отсутствует диспластичность. В то время как у умственно отсталых дошкольников она наблюдается достаточно часто.

11. Патологическая наследственная отягощенность более типична для анамнеза умственно отсталых детей и практически не отмечается у детей с задержкой психического развития.

При обследовании чтения, письма, счета дети с ЗПР часто обнаруживают ошибки такого же типа, что и умственно отсталые, но, тем не менее, у них имеются качественные различия. Так, при слабой технике чтения дети с задержкой психического развития всегда пытаются понять прочитанное, прибегая, если надо, к повторному чтению. У умственно отсталых нет желания понять, поэтому их пересказ может быть непоследовательным и нелогичным. В письме отмечается неудовлетворительный навык каллиграфии, небрежность, что, по мнению специалистов, может быть связано с недоразвитием моторики, пространственного восприятия. Детям с ЗПР труден звуковой анализ. У умственно отсталых все эти недостатки выражены грубее.

В математике имеют место трудности в овладении составом числа, счетом с переходом через десяток, в решении задач с косвенными вопросами и т.д. Но помощь здесь более эффективна, чем у умственно отсталых. Учитывая это, необходимо при дифференцированной диагностике строить обследование детей в форме обучающего эксперимента.

Невропатолог и дефектолог Г.И. Россолимо настоятельно предлагал изучать во время обследования взгляд ребенка. «Чаще смотрите в глаза ребенку», – говорил он. Дети с ЗПР, как правило, не имеют сколько-нибудь заметных отклонений со стороны физического развития. Взгляд такого ребенка может быть беспокойным, настороженным, но он не бывает тупым, бессмысленным. Ребенок способен обнаруживать во время обследования испуг, растерянность, с ним бывает трудно наладить контакт. Задача состоит в том, чтобы внимательно проанализировать его психическое состояние и разобраться в неблагоприятных факторах, которые могли явиться причиной поведения, внешне напоминающего поведение умственно отсталого ребенка.

43. Клинический, психометрический (А.Бине) и социологический (Е.Долл) подходы к диагностике умственной отсталости. Концепция функционального диагноза (И.А.Коробейников) и ее роль для науки и практики помощи умственно отсталым детям.

Во второй половине XIX и начале XX века в наиболее развитых странах было введено всеобщее обучение. В связи с тем, что не все дети могли освоить школьную программу, а клинический метод оценки готовности к школе был слишком громоздким, Бине и Симон (Binet А. и Simon Th.) в 1905 году на основе обследования нескольких тысяч учащихся разработали психологическую методику, определяющую способность к критической оценке, абстракции и рассуждениям. Она была использована для диагностики интеллектуального уровня аномальных детей. Бине полагал, что, классифицируя врожденное слабоумие, следует учитывать только интеллектуальную недостаточность. Таким образом, он изменил взгляд специалистов на сущность врожденного слабоумия, которое стало в своей основе рассматриваться как интеллектуальная неполноценность, а не изменение личности в целом. Благодаря тому, что тесты Бине - Симона ускоряли и облегчали диагностику отсталости, они были востребованы во многих странах и широко распространились по всему миру.

Первая редакция шкалы умственного развития Бине-Симона была разработана в 1905 году. В первоначальном виде она содержала 30 тестов заданий, расположенных по мере возрастания трудности таким образом, что вероятность успешного выполнения увеличивалась с хронологическим возрастом. Уровень трудности определялся эмпирически, на основе данных выборки из 50 нормальных детей в возрасте 3-11 лет и незначительного числа детей, отстающих в развитии. Обследуемые с различными видами слабоумия не могли выполнить задания выше определенного уровня сложности. На этой основе и проводилась дифференциация. Авторами при отборе заданий в соответствии с их теоретическими положениями был сделан акцент на «сложные интеллектуальные процессы». Созданный тест рассматривался в качестве вспомогательного инструмента изучения интеллекта, общий показатель интеллекта не рассчитывался.

Основными чертами умственно отсталого ребенка они считали замедленность в развитии, неравномерность роста и, иногда, дезорганизацию умственных способностей. Кроме того, А. Бине и Т. Симон выделяли несколько критериев оценки детей и основанных на этом категорий. Так, в качестве критериев, по их мнению, можно рассматривать способности к пониманию, суждению, принятию решений, а также внешнюю форму выражения этих способностей - речь.

Наиболее всестороннее определение понятия «умственная отсталость» дано Е. А. Доллом (1946). Главным признаком умственной отсталости он считает социальную неполноценность, проявляющуюся в неспособности субъекта справляться с собственными делами, даже скромно материально обеспечивать себя без значительной помощи со стороны других лиц. Эдгар Долл создает в 1935 г. Шкалу социальной зрелости Вайнленд (The Vine-land Social Maturity Scale), предназначенную для измерения социального развития. Шкала предназначалась для использования в работе с лицами от младенческого до 30-летнего возраста и была уникальной в том, что ее результаты были основаны на беседе с тем, кто хорошо знает объект исследования. Было использовано 117 заданий-вопросов, сгруппированных по возрастным уровням. Результаты по шкале позволяли определить "социальный возраст", который при делении на хронологический давал исследователю "коэффициент социального развития" (Social Quotient – SQ). При конструировании своей шкалы Долл исходил из того, что некоторые индивидуумы, например правонарушители, могут иметь высокий интеллектуальный уровень, но низкий уровень социальной зрелости. Таким образом, Долл стал одним из первых психологов, обратившихся к изучению личностных факторов, связанных с интеллектом. Впрочем, для детей дошкольного возраста задания теста были весьма близки к критериям развития по Гезеллу. Тем самым Шкала Вайнленд давала возможность оценки уровня развития детей в том случае, когда не было возможности их протестировать.

Задача учета индивидуально типических особенностей в выборе средств коррек ционно развивающей и психокоррекционной работы (содержания сопровождения) может быть решена на основе концепции функционального диагноза, предложенной И.А. Коробейниковым. Функциональный диагноз — это коллегиальное опреде ление, что представляет собой конкретный ученик с ЛФИН (ЛЕГКАЯ ФОРМА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ) в интеллектуальном, личностном, социальном плане, какие первоочередные проблемы следует решить, чтобы помочь ему овладеть потенциально доступной образовательной программой. Клинический диагноз обычно не меняется, функциональный — динамичен и необ ходим, чтобы выпукло показать динамику в развитии, соотнести эффекты коррекци онно развивающей и психокоррекционной работы с исходной тяжестью проблем школьника.

Функциональный диагноз устанавливается на трех уровнях. Феноменологический уровень относится к компетенции психиатра, на социально психологическом уровне оценивается степень социопсихологической адаптированности (СПА) школьника, на индивидуально психологическом уровне психолого медико педагогический консилиум фиксирует первоочередные объекты коррекционно развивающей и психокоррекционной работы, составляя программу сопровождения. Распределение функциональных обязанностей участников сопровождения школьников с ЛФИН в общеобразовательной школе, по нашему представлению, должно выглядеть так, чтобы можно было осуществлять перекрестную оценку эффективности работы каждого участника команды:

• дефектолог оценивает знания, умения, навыки в соответствии с избранной образовательной программой. Первоочередная роль дефектолога заключается в том, что он проводит работу, направленную на коррекцию и компенсацию психологических, в том числе личност ных ресурсов ребенка, обеспечивающих успешность его познавательной деятельности.

• учитель общеобразовательного класса оценивает учебное поведение (проводит экспертную оценку уровня сформированности познавательной деятельности), социальное взаимодействие ребенка с ЛФИН в классном коллективе, его поведенческие нарушения.

• психолог устанавливает психологический тип ученика (на основе экспериментально психологической оценки меры дефицита познавательных и социальных способностей), характеризует его эмоциональное состояние, специфику эмоциональной регуляции, самосознание, групповой статус (отражает психологическую атмосферу класса).

• логопед характеризует речевое развитие, дисфункции ЦНС и анализаторов3, а также занимается коррекцией их недостатков. Ему же принадлежит ведущая роль в работе над улучшением качества речевой коммуникации школьника. Логопед взаимодействует со всеми перечисленными специалистами и корректирует свою деятельность в зависимости от актуальных задач сопровождения конкретного ученика (например, незнание речевого этикета, очень плохой почерк, невозможность пересказывать текст или давать развернутые ответы и т. п.).

 

44.Классификация причин умственной отсталости Г.Е.Сухаревой (время повреждения, характер патогенного фактора). Понятия тотальности и иерархичности нарушений.

В середине 20-го века Сухарева ГЕ предложила этиопатогенетическую классификацию УО или олигофрении. Данная классификация учитывает несколько параметров: п ериод, в котором возникло поражение ГМ, характер патогенного фактора, клиническую и патопсихологическую симптоматику. Все описанные клинические формы Сухарева объединила в 3 большие группы, в зависимости от времени этиологического фактора:

1) олигофрения эндогенной природы - болезнь дауна, истинная микроцефалия, олигофрения с наследственными нарушениями всех видов обмена, олигофрения, сочетающаяся с кожными и костными поражениями

2) эмбриопатии и фетопатии - олигофрения, обусловленная корьевой краснухой, перенесенной матерью во время беременности, олигофрения, обусловленная другими вирусами(грипп, паротит, инфекционный гепатит), олигофрения, обусловленная токсоплазмозом и листериозом, олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса, Клинические формы олигофрении, обусловленные гормональными нарушениями и токсическими факторами в организме матери, олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорожденного.

3) олигофрения, возникающая в связи с различными вредностями, действующими во время родов или в раннем детстве: олигофрения, связанная с родовой травмой и асфиксией, олигофрения, связанная с ранней постнатальной черепно-мозговой травмой, олигофрения, связанная с менингитами, энцефалитами и мененго-энцефалитами.

Остановимся на причинах, вызывающих у ребенка умственную отсталость. Они многочисленны и разнообразны. Их принято разделять на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). Они могут воздействовать в период внутриутробного развития плода, во время рождения ребенка и в первые месяцы (или годы) его жизни. Известен ряд внешних факторов, приводящих к резким нарушениям развития. Наиболее распространенными из них являются следующие:

- тяжелые инфекционные заболевания, которые женщина переносит во время беременности, - вирусные гриппы, краснуха и др.; различные интоксикации, т.е. болезненные состояния организма будущей матери, возникающие под действием ядовитых веществ, образующихся при нарушении процесса обмена. Интоксикация нередко является следствием неумеренного употребления беременной женщиной лекарств. Они могут изменить развитие плода;

- тяжелые дистрофии женщины во время беременности, т.е. нарушения обмена веществ в органах и тканях, вызывающие расстройства их функций и изменения в строении;

- заражение плода различными паразитами, существующими в организме матери. К их числу принадлежит токсоплазмоз, являющийся паразитарным заболеванием, возбудитель которого — паразит, относящийся к простейшим животным. Женщина заражается от домашних животных — собак, кошек, кур, голубей, коров или от диких — мышей, зайцев, сусликов (приобретенный токсоплазмоз);

- при заболевании беременной женщины сифилисом нередко встречаются случаи заражения плода спирохетой;

- травматические поражения плода, являющиеся следствием удара или ушиба, также могут быть причиной умственной отсталости. Умственная отсталость может быть следствием родовых травм, возникающих в результате наложения щипцов, сдавливания головки ребенка при прохождении через родовые пути при затяжных или при чрезмерно быстрых родах. Длительная асфиксия во время родов также может иметь своим следствием умственную отсталость ребенка;

- среди внутренних причин, обусловливающих возникновение умственной отсталости, следует выделить фактор наследственности. Установлено, что примерно 75 % составляют генетические формы умственной отсталости. Фактор наследственности проявляется, в частности, в несовместимости крови матери и ребенка (так называемый резус-фактор), в хромосомных заболеваниях. В норме при делении половой клетки в каждую дочернюю клетку попадает 23 хромосомы; при оплодотворении яйцеклетки возникает стабильное число хромосом — 46. При болезни Дауна нерасхождение двадцать первой пары приводит к тому, что у этих лиц имеется не 46, как в норме, а 47 хромосом;

- к числу внутренних причин относятся также нарушения белкового обмена в организме. Так, например, особой формой тяжелого слабоумия является фенилкетонурия, в основе которой лежит именно эта причина;

- воспалительные заболевания мозга и его оболочки (менингиты, менингоэнцефалиты различного происхождения), возникшие у младенца, нередко служат причинами умственной отсталости;

В последние годы умственная отсталость детей все в большей мере оказывается обусловленной резко повышенной радиацией местности, неблагополучной экологической обстановкой, алкоголизмом или наркоманией родителей, особенно матери. Определенную роль играют также тяжелые материальные условия, в которых находятся некоторые семьи. В таких случаях ребенок с первых дней жизни, а затем — постоянно не получает полноценного питания, необходимого для физического и умственного развити

Г. Е. Сухаревой сформулированы два основных клинико-психологических «закона» олигофрении: