Исследование места заболевания( status localis )

Осмотр:

Очаг поражения – червеобразный отросток слепой кишки. С перфорацией, и распространением на брюшину.

Кожные покровы: обычные (бледно- розовый),высыпаний,рубцов нет, шелушения на лице, границы поражения не четкие.

Пжк выражена умеренно, равномерно

Мышцы регидны, гипертрофированы

Кости без деформаций

Пальпация:

Болезненна, без гиперемии, инфильтрация по ходу брюшины, обьемных образований нет,отеков нет, лимфоузлы 0,8 мм, безболезненны, не спаяна с прилегающими тканями.,болезненны,плотной консистенции., цвет кожных покровов над лимфоузлами цианотичный.

Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Исследование сосудов показало, что они находятся в норме.

 

Дополнительный методы исследования

ОАК

 

Эритроциты 4,0х10 в 12 г/л ________________ норма: 4.0-5.5 х 10 в 12 г/л

Нв 135г/л___________________ норма: 120-140 г/л

Лейкоциты 11,3 х 10 в 9 г/л_______________норма: 4-9 х 10 в 9 г/л

СОЭ 19 мм/час_______________норма: 2-13 мм/час

Э 5% ____________норма 3%

П 3__________норма 2%

С 38%___________норма 50%

Л 50%________норма 39%

М 8%____________норма 6%

Плазменные кл-ки 1____________норма 0,04%

 

ОАМ

Цвет		С/ж	С/ж
Прозрачность		прозрачная	прозрачная
Реакция(Ph)		5	5-7
Удельный вес		1,017	1,010-1,020
Белок		0	До 0,33%
Эпителиальные клетки	Плоские	1 п/з	2-4 п/з
	Полиморфные	3 п/з	2-4 п/з
	Почечные	0	0
Лейкоциты		3п/з	1-5п/з
Эритроциты		0	0-2п/з
Цилиндры		0	2-3п/з гиал.
Лейкоциты		4 в п/з	0-1 п/з

 

 

Узи органов брюшной полости

Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной стенкой. Выявляется перфорация на стенке ЧО.

ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ- основной ритм синусовый с ЧСС-79 уд в минуту, Наджелудочковая эктопическая активность не обнаружена. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Ишемические изменения не обнаружены.

Предварительный диагноз

На основе анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка,справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота. Боль не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.Болезненна в правой подвздошной области при пальпации. Пробы Менделя и Щеткина-Блюмберга положительны.

Можно составить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный перитонит.

Клинический диагноз

На основании анамнеза заболевания: появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром через двое суток была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита. На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке.. При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные

симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит.

 

 

План лечения

Патогенетическое лечение.

Режим строгий постельный с коррекцией режима.

Диета: стол номер 1 и 5а по Певзнеру

Профилактика инфекционных и тромботических осложнений

Медикаментозные средства: комбинация из цефалоспоринов 3 поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Оперативное лечение: аппендэктомия  с эвакуацией экссудата с обильным промыванием брюшной полости (6-8л) физ.рр-ра и дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией. риск составляет 20%          

Физиотерапевтическое лечение:антибактериальная, перевязки, диета                  

Эпикриз

Полный клинический диагноз:острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит.

Проведенное лечение: оперативное (аппендэктомия, дренаж брюшной полости)

Динамика состояние и достигнутый результат: улучшение

послеоперационный период без осложнений

рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации: выполнять все необходимые процедуры (антибиотикотерапию, соблюдать диету, перевязки)

контрольный осмотр при амбулаторном ведении пациента раз в год.

                                          Подпись куратора____________________