Анамнез жизни( anamnesis VItae)

· Кошпар А.Д. 27 лет, родился в г.Симферополь, работает строителем с 24 лет.

· Трудовая деятельность началась с 24 лет, условия удовлетворительные, работает с 9:00 до 18:00. Имеется длительное физическое и психоэмоциональное напряжение.

· Наследственность

по линии матери: Мать умерла от СКВ. Отец жив.

по линии отца: Оба родителя живы.

Эпидемиологический анамнез: пациент в возрасте 5 лет переболел ветряной оспой,13 лет перенес острую левостороннюю нижнедолевую пневмонию, каждые 2 года болеет ОРВИ и в возрасте 20 лет перенес ОКИ.

Вредные привычки: курит с 19 лет, 4 штуки в сутки, выпивает по праздникам (7 раз в год).

Перенесенные заболевания: в 5 лет переболел ветряной оспой,в 10 лет был закрытый поперечный перелом правой лучевой и локтевой костей со смещением,в 13 лет перенес острую левостороннюю нижнедолевую пневмонию, каждые 2 года болеет ОРВИ, в 20 лет перенес ОКИ (кишечная палочка) исход благоприятный.

Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез: кровь и ее заменитель не переливались. Аллергических заболеваний нет.

Настоящее состояние (Status praesens)

 

Общий осмотр:

 

· Длина 180 см. вес – 78кг.

· Общее состояние больного: удовлетворительное

o сознание спутанное

o положение больного вынужденное лежачее

o выражение лица спокойное

o цвет лица – бледного цвета

· Телосложение – нормостеническое

· Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски (бежево – розового цвета), слизистые бледно-розового цвета, высыпаний, кровоизлияний, рубцов нет, есть шелушения в области носогубного треугольника.

· Влажность кожи: смешанная: сухая + нормальная

· Эластичность кожи: сохранена, тургор сохранен

· Подкожная клетчатка: безболезненна, равномерна, толщина кожной складки на плече 1,5 см., наибольшее отложение в области поясницы, очаговых уплотнений и крепитации нет.

· Отеки: отеков нет

· Температура тела: фебрильная 38,2

· Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные и пазовые лимфоузлы пальпируются, не сращены, малоподвижные, безболезненны., размером 0,5 см. Затылочные,околоушные, над- и подключичные,грудные, локтевые и коленные не пальпируются.

 

Опорно-двигательный аппарат

Степень развития – удовлетворительная, тонус повышен в области живота, сила мышц – удовлетворительная, судорог, парезов, атрофии и параличей нет.

Позвоночник: без патологических искревлений, подвижен, безболезненный, осанка нормальная.

Суставы: активные и пассивные движения в полном объеме,деформаций нет.

 

Органы дыхания

Нос: по форме острый, Носовое дыхание затрудненно,насморк, отделяемое серозно-гнойного характера, вязкой консистенции,носовых кровотечений нет.

Глотка: деформации и отеков нет.

Голос: громкий,чистый

Грудная клетка: нормостеническая, надключичные ямки выполнены, подключичные – втянуты.Межреберные промежутки в норме. Эпигастральный угол прямой.Половины грудной клетки симметричны, положение лопаток и ключиц симметричное, без деформаций.

Тип дыхания, смешанный с преобладанием брюшного. Глубина дыхания поверхностное, ритм – ритмичный. ЧДД 18 в мин. При физических нагрузках отмечается инспираторная отдышка. Симметричное дыхание с обоих половин грудной клетки. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации нормальная резистентность.

Голосовое дрожание ослаблено.

При перкуссии ясный легочной звук,укорочение звука над областью нижней доли левого легкого.

Границы легких: верхняя- спереди на 3 см выше ключицы, сзади = остистому отростку 7 шейного позвонка.

Нижняя – 6 межреберье

Подвижность нижних краев нормальное.

При аускультации лёгких: дыхание жесткое,везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание,патологических шумов нет.

 

Сердечно-сосудистая система

При осмотре пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс отсутствует. Сердечного горба нет. Пальпируется верхушечный толчок.

Характер пульса: ритмичен,мягкий, ЧСС= 79  уд/мин,полный, малый, симметричный на обоих руках.

АД – 106-68 мм.рт.ст.

 

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя – 3 ребро

Правая – на 0,5 см выходит на правый край грудины

Левая – по среднеключичной линии

 

При Аускультации:

· Митральный клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 1 тон громче 2го., совпадает с пульсацией на сонных артерий, ритмичные.

· 3х створчатый клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 1 тон громче 2го., совпадает с пульсацией сонных артерий, ритмичен.

· Легочной клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 2 тон громче 1го., не совпадает с пульсацией сонных артерий, ритмичен.

· Аортальный клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 2 тон громче 1го. Наблюдается акцент 2 тона. Не совпадает с пульсацией сонных артерий, ритмичен.

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

При осмотре видимые артерии и вены у здорового человека не выступают над поверхностью тела, имеют ровную поверхность, без утолщений, не извиты. При осмотре кожа бледно-розового цвета, отсутствие гиперпигментации и трофических нарушений кожи.

· поверхностную височную артерию пальпируют кпереди от ушной раковины; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

 сонную - с внутренней стороны грудино-ключично-сосцевидных мышц на уровне гортани; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· подмышечную артерию - на дне подмышечной впадины, попросив больного поднять выпрямленную руку, и артерию при этом прижимают к головке плечевой кости; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· плечевую артерию - в sulcus bicipitalis medialis непосредственно над локтевой ямкой; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· бедренную артерию - под пупартовой связкой, в положении больного лежа при несколько повернутом кнаружи бедре; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· подколенную артерию - в подколенной области в положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· заднюю большеберцовую артерию - в мыщелковом желобке, чуть кзади и ниже медиальной лодыжки; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· тыльную артерию стопы - в области первого межплюсневого промежутка. пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

Дефицита пульса и аритмий не наблюдалось, проба Оппеля, проба Леньель, симптом Сэмуэлса отрицательные.

Исследование вен.

Вены конечностей, шеи, груди умеренно выражены. Вены брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Варикозных расширений и узлов на переферических венах нижних конечностей не наблюдается.

Симптом Гаккенбруха — Сикара, проба Броди – Тренделенбурга, проба Шейниса, проба Дельбе — Пертеса – отрицательные