Анамнез болезни( anamnesis morbi )

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Зав.кафедрой: Михайличенко В.Ю.

Преподаватель: Кисляков В.В.

 

 

 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О: Кошпар Андрей Даниилович

Возраст и дата рождения: 27 лет 13.01.93г

Пол: муж

Профессия: строитель

Поступил: 18.04.20 в 11:11

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: острый гангренозно-перфоративный аппендицит.

· Осложнения: распространенный перитонит

· Сопутствующие:нет

Курация начата: 29.04.2020

Курация закончена: 05.05.2020

Студент: Акимова Ф.А.

Факультет: 2 медицинский, педиатрия

Курс: 3, группа ПСО 172А

 

 

1.РАССПРОС ПАЦИЕНТА

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Кошпар Андрей Даниилович

Возраст: 27 лет (13.01.1997г.)

Пол: муж

Профессия: строитель

Место жительства: г. Симферополь ул. Павленко д. 23

 

Жалобы

Основные: острые боли в правой паховой области, «симптом острого живота»

Второстепенные: тошнота, рвота, головокружение, слабость, метеоризм, диарея, потеря аппетита, жар

Основные:

А)Характер: боль острая

Б)Боли интенсивные, постоянные, нарастающие в течении нескольких часов, желтухи нет, рвота каждые 30 мин

В)Боль локализована в правой паховой области

Г)Боль появилась ночью

Д)Усугубляющие факторы: физическая нагрузка, рвота, при надавливании на правую паховую область

Е)Не купируется

Ж)Связь жалоб между собой: началось с потери аппетита,затем с режущих болей в эпигастральной области, после «кинжальных» болей началась рвота, метеоризм, появился симптом «острого живота»

 

Анамнез болезни(Anamnesis morbi)

А)Пациент считает себя больным в течении 20 часов

Б) впервые проявились симптомы данного заболевания во время пребывания на работе

В)начальными признаками являлись боли в области пупка,тошнота

Г)пациент связывает появление болей после интенсивной физической нагрузки

Д) раннее с данными жалобами не обращался

Е)после болей в области пупка началась проявляться тошнота, после рвота и затем диарея, развился «симптом острого живота» и поднялась температура тела, снизился аппетит.пациен принял самостоятельно омепрозол, данный препарат эффекта не дал

Ж)при поступлении пациента провели общий осмотр пациента и обнаружили симптом «острого живота», провели ОАК и ОАМ, пациент год назад делал ФГС.

Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

· Кошпар А.Д. 27 лет, родился в г.Симферополь, работает строителем с 24 лет.

· Трудовая деятельность началась с 24 лет, условия удовлетворительные, работает с 9:00 до 18:00. Имеется длительное физическое и психоэмоциональное напряжение.

· Наследственность

по линии матери: Мать умерла от СКВ. Отец жив.

по линии отца: Оба родителя живы.

Эпидемиологический анамнез: пациент в возрасте 5 лет переболел ветряной оспой,13 лет перенес острую левостороннюю нижнедолевую пневмонию, каждые 2 года болеет ОРВИ и в возрасте 20 лет перенес ОКИ.

Вредные привычки: курит с 19 лет, 4 штуки в сутки, выпивает по праздникам (7 раз в год).

Перенесенные заболевания: в 5 лет переболел ветряной оспой,в 10 лет был закрытый поперечный перелом правой лучевой и локтевой костей со смещением,в 13 лет перенес острую левостороннюю нижнедолевую пневмонию, каждые 2 года болеет ОРВИ, в 20 лет перенес ОКИ (кишечная палочка) исход благоприятный.

Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез: кровь и ее заменитель не переливались. Аллергических заболеваний нет.

Опорно-двигательный аппарат

Степень развития – удовлетворительная, тонус повышен в области живота, сила мышц – удовлетворительная, судорог, парезов, атрофии и параличей нет.

Позвоночник: без патологических искревлений, подвижен, безболезненный, осанка нормальная.

Суставы: активные и пассивные движения в полном объеме,деформаций нет.

 

Органы дыхания

Нос: по форме острый, Носовое дыхание затрудненно,насморк, отделяемое серозно-гнойного характера, вязкой консистенции,носовых кровотечений нет.

Глотка: деформации и отеков нет.

Голос: громкий,чистый

Грудная клетка: нормостеническая, надключичные ямки выполнены, подключичные – втянуты.Межреберные промежутки в норме. Эпигастральный угол прямой.Половины грудной клетки симметричны, положение лопаток и ключиц симметричное, без деформаций.

Тип дыхания, смешанный с преобладанием брюшного. Глубина дыхания поверхностное, ритм – ритмичный. ЧДД 18 в мин. При физических нагрузках отмечается инспираторная отдышка. Симметричное дыхание с обоих половин грудной клетки. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации нормальная резистентность.

Голосовое дрожание ослаблено.

При перкуссии ясный легочной звук,укорочение звука над областью нижней доли левого легкого.

Границы легких: верхняя- спереди на 3 см выше ключицы, сзади = остистому отростку 7 шейного позвонка.

Нижняя – 6 межреберье

Подвижность нижних краев нормальное.

При аускультации лёгких: дыхание жесткое,везикулярное и физиологическое бронхиальное дыхание,патологических шумов нет.

 

Сердечно-сосудистая система

При осмотре пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс отсутствует. Сердечного горба нет. Пальпируется верхушечный толчок.

Характер пульса: ритмичен,мягкий, ЧСС= 79  уд/мин,полный, малый, симметричный на обоих руках.

АД – 106-68 мм.рт.ст.

 

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя – 3 ребро

Правая – на 0,5 см выходит на правый край грудины

Левая – по среднеключичной линии

 

При Аускультации:

· Митральный клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 1 тон громче 2го., совпадает с пульсацией на сонных артерий, ритмичные.

· 3х створчатый клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 1 тон громче 2го., совпадает с пульсацией сонных артерий, ритмичен.

· Легочной клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 2 тон громче 1го., не совпадает с пульсацией сонных артерий, ритмичен.

· Аортальный клапан: выслушивается 1 и 2 тон. 2 тон громче 1го. Наблюдается акцент 2 тона. Не совпадает с пульсацией сонных артерий, ритмичен.

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

При осмотре видимые артерии и вены у здорового человека не выступают над поверхностью тела, имеют ровную поверхность, без утолщений, не извиты. При осмотре кожа бледно-розового цвета, отсутствие гиперпигментации и трофических нарушений кожи.

· поверхностную височную артерию пальпируют кпереди от ушной раковины; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

 сонную - с внутренней стороны грудино-ключично-сосцевидных мышц на уровне гортани; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· подмышечную артерию - на дне подмышечной впадины, попросив больного поднять выпрямленную руку, и артерию при этом прижимают к головке плечевой кости; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· плечевую артерию - в sulcus bicipitalis medialis непосредственно над локтевой ямкой; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· бедренную артерию - под пупартовой связкой, в положении больного лежа при несколько повернутом кнаружи бедре; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· подколенную артерию - в подколенной области в положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· заднюю большеберцовую артерию - в мыщелковом желобке, чуть кзади и ниже медиальной лодыжки; пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

· тыльную артерию стопы - в области первого межплюсневого промежутка. пульсация хорошо выражена, симметричная, артериальная стенка плотная, эластичная, ровная.

Дефицита пульса и аритмий не наблюдалось, проба Оппеля, проба Леньель, симптом Сэмуэлса отрицательные.

Исследование вен.

Вены конечностей, шеи, груди умеренно выражены. Вены брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Варикозных расширений и узлов на переферических венах нижних конечностей не наблюдается.

Симптом Гаккенбруха — Сикара, проба Броди – Тренделенбурга, проба Шейниса, проба Дельбе — Пертеса – отрицательные

 

 

Эндокринная система

 

По форме щитовидная железа похожа на бабочку и располагается в передней нижней части шеи, безболезненная, патологические узлы отсутствуют,подвижна при глотании, не спаяна с окружающими тканями, поверхность гладкая. Глазные симптомы отрицательны.

ОАК

 

Эритроциты 4,0х10 в 12 г/л ________________ норма: 4.0-5.5 х 10 в 12 г/л

Нв 135г/л___________________ норма: 120-140 г/л

Лейкоциты 11,3 х 10 в 9 г/л_______________норма: 4-9 х 10 в 9 г/л

СОЭ 19 мм/час_______________норма: 2-13 мм/час

Э 5% ____________норма 3%

П 3__________норма 2%

С 38%___________норма 50%

Л 50%________норма 39%

М 8%____________норма 6%

Плазменные кл-ки 1____________норма 0,04%

 

ОАМ

Цвет		С/ж	С/ж
Прозрачность		прозрачная	прозрачная
Реакция(Ph)		5	5-7
Удельный вес		1,017	1,010-1,020
Белок		0	До 0,33%
Эпителиальные клетки	Плоские	1 п/з	2-4 п/з
	Полиморфные	3 п/з	2-4 п/з
	Почечные	0	0
Лейкоциты		3п/з	1-5п/з
Эритроциты		0	0-2п/з
Цилиндры		0	2-3п/з гиал.
Лейкоциты		4 в п/з	0-1 п/з

 

 

Узи органов брюшной полости

Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной стенкой. Выявляется перфорация на стенке ЧО.

ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ- основной ритм синусовый с ЧСС-79 уд в минуту, Наджелудочковая эктопическая активность не обнаружена. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Ишемические изменения не обнаружены.

Предварительный диагноз

На основе анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка,справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота. Боль не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.Болезненна в правой подвздошной области при пальпации. Пробы Менделя и Щеткина-Блюмберга положительны.

Можно составить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный перитонит.

Клинический диагноз

На основании анамнеза заболевания: появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром через двое суток была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита. На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке.. При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные

симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит.

 

 

План лечения

Патогенетическое лечение.

Режим строгий постельный с коррекцией режима.

Диета: стол номер 1 и 5а по Певзнеру

Профилактика инфекционных и тромботических осложнений

Медикаментозные средства: комбинация из цефалоспоринов 3 поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Оперативное лечение: аппендэктомия  с эвакуацией экссудата с обильным промыванием брюшной полости (6-8л) физ.рр-ра и дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией. риск составляет 20%          

Физиотерапевтическое лечение:антибактериальная, перевязки, диета                  

Эпикриз

Полный клинический диагноз:острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный перитонит.

Проведенное лечение: оперативное (аппендэктомия, дренаж брюшной полости)

Динамика состояние и достигнутый результат: улучшение

послеоперационный период без осложнений

рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации: выполнять все необходимые процедуры (антибиотикотерапию, соблюдать диету, перевязки)

контрольный осмотр при амбулаторном ведении пациента раз в год.

                                          Подпись куратора____________________

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Зав.кафедрой: Михайличенко В.Ю.

Преподаватель: Кисляков В.В.

 

 

 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О: Кошпар Андрей Даниилович

Возраст и дата рождения: 27 лет 13.01.93г

Пол: муж

Профессия: строитель

Поступил: 18.04.20 в 11:11

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: острый гангренозно-перфоративный аппендицит.

· Осложнения: распространенный перитонит

· Сопутствующие:нет

Курация начата: 29.04.2020

Курация закончена: 05.05.2020

Студент: Акимова Ф.А.

Факультет: 2 медицинский, педиатрия

Курс: 3, группа ПСО 172А

 

 

1.РАССПРОС ПАЦИЕНТА

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Кошпар Андрей Даниилович

Возраст: 27 лет (13.01.1997г.)

Пол: муж

Профессия: строитель

Место жительства: г. Симферополь ул. Павленко д. 23

 

Жалобы

Основные: острые боли в правой паховой области, «симптом острого живота»

Второстепенные: тошнота, рвота, головокружение, слабость, метеоризм, диарея, потеря аппетита, жар

Основные:

А)Характер: боль острая

Б)Боли интенсивные, постоянные, нарастающие в течении нескольких часов, желтухи нет, рвота каждые 30 мин

В)Боль локализована в правой паховой области

Г)Боль появилась ночью

Д)Усугубляющие факторы: физическая нагрузка, рвота, при надавливании на правую паховую область

Е)Не купируется

Ж)Связь жалоб между собой: началось с потери аппетита,затем с режущих болей в эпигастральной области, после «кинжальных» болей началась рвота, метеоризм, появился симптом «острого живота»

 

Анамнез болезни(Anamnesis morbi)

А)Пациент считает себя больным в течении 20 часов

Б) впервые проявились симптомы данного заболевания во время пребывания на работе

В)начальными признаками являлись боли в области пупка,тошнота

Г)пациент связывает появление болей после интенсивной физической нагрузки

Д) раннее с данными жалобами не обращался

Е)после болей в области пупка началась проявляться тошнота, после рвота и затем диарея, развился «симптом острого живота» и поднялась температура тела, снизился аппетит.пациен принял самостоятельно омепрозол, данный препарат эффекта не дал

Ж)при поступлении пациента провели общий осмотр пациента и обнаружили симптом «острого живота», провели ОАК и ОАМ, пациент год назад делал ФГС.