Травма, токсический стресс и последствия для мозга

Когда возникает событие, во время которого человек не может ни бороться, ни убежать, если все имеющиеся в распоряжении стра­тегии больше не работают, потому что либо опасность слишком ве­лика, либо ресурсов слишком мало, тогда активизируется архаичная программа — рефлекс замирания. Она относится к сфере управления великого успокоителя — блуждающего нерва, который через парасим­патические сплетения в брюшной области заботится о покое, расслаб­лении и активизации «системы социальных связей». В этот момент выступает на первый план старейший с точки зрения эволюции немиелинизированный отдел —дорсовагальный комплекс.

То, что на уровне тела мы обозначаем в качестве рефлекса замирания, оцепенения или замораживания функционирования ор­ганов, — это то, что на уровне психики отвечает за состояние, сле­дующее за травмой. Состояние, в котором не остается иного выбора, кроме как самоотречения, сопровождающегося невероятной беспо­мощностью, неописуемым страхом, за которым следует потеря чувст­вительности. На профессиональном языке также говорят о фрагмента­ции телесных и психических функций, которые обычно взаимосвязаны. Если объяснять простым языком, это значит, что перед лицом чудо­вищной опасности человек теряет сознательный контроль над телом, а также что тело и психика больше не являются комплементарным един­ством в смысле построения взаимозависимого целого.

Что же происходит в этот момент в мозге во время и особенно после такой опасности, сопряженной с травматичным стрессом? Наш триединый мозг развивается, если так можно сказать, снизу вверх. Ключевой для физического выживания мозг рептилии вместе с мозго­вым стволом начинает функционировать уже в начале жизни и поэто­му является первым в этом триединстве. Дыхание, кровообращение, температура тела и множество других физических и биохимических об­менных процессов должны быть согласованы друг с другом. В течение первого года жизни также развивается мозг млекопитающих с лимби­ческой системой. Лимбическая система и стволовой мозг вместе часто обозначаются также как эмоциональный мозг. И, наконец, полностью формируется неокортекс, рациональный мозг, большой мозг вместе с лобными долями и префронтальной корой. Функционирование этих трех отделов на протяжении всей жизни подвержено опасности и вли­янию травмы.

Особая часть лобных долей — префронтальная кора, которая рас­положена прямо за областью глаз, — играет особую роль. Она не толь­ко отвечает за чувство эмпатии, но также связывает большой мозг, от­ветственный за мысли и действия, с лимбической системой — местом эмоций. Ван дер Колк назвал этот отдел мозга «караульной вышкой». Этот чрезвычайно важный центр управления занимает в некотором роде метапозицию. Отсюда, словно с самой высокой наблюдательной вышки, мы можем воспринимать, анализи­ровать и обдумывать всю поступающую и преимущественную инфор­мацию, такую как мысли, чувства, эмоции, сенсорные впечатления, включая телесные маркеры, а также информацию от так называе­мого кишечного мозга, и решать, что для нас хорошо и правильно. Исторически эта очень молодая часть нашего мозга, кажется, вопло­щает те свойства, которые мы называем человеческими и которые отличают нас от других млекопитающих.

Согласно Иоахиму Бауэру, формирование самосоз­нания — это процесс, в значительной степени организованный пре­фронтальной корой. Она начинает работать в первые три года жизни и формирует предпосылки для представлений Я, Ты и Мы. Перед этим складывается диадное отношение между младенцем и первым заботя­щимся о нем взрослым, чаще всего матерью. Префронтальная кора в значительной степени влияет на способность к самоконтролю и само­регуляции через контроль нижних центров — импульсов, вознагражде­ний, страха и агрессии. Посредством этого в высшей степени сложного процесса образования и объединения в сеть разных отделов действу­ющей префронтальной коры со временем возникает чувство себя, ко­торое передается в разные части психики и в наиболее благоприятном случае делает возможным их объединение. Однако же предпосылкой является ранее удачно сформированное нейробиологическое отноше­ние Я — Ты. Если из-за ранней травматизации префронтальная кора не может полностью развиться или ее функционирование нарушено, тогда затруднено или даже совсем невозможно формирование здоро­вого Я, осознания Ты и Мы и, наконец, формирование самосознания.

Согласно Иоахиму Бауэру, сильный стресс и психотравма мо­гут вызвать физиологическое сокращение сети, которая ответственна за отношения Я — Ты. Чем на более ранних этапах жизни происхо­дит травматизация, тем больше опасность тяжелых и долгосрочных последствий. Иногда менее драматичные обстоятельства оказывают далекоидущее воздействие. Например, если качество отношения меж­ду ребенком и основным заботящимся о нем взрослом ухудшается, у ребенка уменьшается объем гиппокампа. Исследования показали, что после опыта насилия или уничижительного отношения объем мозга по­страдавших детей уменьшается на 20%. Также при этом затрагивается префронтальная кора.

Ниже «караульной вышки» в лимбической системе находится еще один важный клиринговый центр — таламус. Он имеет кардиналь­ное значение для понимания травмы. Вся поступающая от таламуса сенсорная информация об органах чувств из периферии (слуха, зре­ния, обоняния, вкуса) фильтруется и потом передается в миндалевид­ное тело для анализа.

Сформировавшееся как парный орган миндалевидное тело (синие миндальные ядра) функционирует как главная контролирующая инстан­ция, которая решает, является ли раздражитель опасным или безвред­ным для тела. Поэтому его часто обозначают как дымовую пожарную сигнализацию мозга. Если миндалевидное тело загорается, и нейрон­ные сигналы идут дальше в другие отделы мозга, такие как гиппокамп («морской конек») и островок (cingula), сразу в больших количествах на­чинают вырабатываться стрессовые гормоны, чтобы подготовить тело к предстоящей реакции борьбы-бегства и сделать возможной максималь­ную готовность к быстродействию. Это равновесие между эмоциональ­ным и рациональным мозгом является решающим для нашего благопо­лучия и длительного здоровья. Когда оба отдела справляются со своими функциями, тогда можно достигнуть сбалансированного состояния по ту сторону перевозбуждения и оцепенения.

Травматичный стресс приводит к изменениям этого подвижного равновесия, чреватым тяжелыми последствиями. Каждый раз, когда организм считает, что он оказался в реальной или ощущаемой как экс­тремальная ситуации либо столкнулся с угрозой жизни, в той или иной степени происходит переключение отделов мозга на нижележащие, бо­лее древние и поэтому уже давно протестированные способы функцио­нирования. Сначала деактивируется рациональный мозг, а далее также лимбическая система. Управление переходит к мозгу рептилии и ство­ловому мозгу, туда, где находятся рефлексы борьбы и бегства, включая рефлекс замирания как самый последний выбор. Этот план действия в чрезвычайных ситуациях не поддается в случае серьезности угро­зы сознательному управлению и влиянию извне. В то время как это происходит, травма повреждает функционирование вышеописанных инстанций мозга, особенно средней части префронтальной коры, мин­далевидного тела, гиппокампа, и равновесие отдельных структур может быть сильно нарушено. Исследование 2014 года выявило взаимосвязь между травматичным стрессом, оксидативным стрессом и посттравма­тическим стрессовым расстройством, а также последствиями для ду­шевного здоровья на уровне дегенерации нейронов и старения клеток.  Согласно ван дер Колку, это равновесие радикально изменяется посредством «пожарной сигнализации» и «караульной вышки» в случае посттравматического расстройства. Когда префронтальная кора теряет свойства оценки и модуляции, люди не могут больше контролировать и подавлять импульсы, идущие из нижних отделов мозга.

Когда из-за травматизации регулирующая функция миндалевид­ного тела изменяется, множество поступающих стимулов постоянно сигнализируют только об опасности и угрозе, и люди больше не способ­ны чувствовать себя в безопасности, расслабляться и восстанавливать­ся. Поэтому у них постоянно активен симпатический нерв, они выбира­ют стиль жизни, при котором им приходится прилагать много усилий и тратить много энергии. Если эмоциональное воздействие травмы по - прежнему продолжается, префронтальная кора не может принять на себя свою ограничивающую функцию, и по причине непрекращающегося выброса гормонов стресса постоянно запускаются и устойчиво ак­тивируются определенные телесные реакции. Они открывают путь для многочисленных вызывающих болезни последствий, поскольку способ­ствуют постоянным внутренним перегрузкам.

Подобный режим действий, активированный в течение длитель­ного времени, рано или поздно приводит к ситуации изнеможения и выгорания. Это объясняет, почему выгорание обозначают как послед­ствие ситуации травмы.

Экскурс: выгорание

Общепринято, что понятие «выгорание» определяют как триаду эмоционального и телесного истощения, цинизма и безразличия, а так­же ощущение провала или неэффективности. Этапы так называемого синдрома эмоциональной опустошенности развиваются от активности и высокой производительности к отстраненности от внешнего мира и изоляции, от изоляции к суициду.

Большинство исследований пришло к выводу, что количество за­болеваний, вызванных выгоранием, несомненно, постоянно растет. Выгорание в медицинском контексте относится к проблемам из обла­сти преодоления жизненных трудностей и может быть описано только в качестве дополнительного диагноза.

Постоянные наложения событий приводят к симптомам депрес­сии и к синдрому хронической усталости (СХУ). Впервые этот фено­мен был описан фон Фройденбергом и относился к людям помогающих профессий, которые так реагировали на продолжительные профессио­нальные стрессы. Позже его использовали главным образом в профес­сиональном контексте. Сегодня выгорание охватывает общественный и профессиональный уровень. Согласно отчетам о времени отсутствия на рабочем месте в 2012 году, больничные кассы увеличили застра­хованным выдачу листков временной нетрудоспособности с диагнозом «выгорание» более чем в десять раз в период с 2004 по 2011 год.

Часто выгорание ставят в прямую причинно-следственную за­висимость с повышенной утомляемостью и нагрузкой из внешней среды. С профессиональной, семейной и социальной перегрузкой, многозадачностью, увеличением рабочей нагрузки и постоянной необходимостью поддерживать связи. Если мы позволим себе глуб­же взглянуть на эту взаимосвязь, в описанной Францем Руппертом модели расщепления психики выживающие части почти идентичны образам людей, двигающимся к выгоранию. Эти части характеризует постоянная чрезмерная активность и отсутствие удовольствия, они все время ориентированы на внешний мир, должны постоянно осу­ществлять деятельность и одновременно отгораживаться, они всегда настороже и не позволяют себе никакого отдыха. Поэтому выгорание можно рассматривать в том же смысле, что и Габор Мате, как явный сигнал, что тело говорит «нет». Это может быть очень умная и, возможно, последняя попытка тела нажать стоп-кран в пое­зде, который мчится с бешеной скоростью, проехал все стоп-сигналы и рискует врезаться на полном ходу в вокзал, оставив в итоге только хаос, беспомощность и разрушение.

Выгорание одновременно может быть, с одной стороны, по­следствием травматизации и, с другой стороны, отчаянной попыткой остановить процесс саморазрушения. На этом основании, как следует из моей врачебной практики, необходимо тщательно исследовать все так называемые симптомы выгорания на предмет характера сигналов и действительную лежащую за ними причину. Сейчас все имеющиеся в наличии стратегии и методы терапии выгорания сходятся в том, что оно усиливает те части, которые ответственны за выживание, и не­заметно для сознания запускает механизмы болезни. Когда выжива­ющие части не могут успокоиться и постоянно находятся в состоянии какой-то активности, тогда может помочь семинар по тайм-менед­жменту или курс по психосоматике с элементами классических мер по преодолению стресса. В самом худшем случае последние сами становятся частью стратегии выживания.

Крайне чувствительно на травматичный стресс также реагиру­ет дорсолатеральная префронтальная кора, которая функционирует как хронометр и сигнализирует о том, что опасность миновала или закончилась. Вместе с чувствительным к стрессу гиппокампом она классифицирует опыт в специфическом контексте и придает ему зна­чение. Если эта функция нарушена, и поэтому соответствующая спо­собность к анализу отсутствует, тогда пациент еще более беспомо­щен и еще менее в состоянии произвести логическую и адекватную оценку происходящего.

Перед уже знакомым нам в нейробиологическом контексте тала­мусом стоит задача фильтровать поступающую из окружения информа­цию, которую мы получаем с помощью глаз, ушей, носа и кожи, чтобы отличить важное от неважного и настроить внимание и фокусировку. Ван дер Колк также назвал таламус поваром, который определя­ет, что пойдет в суп нашей памяти. Когда после травматичного события часто невозможно рассказать какую-то связную историю, а есть только «мешанина» из несвязанных фрагментированных чувственных впечат­лений, это следствие поражения таламуса, который из-за травматизации не может ни фильтровать, ни составлять целую картину на осно­ве смысловых связей. Из-за пострадавшего и поврежденного фильтра восприятия люди оказываются в состоянии сенсорной перегрузки, ко­торая способствует существующему чрезмерному напряжению, раз­дражительности и боязливости.

Отсюда часто воспоминания о ранней травматизации отсутст­вуют, так как она хранится в так называемой имплицитной памяти. Там размещается информация о наших ранних телесных ощущени­ях, эмоциях и образе жизни. Отсутствие воспоминаний не означает также, что пережитое и сохраненное недействительно. Как раз на­оборот. Эксплицитная память развивается с третьего года жизни, по­сле того как начинает функционировать гиппокамп, она позволяет нам сознательно воспроизводить в памяти факты и события, которые можно классифицировать и размещать на основе смысловой связи.

Мы описали механизм действия, который может объяснить взаимосвязь между травматическим опытом и изменением нашего мозга на нейробиологической основе. Это знание может объяснить психические, ментальные и эмоциональные последствия, такие как хроническая активизация мозга рептилии в виде постоянного пере­возбуждения или ровного оцепенения. Чтобы понять разнообразней­шие симптомы болезней на телесном уровне, необходим еще один дальнейший шаг и еще более глубокий взгляд на чрезвычайно слож­ную взаимосвязь тела и сознания. Тогда мы поймем, как изменения мозга после травматизации связаны с долгосрочным влиянием на все тело и системы органов.