Оказание помощи на догоспитальном этапе. В соответствии с «порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ МЗ РФ №562н от 31.10.2012 г.) дети с подозрением на травму селезенки бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой селезенки должна быть специализированной и оказываться врачами-детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы селезенки врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения селезенки у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

2.

3.

3.1 Консервативное лечение

·  Показано консервативное лечение пациентам со стабильной гемодинамикой, при отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и признаков перитонита [4,5,8,10,13,15, 17,18,19,20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Под консервативным лечением понимается динамическое наблюдение за пациентом в палате интенсивной терапии и реанимации, которое включает контроль артериального давления, пульса, анализов крови на определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, ультразвуковое исследование брюшной полости каждые 2-3 часа и трансфузию глюкозо-солевых растворов по показаниям. Назначают строгий постельный режим. Через 24-48 часов после неоперативного лечения пациента переводят в общее хирургическое отделение. Предикторы неоперативного лечения травмы селезенки у детей представлены в Приложении Г1

  Рекомендации по неоперативному лечению травмы селезенки у детей Мирового общества неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgery) [10].

- Неоперативное лечение рекомендуется как первая линия лечения у пациентов с закрытой травмой селезенки со стабильной гемодинамикой;

-  Пациенты со средней, тяжелой степенью закрытой травмы, а также с проникающими ранениями селезенки должны направляться в специализированные детские хирургические стационары после стабилизации гемодинамики;

- Неоперативное лечение повреждений селезенки у детей должно выполняться в стационарах при наличии постоянного мониторинга, ангиографии, квалифицированных хирургов, возможности оказания экстренной хирургической помощи и прямого доступа к препаратам крови;

- Неоперативное лечение детей с травмой селезенки должно быть предпринято даже при сочетанной черепно-мозговой травме;

- У пациентов со стабильной гемодинамикой и изолированной травмой селезенки следует избегать удаления органа;

- Неоперативное лечение противопоказано при наличии перитонита и эвисцерации кишечника;

- Экстравазация контрастного вещества при КТ-исследовании не является показанием к удалению селезенки;

- Оказание медицинской помощи детям в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии при изолированной травме селезенки может потребоваться только при средней и тяжелой степени повреждения органа;

- Большинство детей не нуждаются в ангиографии и эмболизации сосудов при экстравазации контрастного вещества при КТ-исследовании или тяжелой степени повреждения органа;

- Ангиография и эмболизация сосудов может быть рекомендована при посттравматической псевдоаневризме селезеночных сосудов до выписки ребенка из стационара;

- Риск образования посттравматической аневризмы у детей очень низкий и они исчезают спонтанно;

- После неоперативного лечения средней и тяжелой степени повреждения селезенки ребенок может вернуться к физической активности через 6 недель;

-  До- и после выписки пациента из госпиталя после неоперативного лечения изолированной травмы селезенки не требуется проведения контрольной КТ.

 

3.2 Хирургическое лечение

· Рекомендуется хирургическое лечение при нестабильной гемодинамике из-за продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, отсутствии положительного эффекта на инфузионную терапию и наличии перитонита вследствие сочетанного повреждения полых органов [4,10,28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Следует придерживаться тактики максимально возможной органосохраняющей операции  при повреждении селезенки у детей. Техника выполнения сберегающих селезенку вмешательств предусматривает выполнение топического гемостаза – тампонирование разрывов ткани либо ушивания с применением большого сальника (оментоспленорафия), сегментарную резекцию селезенки, при которой сохраняется сегментарный тип кровоснабжения, атипичную резекцию селезенки с сохранением кровообращения в оставляемой ткани за счет коллатеральных сосудов селезеночно-почечной связки. При спленэктомии, как вынужденной мере, показана аутотрансплантация ткани селезенки [29].