Травма органов брюшной полости у детей ( S 36):

Травма органов брюшной полости у детей (S 36):

S 36.0 – Травма селезенки у детей

 

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

 

 

ID:

URL:

 

Профессиональные ассоциации:

· Российская ассоциация детских хирургов

· Российское общество хирургов

 

Утверждены

Российской ассоциацией детских хирургов

 

 

Согласованы

Научным советом Министерства

Здравоохранения Российской Федерации

_________________201_г.

 

 

Оглавление

Ключевые слова………………………………………………………………….…...….	3
Список сокращений………………………………...…………………………....………	4
Термины и определения……………………………………………………...….………	5
1. Краткая информация……………………………………………………...….……… 1.1 Определение…………………………………………………………..…....……. 1.2 Этиология и патогенез………………………………………………….….……. 1.3 Эпидемиология……………………………………………………….………..…. 1.4 Кодирование по МКБ 10…………………………………………….…..……… 1.5 Классификация……………………………………..……………………….….… 2. Диагностика……………………………………………………………………….…... 2.1 Жалобы и анамнез……………………………………………..……….....….….. 2.2 Физикальное обследование………………………………….………………...… 2.3 Лабораторная диагностика…………………………………………………….… 2.4 Инструментальная диагностика………………………………………………… 3. Лечение……………………………………..…………………..………………..……. 3.1 Консервативное лечение……………………………………………..…….......... 3.2 Хирургическое лечение……………………………………….…………………. 4. Реабилитация………………………………………………………………..………… 5. Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………... Критерии оценки качества медицинской помощи………………………...…………... Список литературы……………………………………………………………..………... Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………….……… Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций……………. Приложение А3. Связанные документы………………………………………………... Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:……………………………….……… 1. Алгоритм ведения (дети)………………………………………………………… Приложение В. Информация для пациента……………………………………….........	6 6 6 8 8 9 11 11 11 12 13 16 16 17 21 21 23 24 27 28 32 33 33 34

 

Ключевые слова

o Селезенка

o Травма

o Дети

o Неоперативное лечение

o Хирургическое лечение

Список сокращений

АД	–	Артериальное давление
ИТАР	–	Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация
КТ	–	Компьютерная томография
ОЦК	–	Объем циркулирующей крови
УЗИ	–	Ультразвуковое исследование

 

 

Термины и определения

Аспленизация – полное удаление ткани селезенки

Гемоперитонеум – скопление крови в брюшинной полости

Изолированная травма – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте)

Оментоспленорафия – ушивание селезенки с применением большого сальника

Политравма – тяжелая травма с синдромом взаимного отягощения и развитием травматической болезни

Постспленэктомический гипоспленизм – патологическое состояние, вызванное полной аспленизацией

Сочетанная травма – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах)

Спленэктомия – операция по удалению селезенки

Травма – нарушение целости и функций ткани органа в результате внешнего воздействия

Фрагментация селезенки – разрыв органа на части

1. Краткая информация

1.1 Определение

Травма селезенки – нарушение целости и функций тканей селезенки в результате внешнего воздействия [1].

Травма селезенки закрытая – механическая травма органа, не сопровождающаяся нарушением целостности наружных покровов тела [1].

1.2 Этиология и патогенез

Закрытые повреждения селезенки у детей возникают в результате воздействия внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки. Воздействие внешней силы на орган может быть кратковременным или длительным в результате обвалов при сдавлении его между стенками брюшной полости. Степень повреждения органа зависит от силы удара, времени воздействия, состояния брюшного пресса и функционального его состояния. При тяжелых транспортных травмах, когда сила удара или инерции оказывается значительной, повреждения селезенки часто носят сочетанный характер. Наиболее частый тип травмы у детей-пешеходов – наезд транспортного средства, когда наблюдаются множественные удары автомобилем, включая бампер, капот и ветровое стекло. В момент удара пострадавшему передается энергия движения с первоначальной скоростью автомобиля, в связи с чем он получает дополнительное повреждение от ударов о дорогу. Травма ребенка в качестве пассажира возможна непосредственно от прямого удара в живот частями автомобиля при его прямом столкновении с различными объектами или из-за силы инерции при резком торможении. Любое столкновение автомобиля сопровождается внезапным изменением его скорости, Которое непосредственно передается на пассажира, фиксированного ремнями безопасности. При падениях с высоты механизм повреждения селезенки связан с действием силы инерции или противоудара. В момент соприкосновения тела ребенка с землей орган продолжает по инерции движение в направлении падения [2,3].Имеют значение анатомические особенности ребенка: за счет большого объема внутренних органов живот у детей выпуклый, мягкий. Развитие мышечной системы живота и грудной клетки занимает время, поэтому области живота и таза остаются мало защищенными в случае травмы. Небольшая мышечная масса ребенка обладает низкой способностью поглощать энергию внешнего воздействия. Кости и ребра более податливы, эластичны и не обеспечивают достаточной защиты внутренних органов [2]. Разрывы органа проходят в поперечном направлении в силу сегментарного расположения внутриорганных сосудов. Так как сегментарные ветви селезеночной артерии входят в орган независимо, разделенные фрагменты остаются жизнеспособными. Поскольку разрыв паренхимы находится между двумя сегментарными сосудами, остающимися неповрежденными, кровотечение прекращается спонтанно [4].

1.3 Эпидемиология

В структуре повреждений органов брюшной полости у детей травма селезенки занимает первое место и составляет от 48% до 77% [5,6,7]. Среди механизмов закрытой травмы селезенки преобладают дорожно-транспортные происшествия(23-25%), падения с высоты(10-23%) и удары в живот(20%) [2,6,8]

1.4 Кодирование по МКБ 10

S36.0 – травма селезенки

 

1.5 Классификация

Классификация, предложенная А.Г.Пугачевым и Е.И.Финкельсоном (1981) [2]:

I степень:

I а – ушиб органа (единичные или множественные кровоизлияния в капсуле и паренхиме, подкапсульные гематомы, кровоизлияния в области ворот органа);

I б – изолированные разрывы капсулы (единичные или множественные)

II степень: разрывы капсулы и паренхимы (единичные или множественные)

III степень: фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосудистой ножки)

IV степень: размозжение органа.

Комментарии: В соответствии с представленной классификацией, наиболее частым классом повреждения селезенки у детей были единичные или множественные разрывы капсулы и паренхимы, или 1 и 2 степени (57,3%) [2].

В 1988 году W.L.Buntain предложил классификацию повреждений селезенки у детей, основанную на данных компьютерной томографии:

Классификация повреждений селезенки у детей (Buntain W. L, 1988) [3].

Класс	Описание
I	Ограниченные разрывы (трещина) капсулы или подкапсульная гематома. Без значительных повреждений паренхимы
II	Единичные или множественные разрывы капсулы или паренхимы, поперечные, которые не распространяются к воротам, может быть гематома
III	Глубокие разрывы, единичные или множественные, распространяющиеся к воротам и вовлекающие сегментарные сосуды
IV	Размозжение селезенки, или ее фрагментация, или отрыв от сосудов в воротах

 

Подкласс	Описание
А	Без сочетанных абдоминальных повреждений
В	Сочетанные абдоминальные повреждения В1 – паренхиматозных органов В2 – полых органов
С	Сочетанные экстраабдоминальные повреждения

 

Комментарии: Выявлена положительная сильная корреляция между предложенной классификацией и шкалой тяжести травмы(ISS). Точность классификации составила 97%, специфичность-100%, чувствительность-93%. В качестве референсного метода использовались данные, полученные во время операции [3].

В настоящее время общепризнанной является классификация повреждений селезенки, принятая Американской ассоциацией хирургов травмы (AAST,1991) [9].

Шкала повреждений селезенки AAST (Moore F. A. et al., 1991) [9]

Характер повреждений	Класс	Схема	Описание повреждений
Гематома   Разрыв	I		Субкапсулярная, ненарастающая, <10 % площади поверхности органа   Разрыв капсулы, некровоточащий, <1 см глубиной
Гематома   Разрыв	II		Субкапсулярная, ненарастающая, 10–50 % поверхности Интрапаренхиматозная, ненарастающая, <2 см в диаметре   Разрыв капсулы, активное кровотечение, 1–3 см глубиной, без повреждения трабекулярных сосудов
Гематома   Разрыв	III		Субкапсулярная, >50 % поверхности или нарастающая Интрапаренхиматозная, >2 см в диаметре или нарастающая   Прорыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением
Гематома   Разрыв	IV		>3 см глубиной или вовлекающий трабекулярные сосуды     Прорыв интрапаренхиматозной гематомы с активным кровотечением
Разрыв   Сосудистые повреждения	V		Разрыв, вовлекающий сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки, с массивной деваскуляризацией (>25 %)   Полностью размозженная селезенка   Повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки

 

Мировое общество неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgary: WSES) предложило классификацию повреждений селезенки в соответствии с классификацией AAST и гемодинамическим статусом пациента [10]. Выделены четыре класса повреждений селезенки:

  Легкие повреждения:

- класс I включает пациентов со стабильной гемодинамикой и повреждениями, соответствующими 1-2 степени по классификации AAST

  Средняя тяжесть повреждения:

- класс II включает пациентов со стабильной гемодинамикой и повреждениями, соответствующими 3 степени по классификации AAST, проникающими повреждениями;

- класс III включает пациентов со стабильной гемодинамикой, с 4-5 степенью повреждения селезенки по классификации AAST и проникающими повреждениями

Тяжелые повреждения:

- класс IV включает пациентов с нестабильной гемодинамикой, 1-5 степенью повреждения селезенки по классификации AAST и проникающими повреждениями.

Комментарии: Данные литературы свидетельствуют о том, что чрескапсульные поперечные разрывы селезенки у детей встречаются наиболее часто от 54 до 80% [2,6,8]. К редким типам повреждений селезенки у детей можно отнести: продольный разрыв (1%), отрыв от сосудистой ножки (0,9%), ушиб (3,9%), фрагментация(9,4%), двухфазные или отсроченные разрывы (0,9%)[2,6,8]. Для детей типичны необширные повреждения селезенки: у более 80% детей площадь патологических травматических изменений, рассчитанная при КТ-исследовании, составляет 30%. Обширные повреждения с площадью 50% и более встречаются только у 2,4 % детей [2,6].

 

Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

· Рекомендовано выяснить обстоятельства и механизм травмы у всех пациентов, уделив особое внимание силе внешнего воздействия.

· Рекомендовано у всех пациентов уточнить характер боли в животе, а также наличие тошноты и рвоты.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, которая носит генерализованный характер. Висцеральный компонент боли во многом определяется раздражением диафрагмальной брюшины. Этим определяется иррадиация боли в левую половину грудной клетки и в левое плечо. Особенно выраженная болевая импульсация наблюдается при перемене положения ребенка. Возможны жалобы на тошноту и рвоту.

2.2. Физикальное обследование

· Рекомендовано оценить общее состояние пациента

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При травме селезенки состояние может быть тяжелым и степень тяжести будет зависеть от класса повреждения органа и объема кровопотери.

· Рекомендовано у всех пациентов определить частоту пульса и измерить АД

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Частота пульса и величина кровяного давления являются важными характеристиками гемодинамики. Нормальное систолическое давление у детей в зависимости от возраста можно рассчитать по формуле: 90 мм.рт.ст. + возраст (в годах) х 2[10].

Физиологические показатели кровяного давления у детей различных возрастов (Pediatric Cardiology. 3 rd ed. Philadelphia,1972) [3]

Возраст	Среднее систолическое давление	Среднее диастолическое давление
Новорожденные	80±16	46±16
6 мес. – 1 год	89±29	60±10
1–2 года	96±30	66±25
2–3 года	99±25	64±25
3–4 года	100±25	67±23
4 года–5 лет	99±20	65±20
5-6 лет	94±14	55±9
6-7 лет	100±15	56±8
7-8 лет	102±15	56±8
8-9 лет	105±16	57±9
9-10 лет	107±16	57±9
10-11 лет	111±17	58±10
11-12 лет	113±18	59±10
12-13 лет	115±19	59±10
13-14 лет	118±19	60±10

Возрастные показатели частоты пульса представлены в таблице

Лечение

Оментоспленорафия

Спленорафия - зашивание раны селезенки, является традиционным, довольно простым в исполнении и надежным способом остановки кровотечения из раны селезенки. Использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва - оментопластика -  значительно увеличивает надежность и эффективность шва.

Известны два варианта оментопластики:  прядью с сохраненным кровоснабжением (на ножке) и изолированным сальником. Следует отдавать предпочтение сальнику на ножке, полагая, что сохранение кровоснабжения положительно сказывается на его гемостатических свойствах и течении локального раневого процесса.

Показания: одиночные разрывы ткани селезенки на диафрагмальной поверхности и в области полюсов селезенки.

Из большого сальника выкраивают три пряди, размер которых выбирают в зависимости от величины и локализации раны селезенки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезенки. Затем накладывают отдельные швы кетгутом, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальника и завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения геморрагии. Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезенки, служат амортизирующими прокладками, предотвращая прорезывание ткани селезенки нитью, а средняя прядь выполняет роль биологического тампона. При глубине раны селезенки 0,5-1,0 см рекомендуется спленорафия с оментопластикой одной прядью сальника.Для этого из большого сальника выкраивают часть с сохраненным кровоснабжением с таким расчетом, чтобы ткань сальника полностью заполнила рану селезенки и свободно лежала на ее краях, выступая приблизительно на 1,5 см. Затем накладывают отдельные швы на расстоянии около 1,0 см один от другого, проводя лигатуру через сальник, расположенный на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны на другую сторону и далее - через капсулу и часть сальника, расположенную на противоположном краю раны. Лигатуры завязывают хирургическим узлом и затягивают, не допуская прорезывания капсулы.

Реабилитация

· Всем пациентам, которым выполнена спленэктомия, для профилактики гипоспленических инфекционных осложнений рекомендуется вакцинация и длительная антибактериальная терапия [10,30].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: После спленэктомии возникают дисбаланс иммуноглобулинов, падение концентрации специфических антител, уменьшение опсонизации бактерий, снижение содержания компонентов комплемента [10,29,30]. Наиболее опасное осложнение после удаления селезенки – это отягощенная постспленэктомическая инфекция, постспленэктомический сепсис. Механизмы развития постспленэктомического сепсиса связаны с дефицитом антител к полисахаридам капсулы возбудителя, в качестве которого чаще всего выступают Streptococcus pneumonia (23 серотипа определяются в 85% наблюдений молниеносной инфекции), Neisseria meningitidis (группы А, С, Y, W135), Haemo p h ilus influenza тип В у детей[10,29,30]. Смысл вакцинации заключается в индукции иммунного ответа к компонентам капсулы возбудителей.

Рекомендации World Society of Emergency Surgery (2017)[10] по вакцинации и профилактической антибактериальной терапии у детей после спленэктомии:

  Вакцинация у детей старше 2 лет:

S. pneumoniae – 1 доза PCV13 (tridecavalent conjugated pneumococc al vaccine) и 1 доза PPSV23 (23- valent polysaccharide pneumococcal vaccine) через 8 недель

N. meningitidis – 1 доза менингококковой ACWY конъюгированной вакцины

                     2 дозы менингококковой В вакцины отдельно

H. influenzae – 1 доза

Сезонный грипп – 1 доза ежегодно

Антибактериальная профилактическая терапия:

Рекомендуется в течение жизни пациентам с высоким риском, в частности детям в возрасте до 6 лет, а также с неадекватной серологической реакцией на пневмококковую вакцину и имеющих в анамнезе заболевания пневмококковой этиологии.

Список литературы

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах./Гл.ред.Б.В. Петровский.-М.:Советская энциклопедия, Т.3.-с.191

2. Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И.Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей.-М: Медицина, 1981.-208 с.

3. Buntain W.L. Management of pediatric trauma.-Philadelphia: W.B. Saunders,1995.-788p.

4.  Upadhyaya P. Conservative management ofsplenic trauma: History and current trends//Pediatr.Surg.Int.-2003.-vol19/-P/617-627

5. Sjovall A, Hirsch K. Blunt abdominal trauma in children. Risks of nonoperative treatment. Journal of pediatric surgery, 1997. – vol 32. – No 8. – pp1169-1174

6. Цап Н.А. Совершенствование экстренной помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф.дис….д-ра мед.наук.-Омск, 2011.-48с.

7. Гисак С.Н., Коротков И.В., Гуров П.А. и др. Травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей // Политравма у детей: тез. докл. Всерос. симп. детских хирургов. – Самара, 2001. – С. 17–19.

8. Шапкин В.В., Пилипенко А.П., Шапкина А.Н. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей. Детская хирургия, 2004.-№1.-с.27-31

9. Moore E.E, Cogill T.H, Jurkovich G.J Organ injury scalling:Spleen, Liver(1994 revision)//s/trauma/-1995/-vol/38/-P/323-324

10. Coccolini F, Montori G, Catena F, et al. Splenic trauma. WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery, 2017. - №1. – рр.12-40.

11. Acker S.N, Ross J.T, Patrick D.A, et al. Pediatric specific shock index accurately identifies severely injured children, 2015. – vol.50. - №2. – рр.331-334.

12. Linnaus M, Notrica D, Langlais C et al. Prospective validation of the shock index pediatric adjusted (SIPA) in blunt liver and spleen trauma. An ATOMAC study. Journal of pediatric surgery, 2016. – vol 52. – No

13. Розинов В.М, Савельев С.Б, Беляева О.А., Буркин И.А. Диагностика и лечение чрескапсульных повреждений селезенки у детей с политравмой// Политравма у детей: тез.докл.Всерос.симп.детских хирургов.-Самара, 2001.-с.92-93

14. Беляева О.А, Розинов В.М, Беляева А.В, Савельев С.Б. Эхографическая диагностика повреждений селезенки. Глава 6.  В кн.: Неоперативное лечение повреждений селезенки у детей / под ред. В.В.Подкаменева, К.А.Апарцина, Е.Г.Григорьева. – Новосибирск: Наука, 2014. – 256 с.

15.  Подкаменев В.В., Пикало И.А., Андаева Т.М., Бойко Т.Н. Структурно-функциональное состояние повреждённой селезёнки у детей после неоперативного лечения // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016. Т. 175. № 1. С. 64-70.

16. Розинов В.М., Савельев С.Б., Рябинская Г.В. и др. Органосохраняющее лечение повреждений селезенки в детском возрасте // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. – 1994. – Т. 39, № 2. – С. 20–21.

17. Шантуров В.А, Бойко Т.Н. Компъютерная томография при повреждениях селезенки. Глава 6. В кН.: В кн.: Неоперативное лечение повреждений селезенки у детей / под ред. В.В.Подкаменева, К.А.Апарцина, Е.Г.Григорьева. – Новосибирск: Наука, 2014. – 256 с.

18. Бастрыгин А.В., Жила Н.Г, Шапкин В.В. Диагностика и лечебная тактика при травматических повреждениях селезенки у детей.-Хабаровск, 2009.-189с.

19. Lynn K.N,Werder G.M, Callaghan R.M,et Pediatric blunt splenic trauma:Acomprehensive review. Pediatr. Radiol,2009.-vol.39.-p.904-916

20. Davies D.A., Pearl R.H., Ein S.H. et al. Management of blunt splenic injury in children: evolution of the nonoperative approach // J. Pediatr. Surg. – 2009. – Vol. 44, N 1. – P. 1005–1008.

21. Неоперативное лечение повреждений селезенки у детей / под ред. В.В.Подкаменева, К.А.Апарцина, Е.Г.Григорьева. – Новосибирск: Наука; Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2014. – 256 с.

22. Feigin E., Aharonson-Daniel L., Savitsky B. et al. Conservative approach to the treatment of injured liver and spleen in children: association with reduced mortality // Pediatr. Surg. Int. – 2009. – Vol. 25. – P. 583–586.

23. Cloutier D.R., Baird T.B., Gormley P. et al. Pediatric splenic injuries with a contrast blush: successful nonoperative management without angiography and embolization // J. Pediatr. Surg. – 2004. – Vol. 39, N 6. – P. 969–971.

24. Crankson S. Management of blunt hepatic and splenic trauma in children // Ann. Saudi Med. – 2005. – Vol. 25, N 6. – P. 492–495.

25. Peter S.D., Sharp S.W., Snyder C.L. et al. Prospective validation of an abbreviated bedrest protocol in the management of blunt spleen and liver injury in children // J. Pediatr. Surg. – 2011. – Vol. 46. – P. 173–177.

26. Yang J.C., Sharp S.W., Ostlie D.J. et al. Natural history of nonoperative management for grade 4 and 5 liver and spleen injuries in children // J. Pediatr. Surg. – 2008. – Vol. 43. – P. 2264–2267.

27. Gandhi R.R., Keller M.S., Schwab C.W., Stafford P.W. Pediatric splenic injury: pathway to play? // J. Pediatr. Surg. – 1999. – Vol. 34, N 1. – P. 55–59.

28. Keller M.S. Blunt injury to solid abdominal organs // Sem. Pediatr. Surg. – 2004. – Vol. 13, N 2. – P. 106–111.

29. McVay M.R., Kokoska E.R., Jackson R.J., Smith S.D. Throwing out the “grade” book: management of isolated spleen and liver injury based on hemodynamic status // J. Pediatr. Surg. – 2008. – Vol. 43. – P. 1072–1076.

30. Органосохраняющая хирургия селезенки / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.С.Матинян и др.; Под ред. Е.Г.Григорьева, К.А.Апарцина. – Новосибирск: Наука, 2001. – 400 с.

31. Морозов Д.А, Клюев С.А. Постспленэктомический гипоспленизм. Вестник РАМН, 2015. – т.70. - №4. – с.413-418.

32. Разумовский А.Ю, Рачков В.Е. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. В кн.: Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – с.478-486.

Приложение А 1. Состав рабочей группы

1. Апарцин К.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российское общество хирургов.

2. Беляева О.А. – кандидат медицинских наук, Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине

3. Григорьев Е.Г. – доктор медицинских наук,  профессор,  член-корр. РАН. Российское общество хирургов.

4. Карасева О.В. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

5. Козлов Ю.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

6. Комиссаров И.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

7. Морозов Д.А. - доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

8. Пикало И.А. – кандидат медицинских наук, Российская ассоциация детских хирургов

9. Подкаменев А.В. – доктор медицинских наук. Российская ассоциация детских хирургов

10. Подкаменев В.В. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

11. Разумовский А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, член-корр., РАН. Российская ассоциация детских хирургов

12. Розинов В.М. - доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

13. Шантуров В.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российское общество хирургов.

14. Цап Н.А. – доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

Приложение А 2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»

1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)

2. Хирурги (специальность «хирургия»)

3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений

4. Учащиеся медицинских вузов

 

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств (по Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Уровень	Терапия \ профилактика, этиология \ факторы риска	Прогноз	Диагноз	Дифференциальная диагностика \ частота симптомов
1а	Систематические обзоры при условии гомогенности входящих в рандомизированные клинические испытания	Систематиче-ские обзоры гомогенных инцептивных когортных исследований; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в различных популяциях	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 1b; алгоритмы принятия решений, апробированные в нескольких клинических центрах	Систематические обзоры гомогенных проспективных когортных исследований
1b	Отдельные рандомизированные клинические испытания с узким диапазоном значений доверительного интервала	Отдельные инцептивные когортные исследования при динамическом наблюдении за не менее, чем 80% пациентов; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в отдельных популяциях	Валидизирую-щие когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные в одном клиническом центре	Проспективные когортные исследования с невысоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
1с	Принцип «все или никто»	Принцип «все или никто»	Абсолютные SpPin и SnNout	Серии клинических наблюдений, удовлетворяющ-их принципу «все или никто»
2а	Систематические обзоры гомогенных когортных исследований	Систематичес-кие обзоры, основанные на гомогенных ретроспектив-ных когортных исследованиях или обследовании нелеченных контрольных наблюдений в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 2b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 2b
2b	Отдельные когортные исследования и рандомизированные клинические испытания неудовлетворитель-ного качества (например, основанные на динамическом наблюдении за менее чем 80% пациентов)	Ретроспектив-ные когортные исследования или динамические наблюдения за пациентами, не получавшими лечения в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний; производные от имеющихся алгоритмов принятия решений или алгоритмы, испытанные на урезанных выборках	Эксплоративные когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные на ограниченной группе лиц	Ретроспективные когортные исследования или проспективные когортные исследования с высоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
2с	Исследования, основанные на изучении «исходов», экологические исследования	Исследования, основанные на изучении «исходов»		Экологические исследования
3а	Систематические обзоры гомогенных исследований типа «случай-контроль»		Систематическ-ие обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b
3b	Отдельные исследования типа «случай-контроль»		Исследования без последовательн-ого использования референтных стандартов	Когортное исследование, основанное на ограниченном числе наблюдений
4	Серии наблюдений, когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» неудовлетворитель-ного качества	Серии наблюдений или прогностическ-ие когортные исследования неудовлетвори-тельного качества	Исследования по принципу «случай-контроль»; использование неудовлетворит-ельных или не являющихся независимыми референтных величин	Серии клинических наблюдений или использование неудовлетворите-льных референтных величин
5	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования

Примечания:

1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.

2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.

3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.

4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.

5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
A	все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности
B	проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных)
C	проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня
D	проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

 

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012г. №1705н "О порядке организации медицинской реабилитации"

 

 

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритмы ведения (дети)

 

 

Приложение В. Информация для пациента

Родителям хорошо известны наиболее частые виды повреждений у детей, такие как ссадины, царапины, ушибы, растяжения, которые не являются опасными для жизни. Менее частыми, но потенциально более опасными являются повреждения органов брюшной полости, когда ребенок сталкивается с внешними факторами, обладающими большой энергией. Этот тип повреждения связан с автодорожными происшествиями, ездой на велосипеде, мотоцикле, при падении с высоты или контактных видах спорта. Повреждения органов брюшной полости могут сопровождаться быстрой потерей крови, что требует их ранней диагностики и транспортировки в специализированное лечебно-диагностическое отделение. Родители должны знать, что у ребенка с абдоминальной травмой могут отмечаться следующие признаки: боль в животе, усиление боли в животе при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, боль, иррадиирущая в левое или правое плечо, кровь в моче, тошнота и рвота, быстрый пульс и снижение артериального давления. Наиболее опасными являются быстрый пульс и снижение кровяного давления, которые свидетельствуют о кровотечении в брюшную полость, что требует экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар. Если показатели гемодинамики не стабилизируются после переливания препаратов крови и жидкости, то ребенку показано хирургическое лечение. При стабильных показателях кровяного давления и пульса пациенту выполняется УЗИ и КТ исследование органов брюшной полости, от результатов которых будет зависеть тактика дальнейшего лечения ребенка.

Приложение Г1

Предикторы неоперативного лечения травмы селезенки у детей: возраст, механизм травмы, изолированные и сочетанные повреждения селезенки, степень повреждения органа, время поступления в стационар, объем гемоперитонеума, состояние гемодинамики.

 Возраст. Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор неоперативного лечения повреждений селезенки. Анализ клинико-эпидемиологических данных за 50 лет показывает, что средний возраст детей с неоперативным лечением составляет 6–10 лет [21].

Если частота неудач при неоперативном лечении травмы селезенки у детей составляет менее 5 %, то у взрослых пациентов она достигает 15 % [22]. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых, из-за различий физиологических реакций на повреждение. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными различиями в морфологии сосудов селезенки, строении ее капсулы и сократительной способности сосудов селезенки к спонтанному гемостазу (4).

Механизм травмы. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшеств