S 36.0 – Травма селезенки у детей

 

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

 

 

ID:

URL:

 

Профессиональные ассоциации:

· Российская ассоциация детских хирургов

· Российское общество хирургов

 

Утверждены

Российской ассоциацией детских хирургов

 

 

Согласованы

Научным советом Министерства

Здравоохранения Российской Федерации

_________________201_г.

 

 

Оглавление

Ключевые слова………………………………………………………………….…...….	3
Список сокращений………………………………...…………………………....………	4
Термины и определения……………………………………………………...….………	5
1. Краткая информация……………………………………………………...….……… 1.1 Определение…………………………………………………………..…....……. 1.2 Этиология и патогенез………………………………………………….….……. 1.3 Эпидемиология……………………………………………………….………..…. 1.4 Кодирование по МКБ 10…………………………………………….…..……… 1.5 Классификация……………………………………..……………………….….… 2. Диагностика……………………………………………………………………….…... 2.1 Жалобы и анамнез……………………………………………..……….....….….. 2.2 Физикальное обследование………………………………….………………...… 2.3 Лабораторная диагностика…………………………………………………….… 2.4 Инструментальная диагностика………………………………………………… 3. Лечение……………………………………..…………………..………………..……. 3.1 Консервативное лечение……………………………………………..…….......... 3.2 Хирургическое лечение……………………………………….…………………. 4. Реабилитация………………………………………………………………..………… 5. Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………... Критерии оценки качества медицинской помощи………………………...…………... Список литературы……………………………………………………………..………... Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………….……… Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций……………. Приложение А3. Связанные документы………………………………………………... Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:……………………………….……… 1. Алгоритм ведения (дети)………………………………………………………… Приложение В. Информация для пациента……………………………………….........	6 6 6 8 8 9 11 11 11 12 13 16 16 17 21 21 23 24 27 28 32 33 33 34

 

Ключевые слова

o Селезенка

o Травма

o Дети

o Неоперативное лечение

o Хирургическое лечение

Список сокращений

АД	–	Артериальное давление
ИТАР	–	Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация
КТ	–	Компьютерная томография
ОЦК	–	Объем циркулирующей крови
УЗИ	–	Ультразвуковое исследование

 

 

Термины и определения

Аспленизация – полное удаление ткани селезенки

Гемоперитонеум – скопление крови в брюшинной полости

Изолированная травма – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте)

Оментоспленорафия – ушивание селезенки с применением большого сальника

Политравма – тяжелая травма с синдромом взаимного отягощения и развитием травматической болезни

Постспленэктомический гипоспленизм – патологическое состояние, вызванное полной аспленизацией

Сочетанная травма – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах)

Спленэктомия – операция по удалению селезенки

Травма – нарушение целости и функций ткани органа в результате внешнего воздействия

Фрагментация селезенки – разрыв органа на части

1. Краткая информация

1.1 Определение

Травма селезенки – нарушение целости и функций тканей селезенки в результате внешнего воздействия [1].

Травма селезенки закрытая – механическая травма органа, не сопровождающаяся нарушением целостности наружных покровов тела [1].

1.2 Этиология и патогенез

Закрытые повреждения селезенки у детей возникают в результате воздействия внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки. Воздействие внешней силы на орган может быть кратковременным или длительным в результате обвалов при сдавлении его между стенками брюшной полости. Степень повреждения органа зависит от силы удара, времени воздействия, состояния брюшного пресса и функционального его состояния. При тяжелых транспортных травмах, когда сила удара или инерции оказывается значительной, повреждения селезенки часто носят сочетанный характер. Наиболее частый тип травмы у детей-пешеходов – наезд транспортного средства, когда наблюдаются множественные удары автомобилем, включая бампер, капот и ветровое стекло. В момент удара пострадавшему передается энергия движения с первоначальной скоростью автомобиля, в связи с чем он получает дополнительное повреждение от ударов о дорогу. Травма ребенка в качестве пассажира возможна непосредственно от прямого удара в живот частями автомобиля при его прямом столкновении с различными объектами или из-за силы инерции при резком торможении. Любое столкновение автомобиля сопровождается внезапным изменением его скорости, Которое непосредственно передается на пассажира, фиксированного ремнями безопасности. При падениях с высоты механизм повреждения селезенки связан с действием силы инерции или противоудара. В момент соприкосновения тела ребенка с землей орган продолжает по инерции движение в направлении падения [2,3].Имеют значение анатомические особенности ребенка: за счет большого объема внутренних органов живот у детей выпуклый, мягкий. Развитие мышечной системы живота и грудной клетки занимает время, поэтому области живота и таза остаются мало защищенными в случае травмы. Небольшая мышечная масса ребенка обладает низкой способностью поглощать энергию внешнего воздействия. Кости и ребра более податливы, эластичны и не обеспечивают достаточной защиты внутренних органов [2]. Разрывы органа проходят в поперечном направлении в силу сегментарного расположения внутриорганных сосудов. Так как сегментарные ветви селезеночной артерии входят в орган независимо, разделенные фрагменты остаются жизнеспособными. Поскольку разрыв паренхимы находится между двумя сегментарными сосудами, остающимися неповрежденными, кровотечение прекращается спонтанно [4].

1.3 Эпидемиология

В структуре повреждений органов брюшной полости у детей травма селезенки занимает первое место и составляет от 48% до 77% [5,6,7]. Среди механизмов закрытой травмы селезенки преобладают дорожно-транспортные происшествия(23-25%), падения с высоты(10-23%) и удары в живот(20%) [2,6,8]

1.4 Кодирование по МКБ 10

S36.0 – травма селезенки

 

1.5 Классификация

Классификация, предложенная А.Г.Пугачевым и Е.И.Финкельсоном (1981) [2]:

I степень:

I а – ушиб органа (единичные или множественные кровоизлияния в капсуле и паренхиме, подкапсульные гематомы, кровоизлияния в области ворот органа);

I б – изолированные разрывы капсулы (единичные или множественные)

II степень: разрывы капсулы и паренхимы (единичные или множественные)

III степень: фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосудистой ножки)

IV степень: размозжение органа.

Комментарии: В соответствии с представленной классификацией, наиболее частым классом повреждения селезенки у детей были единичные или множественные разрывы капсулы и паренхимы, или 1 и 2 степени (57,3%) [2].

В 1988 году W.L.Buntain предложил классификацию повреждений селезенки у детей, основанную на данных компьютерной томографии:

Классификация повреждений селезенки у детей (Buntain W. L, 1988) [3].

Класс	Описание
I	Ограниченные разрывы (трещина) капсулы или подкапсульная гематома. Без значительных повреждений паренхимы
II	Единичные или множественные разрывы капсулы или паренхимы, поперечные, которые не распространяются к воротам, может быть гематома
III	Глубокие разрывы, единичные или множественные, распространяющиеся к воротам и вовлекающие сегментарные сосуды
IV	Размозжение селезенки, или ее фрагментация, или отрыв от сосудов в воротах

 

Подкласс	Описание
А	Без сочетанных абдоминальных повреждений
В	Сочетанные абдоминальные повреждения В1 – паренхиматозных органов В2 – полых органов
С	Сочетанные экстраабдоминальные повреждения

 

Комментарии: Выявлена положительная сильная корреляция между предложенной классификацией и шкалой тяжести травмы(ISS). Точность классификации составила 97%, специфичность-100%, чувствительность-93%. В качестве референсного метода использовались данные, полученные во время операции [3].

В настоящее время общепризнанной является классификация повреждений селезенки, принятая Американской ассоциацией хирургов травмы (AAST,1991) [9].

Шкала повреждений селезенки AAST (Moore F. A. et al., 1991) [9]

Характер повреждений	Класс	Схема	Описание повреждений
Гематома   Разрыв	I		Субкапсулярная, ненарастающая, <10 % площади поверхности органа   Разрыв капсулы, некровоточащий, <1 см глубиной
Гематома   Разрыв	II		Субкапсулярная, ненарастающая, 10–50 % поверхности Интрапаренхиматозная, ненарастающая, <2 см в диаметре   Разрыв капсулы, активное кровотечение, 1–3 см глубиной, без повреждения трабекулярных сосудов
Гематома   Разрыв	III		Субкапсулярная, >50 % поверхности или нарастающая Интрапаренхиматозная, >2 см в диаметре или нарастающая   Прорыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением
Гематома   Разрыв	IV		>3 см глубиной или вовлекающий трабекулярные сосуды     Прорыв интрапаренхиматозной гематомы с активным кровотечением
Разрыв   Сосудистые повреждения	V		Разрыв, вовлекающий сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки, с массивной деваскуляризацией (>25 %)   Полностью размозженная селезенка   Повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки

 

Мировое общество неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgary: WSES) предложило классификацию повреждений селезенки в соответствии с классификацией AAST и гемодинамическим статусом пациента [10]. Выделены четыре класса повреждений селезенки:

  Легкие повреждения:

- класс I включает пациентов со стабильной гемодинамикой и повреждениями, соответствующими 1-2 степени по классификации AAST

  Средняя тяжесть повреждения:

- класс II включает пациентов со стабильной гемодинамикой и повреждениями, соответствующими 3 степени по классификации AAST, проникающими повреждениями;

- класс III включает пациентов со стабильной гемодинамикой, с 4-5 степенью повреждения селезенки по классификации AAST и проникающими повреждениями

Тяжелые повреждения:

- класс IV включает пациентов с нестабильной гемодинамикой, 1-5 степенью повреждения селезенки по классификации AAST и проникающими повреждениями.

Комментарии: Данные литературы свидетельствуют о том, что чрескапсульные поперечные разрывы селезенки у детей встречаются наиболее часто от 54 до 80% [2,6,8]. К редким типам повреждений селезенки у детей можно отнести: продольный разрыв (1%), отрыв от сосудистой ножки (0,9%), ушиб (3,9%), фрагментация(9,4%), двухфазные или отсроченные разрывы (0,9%)[2,6,8]. Для детей типичны необширные повреждения селезенки: у более 80% детей площадь патологических травматических изменений, рассчитанная при КТ-исследовании, составляет 30%. Обширные повреждения с площадью 50% и более встречаются только у 2,4 % детей [2,6].

 

Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

· Рекомендовано выяснить обстоятельства и механизм травмы у всех пациентов, уделив особое внимание силе внешнего воздействия.

· Рекомендовано у всех пациентов уточнить характер боли в животе, а также наличие тошноты и рвоты.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, которая носит генерализованный характер. Висцеральный компонент боли во многом определяется раздражением диафрагмальной брюшины. Этим определяется иррадиация боли в левую половину грудной клетки и в левое плечо. Особенно выраженная болевая импульсация наблюдается при перемене положения ребенка. Возможны жалобы на тошноту и рвоту.

2.2. Физикальное обследование

· Рекомендовано оценить общее состояние пациента

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При травме селезенки состояние может быть тяжелым и степень тяжести будет зависеть от класса повреждения органа и объема кровопотери.

· Рекомендовано у всех пациентов определить частоту пульса и измерить АД

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Частота пульса и величина кровяного давления являются важными характеристиками гемодинамики. Нормальное систолическое давление у детей в зависимости от возраста можно рассчитать по формуле: 90 мм.рт.ст. + возраст (в годах) х 2[10].

Физиологические показатели кровяного давления у детей различных возрастов (Pediatric Cardiology. 3 rd ed. Philadelphia,1972) [3]

Возраст	Среднее систолическое давление	Среднее диастолическое давление
Новорожденные	80±16	46±16
6 мес. – 1 год	89±29	60±10
1–2 года	96±30	66±25
2–3 года	99±25	64±25
3–4 года	100±25	67±23
4 года–5 лет	99±20	65±20
5-6 лет	94±14	55±9
6-7 лет	100±15	56±8
7-8 лет	102±15	56±8
8-9 лет	105±16	57±9
9-10 лет	107±16	57±9
10-11 лет	111±17	58±10
11-12 лет	113±18	59±10
12-13 лет	115±19	59±10
13-14 лет	118±19	60±10

Возрастные показатели частоты пульса представлены в таблице