Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений.

Открытые внутренние кровотечения:

1. Носовое кровотечение возникает как от местных причин (травма, заболевание сосудов носа) или общих (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свертываемости крови).

Кровь темная, вытекает медленно, кровотечение склонно к самопроизвольной остановке.

2. Легочное кровотечение (гемоптоэ) возникает при легочном туберкулезе, онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких.

Кровь алая, пенистая, может быть с примесью мокроты, вытекает струей изо рта или при кашле. Только при очень сильном кровотечении кровь может одновременно выделяться и из носа.

3. Желудочное кровотечение (гематомезис) чаще всего бывает при язве желудка, хотя может быть осложнением многих заболеваний.

Кровь смешивается с содержимым желудка, подвергается воздействию желудочного сока и ферментов и приобретает вид кофейной гущи, поэтому самым характерным признаком желудочного кровотечения является рвота типа «кофейной гущи». Только при очень сильном кровотечении и пустом желудке рвота может быть алой кровью. Часть крови из желудка поступает в кишечник и проявляется меленой (дегтеобразный черный стул).

4. Кишечное кровотечение (гемобилия) чаще возникает при инфекционных, онкологических и воспалительных заболеваниях кишечника.

В верхних отделах кишечника самой частой причиной кровотечения является язва 12-перстной кишки, а в нижних отделах — геморрой или рак прямой кишки.

5. Маточное кровотечение (метроррагия) особенно опасно при

беременности. Кровь выделяется из влагалища и часто со сгустками. 6. Урологические кровотечения (гематурия) наблюдаются при заболеваниях почек и мочевыделительных путей (почечнокаменная болезнь, онкологические заболевания, травмы).

 

Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытых внутренних

                                      кровотечениях

 

Носовое           Полусидячее положение

                     Голову не запрокидывать, слегка наклонить вперед

                     Тампоны с сосудосуживающим препаратом в носовые ходы

                     Холод на переносицу

                     Крылья носа прижать к носовой перегородке

                     Пращевидная повязка

                     Госпитализация по показаниям

 

Легочное

(гемоптоэ)   Покой, положение полусидячее, согнув ноги

                      Доступ свежего воздуха, холод на грудную клетку в  

                      межлопаточной области

                      Запретить больному двигаться, говорить и кашлять!

 

Желудочное

(гематомезис) Покой, положение лежа на спине 

                       Холод на реберные дуги, не давить на эпигастральную

                       область

                       Госпитализация

                         Запретить поить и кормить больного!

 

Кишечное

 (гемобилия)   Покой, положение лежа на спине

                         Холод на живот

                         Госпитализация

 

 

Кишечное

(прямая кишка) Покой, положение лежа, приподнятый таз

                           Т-образная повязка на промежность

                           Госпитализация

 

Урологические

 (гематурия)             Покой, положение лежа

                              Госпитализация  

                              Консультация уролога

 

Маточные

 (метроррагия),   

не связанные

с беременностью

                            Покой, положение лежа, приподнятый таз

                           Холод на низ живота

                            При необходимости тампон во влагалище

                            Госпитализация

                            Консультация гинеколога

Закрытые внутренние кровотечения:

1. Гемартроз — это скопление крови в полости сустава. У пациента сразу появляется проблема с передвижением. Сустав увеличивается в размере, контуры его сглаживаются, движение становится болезненным. Диагноз подтверждается пункцией.

Доврачебная помощь: покой, холод местно, давящая повязка на сустав, иммобилизация и госпитализация.

2. Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости.

Кровь скапливается в нижних отделах, сдавливает и смещает средостение в здоровую сторону, что нарушает работу сердца. У больного, помимо признаков внутреннего кровотечения, появляется одышка и цианоз. Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией. Плевральная пункция обнаруживает наличие крови.

Доврачебная помощь: по алгоритму легочного кровотечения, но

холод накладывается на поврежденную половину грудной клетки.

3. Гемоперикард — это скопление крови в околосердечной сумке.

При этом появляются жалобы на боли в сердце и одышку. При обследовании обращают внимание тахикардия и набухшие вены шеи.

Доврачебная помощь: по алгоритму гемоторакса.

4. Гемоперитонеум — это скопление крови в брюшной полости,что чаще бывает при повреждении печени или селезенки. Боли появляются, соответственно, в правом или левом подреберье. Быстро развиваются признаки острой кровопотери, живот становится вздутым и болезненным при пальпации. Появляются симптомы раздражения брюшины.

Доврачебная помощь: покой, лежа на спине с валиком под коленями, холод на живот и госпитализация.

Н е л ь з я поить, кормить больного, ставить грелки и клизмы, давать слабительное и применять обезболивающие.

 

Таким образом, кровотечение — это состояние, требующее немедленной помощи, и медицинская сестра, осуществляя сестринский процесс, прежде всего, должна стремиться остановить или уменьшить кровотечение временным способом, затем принять участие в окончательной остановке и только потом восполнять кровопотерю и устранять последствия кровопотери в организме. Действия будут зависеть от условий, в которых оказывается помощь.

 

Эндоскопия в хирургии.

 Учебный фильм, учебные презентации ведущих клиник

 Презентация об эндоскопической практике в хирургии. Подготовка пациентов к различным эндоскопическим исследованиям. Премедикация.

 

Общее обезболивание перед эндоскопией. Техника проведения наркоза у детей при эндоскопии.

 

 Значение наркоза как превалирующей формы анестезии при эндоскопии сохраняется у определенной группы больных, у которых исследование с использованием только премедикации и местной анестезии выполнить невозможно или сопряжено с опасностью для их жизни.

 Показания к наркозу:

 1) возраст менее 4 лет;

 2) дети с неуравновешенной психикой;

3) стеноз пищевода;

4) продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

 5) оперативная эндоскопия;

 6) интраоперационные исследования.

 

 В технике проведения наркоза имеется определенная специфика, обусловленная видом эндоскопического исследования.

 С учетом продолжительности и сложности исследования лучше применять масочный наркоз при ректо-, колоно- и лапароскопии.

 Своеобразные требования к наркозу предъявляет эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта - эзофаго- и гастродуоденеюноскопия.

 Ввиду присутствия в ротовой полости фиброскопа создаются сложные условия для обеспечения нормальной проходимости дыхательных путей и адекватного внешнего дыхания.

 У детей раннего возраста всегда реальна угроза тяжелых нарушений дыхания, обусловленных компрессией трахей фиброскопом.

 При таком положении только интубация трахеи представляет достаточно надежную гарантию безопасности наркоза. Однако, несмотря на успешное применение интратрахеального наркоза при эндоскопических исследованиях у детей, при эзофагогастродуоденоскопии он в последние годы используется значительно реже, что обусловлено следующими моментами:

 1. Наличие интубационной трубки мешает проведению фиброскопа через рот в глотку и пищевод и эндоскопия становится технически трудной.

 2. Необходимость использования миорелаксантов и венепункции усложняет технику наркоза, что нежелательно при непродолжительных исследованиях.

 3. Имеется постоянная опасность такого осложнения интубации, как отек подсвязочного пространства.

 Для проведения наркоза применяют аппаратуру, соответствующую физиологическим особенностям детского организма. С учетом продолжительности и характера эндоскопического исследования или вмешательства, необходимости быстрого введения в наркоз и окончания анестезии наибольшее значение приобрели три вида комбинированного наркоза:

1) ингаляционный (закись азота с фторотаном, кислород)

 2) внутривенный (седуксен, барбитураты ультракороткого действия, кислород);

 3) нейролептанальгезия с закисью азота, кислород. В зависимости от техники наркоза (с интубацией или без нее) используют релаксанты.

 В нашей стране наибольшее распространение при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей получил ингаляционный назофарингеальный наркоз.

 

Техника назофарингеального ингаляционного наркоза. Протокол эндоскопии

 

 С целью премедикации за 30 мин до исследования под кожу вводят 0,1 % раствор атропина в возрастной дозировке. Наркоз начинают в положении ребенка лежа на спине ингаляцией через маску газонаркотической смеси закиси азота с фторотаном и кислородом. По достижении III стадии наркоза через нижний носовой ход вводят носоглоточный катетер, дистальный конец которого устанавливают у основания надгортанника на задней стенке глотки. Во избежание смещения катетер необходимо хорошо фиксировать на лице лейкопластырем. В дальнейшем подачу газонаркотической смеси осуществляют через носоглоточный катетер. Исследование проходит при спонтанном или вспомогательном дыхании. Важнейшей задачей анестезиолога является постоянное наблюдение за свободной проходимостью дыхательных путей. Скапливающиеся во рту слизь и слюна могут ухудшать условия газообмена, поэтому желательно постоянное отсасывание содержимого ротовой полости. Главным недостатком такого обезболивания является то, что подавление глоточных рефлексов и расслабление мускулатуры достигается углублением наркоза, что представляет определенную опасность для больного. Это обязывает врачей тщательно взвешивать показания и противопоказания к применению наркоза во время эндоскопических исследований. Сложность анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований и вмешательств требует, чтобы наркоз проводил квалифицированный детский анестезиолог.

 

Результаты эндоскопии документируют письменно, а также по возможности представляют наглядно в виде схем-зарисовок, фотографий, слайдов, кино- и телезаписей. Протокол исследования составляют сразу же после окончания процедуры и подшивают к истории болезни. В нем приводятся паспортные данные больного с указанием возраста, пола, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделения или учреждения, из которого поступил больной для эндоскопического обследования, а также развернутый клинический и рентгенологический диагноз, позволяющий определить показания к исследованию. Если эндоскопическое исследование или вмешательство осуществлялось раньше, то указывают их результаты.

 Далее следует описание всех манипуляций, проводимых во время настоящего исследования. Указывается вид обезболивания, премедикации, тип аппарата, границы осмотра. Во избежание субъективизма в интерпретации эндоскопической картины в протоколе детально отражают состояние всех изучаемых объектов. Помимо этого, в протоколе должны быть отражены произведенные во время эндоскопии манипуляции и оперативные вмешательства (фотографирование, биопсия, удаление новообразования и т. п.).

 Точность диагноза во многом зависит от того, как эндоскопист оценит визуальные наблюдения, поэтому очень важно подробное описание эндоскопических находок в протоколе исследования. Объективно составленный протокол является единственным документом, позволяющим опытному специалисту в определенных ситуациях проконсультировать результаты исследования.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

Общие положения

Эндоскопические исследования проводятся по назначению лечащего врача на основании записи в истории болезни с обоснованием исследования.

Заявка в отделение передается по телефону.
При записи больного на эндоскопическое исследование необходимо сообщить:

• Ф.И.О. больного;
• отделение, номер палаты;
• номер истории болезни;
• фамилию лечащего врача;
• телефон медсестринского поста;
• фамилию медицинской сестры, передающей заявку.

Дозировка медикаментов для премедикации, необходимой при ряде исследований, назначается лечащим врачом с записью в истории болезни. Изменения в премедикацию могут быть внесены врачом-эндоскопистом.

При отмене исследования следует своевременно информировать отделение эндоскопии.
Одновременно с больным в отделение доставляются поликлиническая и стационарная истории болезни.

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия проводится строго натощак (не разрешается ни пить, ни курить).
За час до исследования в отделении проводится премедикация: