Смешанная (комплексная) моторная афазия

Этой формой речевых расстройств может быть обозначено сочетание эфферентной и афферентной моторной афазии, которое часто встречается в клинике и нейропсихологической практике. Симптомы эфферентной и афферентной афазии достаточно легко дифференцируются в синдроме комплексной моторной афазии, а степень тяжести последней зависит от степени тяжести проявления той или другой формы.
При комплексной моторной афазии более распространенным является разная степень нарушения ее афферентного или эфферентного звена. Грубая афферентная афазия может сочетаться с нетяжелой эфферентной, а грубая эфферентная — с легкой афферентной.
Локализация очага поражения: задненижние отделы премоторной области левого (доминантного по речи) полушария головного мозга («зона Брока»), нижние отделы задней центральной и переднетеменной области.

СМЕШАННАЯ СЕНСОРНО-ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ (СОЧЕТАНИЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ С СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЕЙ)

Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и выраженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь. Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбол или эхолалйчно воспроизводят некоторые слова вопроса. Характерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все пациенты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. Наблюдаются персеверации в виде повторения отдельных слов и словосочетаний. Периодически речь напоминает «словесную окрошку». Речевая активность высока.
Полного и выраженного теменного синдрома у больных описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы проявляются в той или иной степени почти у каждого. Некоторые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду», плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса. Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении схемы тела. Это типично теменной синдром, но у больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом динамического праксиса, персеверацией и син-кенезией. У некоторых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса, позы пальцев,выявляются нарушения динамического праксиса — персеверация, затруднения в переключении с одного двигательного стереотипа на другой, неловкость движений, нарушение заданного ритма. По состоянию орального праксиса они напоминают больных с грубой эфферентной афазией — при сохранной способности произносить звуки речи нарушаются намеренные артикуляторные позы и почти полностью недоступен символический оральный праксис.
Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апракто-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и взаимно обусловлены.
Локализация очага поражения: задненижние отделы премотор-ной области левого (доминантного по речи) полушария головного мозга («зона Брока») и задневерхние отделы 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»), иногда с захватом частично левой теменной области.

 

СМЕШАННАЯ СЕНСОРНО-АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ (СОЧЕТАНИЕ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ С СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ)

Спонтанная и диалогическая речь больных легкая, выразительная, без затруднений в приступе к слову. Вместе с тем произношение слов у большинства настолько искажено, что создается впечатление, будто больной говорит на незнакомом иностранном языке.
Состояние элементарного и символического орального праксиса неполноценно, а артикуляторный праксис нарушен у всех больных. Нарушения артикуляторного праксиса различаются по тяжести и типу. В одних случаях в речи больных вообще отсутствуют многие звуки русского языка (например, используются в спонтанной и диалогической речи несколько согласных звуков: «п, р, п, т», которые в сочетании с гласными образуют псевдослова (типа «тото», «нетото», «неторато» и т. д.). В других случаях набор звуков полнее, но они произносятся нечисто.
Нарушения звукопроизношения могут сочетаться с искажением просодии русской речи, неправильной расстановкой ударения в словах и в предложениях. Наличие этих нарушений в сочетании со звуковым распадом слова, когда слова искажаются до неузнаваемости, делает речь похожей то на «украинскую» («замэнку, полипэнку»), то на «испанскую» («лучело личи бенье») и пр.
Все эти особенности, свидетельствующие о распаде артикуляторных схем или неполноценности артикуляторных укладов, дают основание диагностировать афферентную моторную афазию, но, в отличие от «чистой» ее формы, в смешанной не наблюдается поиска артикуляций. Частые повторы одних и тех же звуков в разных сочетаниях можно трактовать как своеобразное нащупывание правильного произношения. Подобный способ поиска артикуляторного уклада обусловлен также наличием симптоматики сенсорной афазии.
За очень редким исключением автоматизированная речь у больных этой группы нарушена, а попытки перечислить автоматизированные речевые ряды (даже числовой ряд до 10) представляют собой набор грубых парафазии, часто переходящий в невнятное бормотание. Номинативная функция речи грубо нарушена. Полная неспособность называть различные объекты или их изображения обнаруживается у подавляющего большинства больных. Подсказка и контекст не помогают. Но и в случаях, когда называние полностью недоступно, больные не отказываются от ответов.
Теменные симптомы при этой форме афазии, как правило, отсутствуют. Сочетание двух афатических симптомокомплексов, их слияние в один комплексный сложный синдром, вызывающий тяжелую афазию, предполагает обширное поражение мозговой коры: задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы центральных извилин, островок, первую и вторую височные извилины, а также нижнюю теменную дольку левого полушария у праворуких.

ТОТАЛЬНАЯ АФАЗИЯ
В остром периоде инсульта тотальная афазия проявляется в виде полного отсутствия всех видов экспрессивной и импрессивной речи. У большинства больных отсутствует способность намеренного продуцирования звуков, в то время как ненамеренная фонация при кашле, стоне сохраняется. Речевой и жестовой контакт с больным практически невозможен.
Резидуальный период. Указанная симптоматика сохраняется, как правило, и в резидуальной фазе инсульта. Речевая динамика очень незначительная. Может появиться нечленораздельная звуковая продукция и речевой остаток в виде эмбола. Автоматизированная, отраженная и номинативная речь отсутствует.
Понимание речи грубо нарушено, по иногда больные улавливают смысл простых и значимых для них вопросов, выполняют одну-две простые инструкции. Понимание жестовых инструкций также грубо нарушено. Чтение и письмо отсутствуют (даже энграммное). Выявляются выраженные нарушения орального праксиса. Нередко наблюдаются различной степени выраженности нарушения конструктивного праксиса, пальцевого гнозиса и праксиса позы пальцев.
Тотальная афазия представляет собой сочетание нескольких форм афазии и возникает при обширных очагах размягчения в лобно-центральных, височных и теменных областях левого полушария головного мозга (у праворуких).

30. Акалькулия. Определение, классификация, проявления.

Акалькулия – это нейропсихологический симптом, характеризующийся потерей способности человека к осуществлению различных арифметических действий вследствие поражения коры головного мозга. При данном расстройстве больной не может решить элементарные математические задачи, складывать и вычитать числа, сравнивать их и т.д.

Первичная акалькулия возникает из-за поражения теменной, затылочной или височной доли левого полушария коры головного мозга.

Вторичная акалькулия включена в структуру нейропсихологического синдрома. Это значит, что она может сформироваться при общем нарушенном развитии интеллекта и на фоне иных психических расстройств. Данная форма болезни развивается при вовлечении в патологический процесс височной или затылочной доли коры головного мозга, а также ее префронтальных отделов в результате травм или органических патологий.

Нарушения, возникающие при поражении затылочно-теменных областей левого полушария либо при двусторонних очагах, относятся к так называемой первичной акалькулии.

а) При поражении затылочной области нарушается представление о числе, распадается оптический образ цифры; числа перестают быть знаками, отражающими известное количество. Цифры начинают смешиваться, плохо узнаваться, особенно близкие по начертанию (6 и 9). Эти нарушения оптико-гностического характера и сходны с оптической алексией (часто сочетаются).

б) В основе другого типа акалькулии лежит нарушение представления и восприятия пространственного расположения цифр, составляющих разрядное число. Многозначные числа читаются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но расположенными в другой последовательности цифрами воспринимаются как идентичные (187 и 781). Особенно затруднено узнавание и оценка расположения элементов в римских цифрах. Больные не могут определить разницу в цифрах IV и VI, IX и XI, оценивая их неверно либо смешивая. Аналогичные ошибки возникают при записи римских чисел. В основе таких проявлений акалькулии лежат, по мнению Лурия, более общие апрактоагностические расстройства, характерные для поражения теменной доли левого полушария.

в) Третий тип акалькулии связан с нарушением счетных операций, которые могут быть аналогичными описанным выше феноменам, но могут возникать при сохранном значении простых числовых символов. Больные утрачивают способность выполнять простые арифметические действия: сложение, вычитание, умножение, деление, затрудняются в устном счете с однозначными числами. Особенно грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки. Грубо нарушается также осознание величины многозначных чисел по отдельным, входящим в него значениям (например, число 178 воспринимается большим, чем 201), часто полностью распадается разрядное строение числа - больной не знает, где в числе находятся десятки, сотни, единицы. Забывается последовательность письменного счета в вертикальном способе вычисления (в "столбик"), недоступны операции с дробями.

Первичная акалькулия, как правило, сочетается с семантической афазией и другими левополушарными теменными синдромами, входя в комплексный синдром Герстмана, являясь результатом поражения угловой извилины теменной доли левого полушария.

Вторичная акалькулия может выявляться при разных формах афазии. Механизм этих нарушений тесно связан с механизмом речевых расстройств. Например, нарушения номинации цифр могут быть связаны с общими амнестическими нарушениями при акустико-мнестической афазии, отчуждение на значение названного числа - с нарушением акустико-гностического звена при сенсорной афазии. Нарушение счетных операций при моторной афазии - с нарушением внутренней речи, инертностью мозговых процессов, дезавтоматизацией (при поражении премоторных отделов речевой зоны).